1

創(chuàng)傷及外科術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全

25概述發(fā)病機(jī)制預(yù)防措施治療要點(diǎn)發(fā)病原因內(nèi)容3

呼吸運(yùn)動(dòng)是由神經(jīng)中樞（驅(qū)動(dòng)器）、及膈肌、胸廓和肋間?。ㄝo助器）三部分所共同完成的，在正常生理狀態(tài)下三者協(xié)調(diào)一致。而創(chuàng)傷、外科手術(shù)及麻醉可通過(guò)影響上述某一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)而導(dǎo)致呼吸功能不全，術(shù)后并發(fā)癥增多，使病程延長(zhǎng)，死亡率增加。正確認(rèn)識(shí)術(shù)后肺功能改變對(duì)于預(yù)防、判斷及治療術(shù)后肺并發(fā)癥，有著重要意義。概述呼吸氣道和肺（效應(yīng)器）567810

創(chuàng)傷和外科手術(shù)（簡(jiǎn)稱外科損傷）對(duì)于呼吸功能的影響主要取決于受傷或手術(shù)的解剖部位。以顱腦、胸部及上腹部的外科損傷所致呼吸功能異常最常見(jiàn)。發(fā)病機(jī)制12

顱腦外科損傷影響腦干呼吸中樞，改變呼吸節(jié)律，抑制呼吸。

胸部和腹部的外科損傷1、肺活量降低2、術(shù)后功能殘氣量降低3、術(shù)后低氧血癥。機(jī)械性影響14

上腹部手術(shù)FRC可降低到手術(shù)前的70%左右，嚴(yán)重的可降低40-50%，7-10天才能恢復(fù)到手術(shù)前水平，下腹部和四肢手術(shù)FRC影響較小，而且很快會(huì)恢復(fù)，但由于通氣功能的降低，會(huì)導(dǎo)致呼吸功增加FRC降低，可導(dǎo)致小氣道狹窄，V/C失調(diào)，分流增加，導(dǎo)致低氧血癥，如果不能及時(shí)糾正，可發(fā)生肺萎陷，肺不張。功能殘氣量（FRC）降低15低氧血癥16。功能性影響175概述發(fā)病機(jī)制預(yù)防措施治療要點(diǎn)發(fā)病原因內(nèi)容183

肌松劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的殘留作用，可抑制呼吸中樞和呼吸運(yùn)動(dòng)

1

2

胸腹部手術(shù)后刀口疼痛，限制病人吸氣量

呼吸功能不全的原因

胸帶和腹帶的影響，限制呼吸運(yùn)動(dòng)幅度度

4

肺葉切除直接減少肺的氣體交換面積

5

腦和脊髓手術(shù)直接損傷呼吸中樞和呼吸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而引起通氣量不足20

預(yù)防措施術(shù)前預(yù)防措施

①、對(duì)于擬行開(kāi)胸手術(shù)或上腹手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的肺功能測(cè)定，特別是那些術(shù)前已有肺部疾患的病人。弄清肺功能減退的性質(zhì)、程度，以便有針對(duì)性地預(yù)防②、充分估計(jì)手術(shù)對(duì)患者呼吸功能可能帶來(lái)的不利影響，權(quán)衡利弊，選擇對(duì)呼吸影響較小的手術(shù)方式和麻醉方法③、患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，除急性手術(shù)外，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)科治療，改善肺功能狀況④、有吸煙習(xí)慣的患者術(shù)前2周應(yīng)禁煙，并進(jìn)行深呼吸和咳痰鍛煉⑤、經(jīng)常發(fā)作哮喘的患者，術(shù)前給于地塞米松和解痙藥，可以減輕支氣管黏膜水腫和支氣管痙攣的程度。待病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)⑥、對(duì)阻塞性肺功能不全患者，術(shù)前應(yīng)用氨茶堿或其他支氣管舒張藥，以擴(kuò)張支氣管，增加肺活量

21

預(yù)防措施術(shù)中預(yù)防措施

①、麻醉中，盡顯少用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物和麻醉方法②、術(shù)中盡量避免大出血、休克的發(fā)生。保持足夠的灌注壓十分重要③、盡量減少對(duì)肺部組織的損傷和牽扯

23

預(yù)防措施術(shù)后預(yù)防措施

⑧、對(duì)于有肺大泡或既往有自發(fā)性氣胸發(fā)作的病人，機(jī)械通氣壓力不能過(guò)高，必要時(shí)可試用HFJV（高頻噴射通氣）或HFOV（高頻振蕩通氣）來(lái)增加氣體交換量⑨、對(duì)于有氣道燒傷的病人，初期以防治小氣道閉塞為主，及早行氣管切開(kāi)，局部應(yīng)用激素、麻黃索、抗生素等：后期的皮痂，可在支氣管纖維鏡下用生理鹽水反復(fù)沖冼氣道，同時(shí)用HMV或HFO來(lái)保證氣體交換。⑩、對(duì)于口、頜、面、咽，喉部大手術(shù)后的病人，為了防止?jié)B出物誤吸，應(yīng)早期行氣管切開(kāi)，并套囊注氣，封閉氣道⑾、對(duì)于巨大頸部腫物的病人，術(shù)后應(yīng)注意氣管軟化塌陷的發(fā)生，必要時(shí)建立人工氣道，以保證安全．⑿、加強(qiáng)手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，增加病人的抵抗力和免疫力，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

245概述發(fā)病機(jī)制預(yù)防措施治療要點(diǎn)發(fā)病原因內(nèi)容26

通氣模式選擇及注意事項(xiàng)

1、對(duì)于開(kāi)胸于術(shù)、上腹部手術(shù)，因傷口疼痛而引起呼吸運(yùn)動(dòng)障礙的病人，可以采用較小VT和較快頻率的通氣方式，但應(yīng)給予3-5cmH20的PEEP／CPAP來(lái)預(yù)防肺不張。注意適度鎮(zhèn)痛。27

通氣模式選擇及注意事項(xiàng)

2、對(duì)于術(shù)后因麻醉藥和肌松藥殘留作用而引起的呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)不足，可以給予SIMV、MMV、CMV或PSV輔助呼吸，并可加用適量的呼吸興奮劑或麻醉性拮抗藥(如用鈉洛酮拮抗嗎啡樣呼吸抑制；用氨茶堿拮抗鎮(zhèn)靜藥中樞抑制；用新斯的明等拮抗非去極化肌松劑的殘留作用等)。28

通氣模式選擇及注意事項(xiàng)

3、對(duì)于肺和氣道手術(shù)后病人，應(yīng)避免使用過(guò)多的正壓通氣和嘆息，以免因肺內(nèi)壓過(guò)高而引起手術(shù)縫合口破裂。4、對(duì)于腦干或頸胸段脊髓手術(shù)引起的中樞性呼吸功能不全，應(yīng)保留氣管插管行機(jī)械輔助通氣。若估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能有效恢復(fù)的病例，應(yīng)行氣管切開(kāi)。301．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

應(yīng)用指征：嚴(yán)重的顱腦外傷或腦血管病變一旦診斷明確即應(yīng)盡早建立氣道通路進(jìn)行機(jī)械通氣。通氣方式在保證患者氧合與有效通氣的前提下盡可能保留患者少量的自主呼吸，可采用SIMV或配合PSV。部分患者需強(qiáng)力鎮(zhèn)靜降低腦氧耗，可采用CMV,但需密切觀察患者自主呼吸及其變化。一般應(yīng)盡量減少或取消PEEP，以利于頭頸部靜脈回流，降低顱壓。調(diào)節(jié)參數(shù)使患者處于輕度呼堿（PaCO225-35mmHg，因?yàn)镻aCO2每降低10mmHg，可使腦血流下降30%以上）。還要盡量維持足夠的氧濃度，保證腦氧供。

系統(tǒng)治療對(duì)策312．胸部疾病

應(yīng)用指征：對(duì)于術(shù)前長(zhǎng)期合并COPD的患者，一種是切除了部分非依賴區(qū)肺組織，改善了V/Q比例，因而不需或短暫需要機(jī)械通氣。另一種則由于切除了依賴區(qū)的肺組織而加重了原有的V/Q比例異常，則必須予呼吸支持。開(kāi)始時(shí)應(yīng)以控制通氣為主，適當(dāng)加大PEEP水平，逐漸過(guò)渡到SIMV+PSV方式，最后在CPAP條件下鍛煉脫機(jī)。食管癌根治術(shù)對(duì)呼吸功能的影響一般大于肺部手術(shù)，手術(shù)易造成V/Q比例失調(diào)、肺水腫及肺不張，應(yīng)給予相應(yīng)的低潮氣量，適度PEEP，以免加重肺部挫傷和水腫。

系統(tǒng)治療對(duì)策323．腹部疾病

應(yīng)用指征：上腹部手術(shù)影響橫隔及腹肌的運(yùn)動(dòng)而減少肺容量，特別是FRC，尤其是選擇上腹部縱行切口者。部分上腹部創(chuàng)傷，特別是胸腹聯(lián)合傷，在早期需要正壓機(jī)械通氣，以保證一定的潮氣量和FRC，應(yīng)給予鎮(zhèn)痛，減少人機(jī)對(duì)抗，一般多選用SIMV和（或）PSV。

系統(tǒng)治療對(duì)策33全麻術(shù)后撤機(jī)

2.適當(dāng)鎮(zhèn)痛：正壓機(jī)械通氣仍是一種反生理狀態(tài)，特別是行上腹部和胸部手術(shù)后，應(yīng)予藥物鎮(zhèn)痛，幫助患者敢于和有效咳嗽

3.肌肉松弛的消除：一般通過(guò)觀察患者抬頭、握手、咳嗽和咳痰的力量及潮氣量的大小來(lái)判斷患者肌力是否恢復(fù)。只有等到肌力確定恢復(fù)正常，才可撤機(jī)拔管，并鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、深呼吸。

1.神智的恢復(fù)：術(shù)后予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能逐步將通氣條件改為PSV或CPAP模式，避免人機(jī)對(duì)抗，等患者完全清醒即可脫機(jī)拔管

34

1、神經(jīng)系統(tǒng)損傷：顱腦及高位脊椎外傷患者的神志和肌力會(huì)受到影響，即使呼吸功能恢復(fù)，只要神志未恢復(fù)，仍處于昏迷狀態(tài)，不能自行咳痰或無(wú)力咳嗽，就都應(yīng)行氣管切開(kāi)，在脫機(jī)后保留氣管套管，以保證氣道通暢，同時(shí)還可減少返流誤吸，待患者吞咽功能增強(qiáng)，可更換為金屬套管，神志清醒后再拔管。對(duì)手術(shù)中膈神經(jīng)損傷的患者，若是單純鉗夾，則1-2周呼吸支持后多可恢復(fù)，若為切斷或結(jié)扎，則通氣時(shí)間宜相應(yīng)延長(zhǎng)以等待患側(cè)膈肌代償，并使患者逐漸適應(yīng)并耐受可能因此而出現(xiàn)的低氧及高碳酸血癥，一般多在PSV條件下緩慢的降低壓力支持水平。創(chuàng)傷及某些術(shù)后撤機(jī)352、呼吸系統(tǒng)的機(jī)械性損傷:主要指肺和胸部呼吸肌的解剖學(xué)損傷，由于肺容量變化，F(xiàn)RC變化而導(dǎo)致V/Q比例變化在重新恢復(fù)平衡前需要一個(gè)代償過(guò)程，機(jī)