小兒液體療法

一、小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒的水、電解質(zhì)、酸堿及食物成分按單位體重的進(jìn)出量大，尤其嬰兒腎功能不健全，常不能抵御或糾正水電解質(zhì)紊亂，因此，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見(jiàn)。（一）體液的總量與分布1

（二）體液的電解質(zhì)組成

細(xì)胞外液的電解質(zhì)主要是Na+，占陽(yáng)離子總量的９０％，Cl-，

HCO-細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)主要是K+，Mg2+

，HPO42+（三）兒童水的代謝特點(diǎn)水的生理需要量?jī)和男枰看竽挲g愈小，每日需水量愈多。水的排出小兒水的交換量大，交換率快，對(duì)缺水耐受力差，比成人更易脫水。水平衡的調(diào)節(jié)小兒體液調(diào)節(jié)功能相對(duì)不成熟。二、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)（一）脫水的定義：脫水是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多引起的體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少。脫水時(shí)除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。

1.脫水的程度及臨床表現(xiàn)脫水程度指體液丟失量,分為輕度、中度、重度脫水

臨床表現(xiàn)見(jiàn)下表（二）鉀平衡紊亂血清鉀3.5-5.0mmol/L1.低鉀血癥

K+<3.5mmol/L病因：①攝入不足；②消化道丟失過(guò)多；③腎排鉀過(guò)多④細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)異常⑤堿中毒

低鉀血癥臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉：神經(jīng)肌肉興奮性降低：四肢軟弱無(wú)力、腱反射降低或消失，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹。腹脹、腸鳴音減低、麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張等。心血管系統(tǒng)：心律紊亂、心肌收縮力降低、血壓降低，甚至心衰。EKG示T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長(zhǎng)，T波倒置及ST段下降。腎臟：尿濃縮功能差，尿量增多高鉀血癥

K+≥5.5mmol/L原因：①排出減少②鉀分布異常③進(jìn)入過(guò)多高鉀血癥臨床表現(xiàn)心電圖異常與心律紊亂：心率減慢而不規(guī)則，可出現(xiàn)室性早搏和室顫，甚至心搏停止。EKG可出現(xiàn)高聳T波、P波消失或QRS波群增寬。神經(jīng)、肌肉癥狀：精神萎靡，嗜睡，手足感覺(jué)異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓、尿潴留甚至呼吸麻痹。（三）酸堿平衡紊亂正常兒童血PH值7.35～7.451.代謝性酸中毒是兒科最常見(jiàn)的酸堿平衡紊亂原因：①細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過(guò)多：腎衰、酮癥酸中毒等；②細(xì)胞外液碳酸氫鹽的丟失：嚴(yán)重腹瀉、小腸瘺管引流等。臨床表現(xiàn)：可有精神萎靡、嗜睡或煩躁不安、惡心、嘔吐等。2.代謝性堿中毒原因：①過(guò)度的氫離子丟失，如嘔吐或胃液引流②攝入或輸入過(guò)多碳酸氫鹽③血鉀降低，腎臟碳酸氫鹽重吸收增加臨床表現(xiàn)：輕者無(wú)特征性臨床表現(xiàn)，重癥者表現(xiàn)為呼吸抑制，精神疲軟。并可出現(xiàn)低鈣驚厥等。3.呼吸性酸中毒病因：常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致，如①呼吸系統(tǒng)本身疾?、谏窠?jīng)或肌肉疾?、壑袠邢到y(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)：頭痛、顱壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制三液體療法時(shí)常用補(bǔ)液溶液（一）非電解質(zhì)溶液臨床常用5%或10%GS屬無(wú)張力溶液

（二）電解質(zhì)溶液高滲液：10%NaCl、5％NaHCO3、11.4％乳酸鈉等滲液：包括NS、5%GNS、1.4％NaHCO3、1.87％乳酸鈉、2:1等張含鈉液等（三）幾種常用溶液的配制2：1等張含鈉液：2份生理鹽水：1份1.4%碳酸氫鈉(NS:GS:SB或1.87%乳酸鈉)2/3張液體：4：3：2液1/2張液體：2：3：1液1/3張液體：2：6：1液幾種混合溶液的簡(jiǎn)單配制常用溶液成分四液體療法（一）口服補(bǔ)液口服補(bǔ)液鹽（ORS）是WHO推薦用以治療急性腹瀉伴輕到中度脫水的一種溶液成分：

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氯化鈉3.5g碳酸氫鈉2.5g枸櫞酸鉀/氯化鉀1.5g葡萄糖20g—————————————加水到1000ml張力：2/3張（220mmol/L）ORS機(jī)理

小腸微絨毛上皮細(xì)胞膜上存在Na

+-葡萄糖的共同載體,只有同時(shí)結(jié)合Na

+及葡萄糖才能運(yùn)轉(zhuǎn),2%葡萄糖濃度有利于促進(jìn)Na+和水的吸收，含有一定量的鉀和碳酸氫根，可補(bǔ)充鉀和糾正酸中毒。口服補(bǔ)液理論基礎(chǔ)Na+_葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收機(jī)制。

ORS用法適用于輕-中度脫水的神志清楚的患兒。預(yù)防量：每腹瀉一次給服ORS50-100ml治療量：前4-6小時(shí)的用量=體重Kg×75ml。4-6小時(shí)內(nèi)喂完，觀察療效并進(jìn)行評(píng)估，無(wú)脫水情況者改用預(yù)防量，而病情加重者改靜脈補(bǔ)液。（二）靜脈補(bǔ)液總原則：先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、抽搐補(bǔ)鈣、必要補(bǔ)鎂。方法：采取三定（定量、定性和定速）、二步（總量分兩步補(bǔ)：累積損失量8-10h、繼續(xù)損失和生理需要量14-16h）法。

第一天的補(bǔ)液總量：輕度90-120ml/Kg中度120-150ml/Kg重度150-180ml/Kg1.補(bǔ)充累積損失量定量：約為總量的1/2-2/3，即輕度50ml/Kg、中度50-100ml/Kg、重度100-120ml/Kg。定性：等滲脫水補(bǔ)1/2張液、低滲脫水補(bǔ)2/3張液、高滲脫水補(bǔ)1/3張液。定速：低滲性脫水6-8h、等滲性脫水8-10h滴完，高滲性脫水補(bǔ)液速度宜慢，應(yīng)在10h以上。具體補(bǔ)法擴(kuò)容階段：對(duì)重度脫水和中度脫水伴有明顯周圍循環(huán)障礙者，應(yīng)首先進(jìn)行擴(kuò)容：2:1等張含鈉液20-30ml/Kg，在30-60分鐘內(nèi)靜滴或靜注完，如重度酸中毒伴休克者，可用1.4%NaHCO3等滲液（量和用法同前）擴(kuò)容。繼續(xù)階段：累積損失量－擴(kuò)容量，在8h內(nèi)靜滴完（相當(dāng)8-10ml/Kg.h）。2.補(bǔ)充繼續(xù)損失量定量：根據(jù)患兒繼續(xù)損失量的多少來(lái)補(bǔ)：腹瀉患兒約為10-30ml/Kg.d定性：一般用1/3-1/2張液體。定速：與生理需要量一起在12-24h內(nèi)均勻靜滴。3.補(bǔ)充生理需要量定量：能進(jìn)食者，不另補(bǔ)，否則按60-80ml/Kg.d量補(bǔ)。定性：一般用1/5-1/4張液體，同時(shí)注意補(bǔ)鉀等。定速：與繼續(xù)損失量一起在12-24h內(nèi)均勻靜滴。4.糾正酸中毒有做血?dú)夥治稣撸砂垂剑貉a(bǔ)堿mmol數(shù)=(22－所測(cè)CO2CPmmol/L)×0.6×體重，即每提高CO2CP1mmol/L，需補(bǔ)5%NaHCO31ml/Kg無(wú)條件作血?dú)夥治?，可?-5ml/Kg.次補(bǔ)5%NaHCO3。5.糾正低鉀常用10%KCl用量2-3mmol/Kg.d(0.15-0.2g/Kg.d)原則①時(shí)機(jī):見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（入院前6小時(shí)內(nèi)有尿、輸液后有尿）②濃度：0.3%以內(nèi)③速度：每日不少于8小時(shí)④療程：4-6天6.糾正低鈣、低鎂出現(xiàn)低鈣癥狀時(shí)可按1ml/Kg10%葡萄糖酸鈣＋10%GS10-20ml稀釋緩慢靜推或靜滴，注意心率<60次/分時(shí)停用，以防止心跳驟停，防止外滲引起局部組織壞死。低鎂者用25%MgSO40.1-0.2ml/Kg深部肌肉注射，Q6h。

第二天及以后補(bǔ)液

以補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量為主，能口服者予口服補(bǔ)液，不能口服者繼續(xù)靜脈補(bǔ)液（液量和性質(zhì)等同第一日）。第一天的補(bǔ)液方案總結(jié)如下：注：累積損失量，學(xué)齡前期及學(xué)齡期補(bǔ)液量應(yīng)酌減1/4～1/3四實(shí)例講解一患兒，男，12月，因“解黃色稀水樣便4天，伴神疲少尿半天”入院，查體：體重10kg，嗜睡，前囟和眼窩明顯下陷，哭時(shí)淚少，口唇干，皮膚彈性差，腹稍脹，腸鳴音弱，余查體未見(jiàn)明顯異常。入院后查腎功能示鈉137mmol/L、鉀3.0mmol/L、二氧化碳結(jié)合力18mmol/L，余正常。患兒為中度等滲性脫水,補(bǔ)液量150ml/Kg/24小時(shí),溶液性質(zhì)為1/2張液(1)總液量:150ml×10=1500ml(2)溶液配制:5%GS750ml,NS500ml,1.4%SB250ml或

NS750ml,5%GS750ml;10%NS75ml+5%GS1500ml(3)速度:上液一半750ml于8~10h內(nèi)滴入,即75~90ml/h,24~30gtt/min,其他半量(750ml)于己于12~16h內(nèi)滴入,即47~54ml/h,16~18gtt/min.若點(diǎn)滴200ml后見(jiàn)尿,補(bǔ)鉀.6個(gè)月嬰兒,體重7.5kg,重度等滲性脫水,請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。實(shí)例講解二總量：180×7.5=1350ml擴(kuò)容：20×7.5=150ml用2:1液------------------------10%GS150ml10%NaCl9ml1/2hr內(nèi)5%NaHCO315ml------------------------補(bǔ)充累積損失量：100×7.5=750ml實(shí)際應(yīng)用量：750－150=600ml用2:3:1液8～12hr內(nèi)-----------------------------------------------

5%GS500ml10%GS100ml10%NaCl15ml10%NaCl3ml5%NaHCO324ml5%NaHCO35ml------------------------------------------------補(bǔ)充繼續(xù)損失量：20×7.5=150ml用6:2:1液------------------------

5%GS100ml10%NaCl2ml

5%NaHCO33ml------------------------補(bǔ)充生理需要量：60×7.5=450ml用生理維持液------------------------

5%GS500ml10%NaCl10ml

10%KCl7.5ml------------------------與繼續(xù)損失量一起在12～16hr內(nèi)輸完。例二的臨床簡(jiǎn)單計(jì)算：總量：1125～1325ml→1250ml擴(kuò)容：20×7.5=150ml2:1液累積：500ml2:3:1液維持：600ml2:6:1液靜脈補(bǔ)液——例三6歲男孩,體重20kg,中度高滲性脫水,請(qǐng)?jiān)O(shè)計(jì)第一天靜脈補(bǔ)液方案。總量——125×20=2500ml

第一階段：補(bǔ)充累積損失量：75×20=1500ml因是學(xué)齡兒童,，少用1/3，實(shí)際用量：1500×2/3=1000ml用1/3張：6:2:1液輸液時(shí)間：12～13hr內(nèi)第二階段：維持補(bǔ)液

◆繼續(xù)損失量：20×20=400ml

用6:2:1液