2021年呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制一個仍被嚴重忽視的臨床難題2021年10月院感科呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)定義：呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是患者接受機械通氣48h后和停用機械通氣48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染，是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一。持續(xù)應(yīng)用時間5天，1%-30%;7天50%;10天70%;4天內(nèi)發(fā)生的為早發(fā)性VAPP5天為晚發(fā)性VAPVAP發(fā)生機制與危險因素1人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御機制，如上呼吸道的加溫、加濕、過濾纖毛運動等2人工氣道存在影響吞咽功能，并使得咳嗽的能力效率下降。咽喉部具有防止細菌侵襲呼吸道的作用；3插管對呼吸道的影響：①將口咽部定植菌直接帶入下呼吸道；②外界細菌繞過上氣道防御系統(tǒng)，侵入下呼吸道；③機械損傷氣管黏膜4內(nèi)源性因素：口、鼻、鼻竇、胃腸的分泌物+細菌遷徙；5外源性因素：霧化、冷凝水、生物膜、各種操作。VAP病原菌細菌占90%以上混合感染占40%G-桿菌75%，包括銅綠假單抱菌、變形桿菌屬、不動桿菌屬G+球菌52%?主要為金黃色葡萄球菌。早發(fā)性VAP中主要是非多重耐藥菌。以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌常見，晚發(fā)性VAP為多重耐藥菌。如銅綠假單抱菌和鮑曼不動桿菌、MRSA等耐藥菌多見近年來革蘭陽性球菌引起的VAP有增加趨勢，特別是MRSAVAP初步診斷咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出現(xiàn)咳嗽、咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變,并有下列情況之一者1.發(fā)熱2.白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞比例增高3.痰呈膿性4.肺部羅音,或與入院時比較肺部體征有明顯惡化5.X線顯示肺部有炎癥性病變或與入院時比較出現(xiàn)新病變,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等患者男性，76歲,慢支呼衰入院,氣管插管和抗菌治療后一度好轉(zhuǎn),近1周咳嗽明顯加重,痰量增多，痰色稍黃，發(fā)熱38.5C,查體于右下肺少許濕性羅音，胸片示右下肺炎經(jīng)人工氣道吸痰培養(yǎng)結(jié)果：不動桿菌、腸球菌半臥位(30-45°)聲門下吸引！氣囊管理！!減少囊上分泌物+細菌負荷經(jīng)氣囊吸入是導(dǎo)致VAP的最主要途徑口咽部定植菌多為厭氧菌及耐藥菌，引起的下呼吸道感染很難控制。氣囊管理氣囊上方常常集聚著分泌物，帶有病原菌的分泌物可以滲漏進入下呼吸道。使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，可以連續(xù)吸引聲門下氣囊上方分泌物20cmH2O氣囊充氣不足，不能有效封閉氣囊與氣管間的間隙容易導(dǎo)致氣囊上方的分泌物誤吸進入下呼吸道，增加發(fā)生VAP的風(fēng)險；壓力33cmH2O引起支氣管黏膜血液循環(huán)障礙、黏膜水腫甚至壞死。建議：25cmH2O氣囊壓力30cmH2O。1.5-2.0倍1機械通氣時，發(fā)現(xiàn)漏氣及時補充；2用手指感覺充氣囊的充盈度；3計算氣囊內(nèi)注入氣體的容量；4最小封閉壓力：理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。5應(yīng)用氣囊測壓表。VAP與氣囊管理小結(jié)1.有以下征象時提示氣囊封閉不足：呼吸機向病人肺內(nèi)送氣時，從口唇向外吐泡沫。呼吸機向病人肺內(nèi)送氣時，喉部有聲響出現(xiàn)。2.囊上及口咽部吸引：每次吸痰完畢常規(guī)進行囊上及口咽部吸引，如分泌物較多，應(yīng)勤吸或持續(xù)吸引，分泌物較少時，可適當延長吸引時間。VAP與囊管理小結(jié)氣囊管理是避免插管后及呼吸機相關(guān)性肺炎的關(guān)鍵一環(huán)；嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)范。此及時清除口咽部及囊上分泌物可切斷“痰湖”的源泉，封好氣囊是防止囊上分泌物下滲到肺內(nèi)的關(guān)鍵。氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方的分泌物已被清除預(yù)防VAP的一般性預(yù)防措施洗手洗手是預(yù)防VAP發(fā)生的最基本,有效的措施,能減少交叉感染。體位平臥位可增加胃液反流、口咽部細菌定植和誤吸的危險性,從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。美國疾病預(yù)防控制中心(CDC)以及許多研究者都推薦為病情允許的機械通氣病人采取半臥位(抬高床頭30°~45°),特別是在腸內(nèi)喂養(yǎng)的時候,給病人采取半臥位可以預(yù)防誤吸和反流。除此之外,護士應(yīng)注意病人半臥位時的舒適度和皮膚情況,防止壓瘡。仰臥VAP發(fā)病率23%半臥VAP發(fā)病率5%少量多次或持續(xù)喂養(yǎng),減少胃內(nèi)容物反流和誤吸口腔護理牙菌斑和口咽部上皮細胞黏附的呼吸道病原菌容易進入下呼吸道,是導(dǎo)致VAP的重要原因。國內(nèi)有人嘗試使用沖洗法代替擦拭法，患者取頭高位30。,有2名護士協(xié)助用50ml注射器或注洗器吸取生理鹽水,從一側(cè)口角向口腔各部位沖洗，同時在對側(cè)口角做同步負壓吸引將液體吸出。進行2個循環(huán)的沖洗、吸引，然后應(yīng)用口腔護理液進行口腔衛(wèi)生。每日3次。研究表明：使用沖洗法代替擦拭法進行口腔衛(wèi)生，沖洗液能不斷循環(huán)流動、震蕩、沖擊，使附著于咽部、口腔黏膜、舌、齒縫中的微生物脫落并隨著沖洗液被吸出，使VAP發(fā)生率從28.42%下降16.23%。翻身拍背鼓勵病人咳嗽保暖，保持室內(nèi)通風(fēng)與機械通氣相關(guān)的預(yù)防措施聲門下分泌物吸引氣管插管患者聲門下導(dǎo)管球囊上方積液是細菌繁殖的重要場所。其中細菌數(shù)量可以高達108cfu/mL。球囊可預(yù)防套管周圍含有病原菌的滯留物漏入下呼吸道，當定期將氣囊放氣時,這些感染性分泌物便很容易進入下呼吸道,引起聲門肺部感染。故放氣時，一定將球囊上方的積液吸凈呼吸機管道的管理呼吸機管道上的冷凝水應(yīng)及時傾去，呼吸機管道或集水瓶中的冷凝水是一個細菌留置及繁殖的場所，集水瓶應(yīng)放置在環(huán)路的最低部。不可使冷凝水流向病人氣道。冷凝水按污物處理,防止交叉感染。接觸或處理冷凝水之前應(yīng)戴手套,之后應(yīng)更換手套或手部消毒。定期更換呼吸機管道研究表明以每1000個機械通氣VAP的發(fā)生率(VAP/1000)來分析,7d更換呼吸機管路(此管路