糖尿病患者的管理青龍縣醫(yī)院內(nèi)分泌科吳亞雙2015年5月16日一、建立糖尿病檔案初診糖尿病患者要詳細(xì)詢問糖藥病病情，是否存在糖藥病并發(fā)癥和糖藥病家族史。對(duì)已經(jīng)診斷的糖藥病患者，復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進(jìn)行一下檢查包括身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)（BMI）、腰圍、血壓和足動(dòng)脈搏動(dòng)、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、尿常規(guī)和肝腎功能：特殊檢查包括眼底檢查、心電圖和神經(jīng)變相關(guān)檢查;若具備檢測條件，應(yīng)檢測尿微量白蛋白和尿肌酐（下表）。一、糖尿病的管理檢測項(xiàng)目初訪隨訪每季度隨訪年隨訪體重/身高√√√√BMI√√血壓√√√√空腹/餐后血糖√√√√HbA1c√√√尿常規(guī)√√√√膽固醇，甘油三酯，高密度/低密度脂蛋白膽固醇√√尿白蛋白/尿肌酐*√√肌酐/BUN√√肝功能√√心電圖√√眼；視力及眼底√√足；足背動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)病變的相關(guān)檢查√√√綜合患者的年齡和心血管疾病史等情況，確定血糖控制的個(gè)體化最低目標(biāo)；有針對(duì)性的為患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)方案；肥胖患者確定減輕體重的目標(biāo)；建議患者戒煙和限酒。根據(jù)患者具體的病情處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用，指導(dǎo)患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測包括血糖測定時(shí)間和精度，并做好記錄，告訴患者下次隨診的時(shí)間和注意事項(xiàng)。糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是血糖長期控制最重要的評(píng)估指標(biāo)（正常值4-6%），也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。在治療之初，至少每三個(gè)月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)值，可每六個(gè)月檢測一次，至少每年檢測1次?；加醒t蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的。應(yīng)以空腹和/或餐后精滿血漿血糖為準(zhǔn)。如果沒有實(shí)驗(yàn)室，可以用指間毛細(xì)血管血糖測定，但須定期校準(zhǔn)，不能滿足這些要求的單位則應(yīng)定期介紹患者到有條件的中心檢查，或與上級(jí)中心實(shí)驗(yàn)室建立聯(lián)系，轉(zhuǎn)送標(biāo)本。HbA1c測定應(yīng)采用DCCT曾使用過的標(biāo)準(zhǔn)化方法進(jìn)行，每年至少檢測一次肝腎功能、血脂、心電圖、眼底、足病和腎病。二、標(biāo)準(zhǔn)隨訪方案雖然自我血糖檢測是最理想的血糖監(jiān)測手段，但有時(shí)受條件所限無法作血糖時(shí)，也可以采用尿糖測定來進(jìn)行自我檢測。尿糖的控制目標(biāo)表示任何時(shí)間尿糖均為陰性。但是尿糖監(jiān)測對(duì)發(fā)現(xiàn)低血糖沒有幫助。在一些特殊的情況下，如腎糖閥增高（如在老年人）或降低（妊娠）時(shí)，尿糖檢測沒有意義。尿糖檢測難以做到精細(xì)降糖。三、尿糖的自我檢測對(duì)2型糖尿病，應(yīng)倡導(dǎo)預(yù)防為主的方針。一級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是預(yù)防2級(jí)糖尿病的發(fā)生，二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是在已診斷的2級(jí)糖尿病患者中，預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生；三級(jí)預(yù)防的目標(biāo)是減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展，降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。有人形容對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行預(yù)防，就像改變一條小溪的流向一樣簡單容易，而預(yù)防糖尿病并發(fā)癥就像要改變一條大江大河的流向那樣復(fù)雜困難。我們的祖先提出了有遠(yuǎn)見卓識(shí)“上醫(yī)治未病之病”觀念，這在糖尿病預(yù)防中是極為重要的。四、糖尿病的預(yù)防對(duì)糖尿病高危人群應(yīng)該進(jìn)行糖尿病預(yù)防知識(shí)的普及教育，提倡積極健康的生活方式，肥胖的患者應(yīng)積極減肥，對(duì)糖尿病前期的人群應(yīng)該采用強(qiáng)化的生活方式干預(yù)。糖尿病前期是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5%-10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病。給予糖尿病前期患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。中國大慶研究和美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）研究中生活方式干預(yù)組推薦患者攝入脂肪熱量<25%的低脂飲食，

五、強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病如果體重減輕為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制，生活方式干預(yù)組中50%患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降50%左右。因此，應(yīng)建議糖尿病前期患者通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)來減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，并定期隨訪以確?；颊吣軋?jiān)持下來；定期檢查血糖；同時(shí)密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙,高血壓和血脂紊亂等），并給予適當(dāng)治療。五、強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病1.使肥胖或超重者BMI達(dá)到或接近24kg/m2,或體重至少減少5%—10%。2.至少減少每日飲食總熱量400~500千卡。3.飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下。4.體力活動(dòng)增加到250~300分鐘/周。干預(yù)目標(biāo)（一）轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院1.初次發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確者。2.兒童和年輕人（年齡小于25歲）糖尿病患者3.妊娩和哺乳期婦女血糖異常者4.糖尿病急性并發(fā)癥：隨機(jī)血糖>=16.7mmol/l伴或不伴有意識(shí)障礙(確診的糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒，高血壓高滲綜合征或乳酸性酸中毒)。5.反復(fù)發(fā)生低血糖或發(fā)生過一次嚴(yán)重低血糖。轉(zhuǎn)診對(duì)象6.血糖、血壓和/或血脂不達(dá)標(biāo)者：（1）血糖（空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖或糖化血紅蛋白）控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案規(guī)范治療3—6個(gè)月后HbA1c>8.0%者；（2）血壓控制不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療3個(gè)月后血壓>130/80mmHg；（3）血脂不達(dá)標(biāo)，調(diào)整治療方案并規(guī)范治療6個(gè)月后LDL>2.6mmol/l。7.糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變）的篩選、治療方案的制定和療效評(píng)估在社區(qū)處理有困難者。8.糖尿病慢性并發(fā)癥導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官損害需要緊急急救治者。（急性心血管?。禾悄虿∧I病導(dǎo)致的腎功能不全；糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的嚴(yán)重視力下降，糖尿病外圍血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行和缺血性病狀；糖尿病足）9.血糖波動(dòng)較大，基層處理困難或需要制定胰島素控制方案者。10.出現(xiàn)嚴(yán)重降糖藥物副作用難以處理者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式（圖3）轉(zhuǎn)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)血糖異常，病因和分型不明確小于25歲，以及妊娠、哺乳期血糖異常急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥反復(fù)低血糖或一次嚴(yán)重低血糖后慢性并發(fā)癥的篩查和治療有困難規(guī)范治療后血糖、血壓、血脂控制不達(dá)標(biāo)血糖波動(dòng)大或調(diào)整胰島素有困難診斷明確，確定治療方案急、慢性并發(fā)癥治療確定后調(diào)整治療方案，血糖、血壓、血脂控制達(dá)標(biāo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級(jí)醫(yī)院圖3.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診模式圖（一）有糖尿病急性并發(fā)癥或急性靶器官損害者（圖4）三、轉(zhuǎn)診流程圖4糖尿病急癥轉(zhuǎn)診流程圖基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生接診后1.迅速評(píng)估病情，同時(shí)呼叫急救車，給予緊急處理，如吸氧、建立靜脈通道、對(duì)癥用藥，與家屬溝通并填寫病情記錄及轉(zhuǎn)診單，由家屬全科醫(yī)生和（或）護(hù)士及急救人員共同將患者轉(zhuǎn)送至上級(jí)醫(yī)院。評(píng)估及救治情況詳細(xì)記錄于健康檔案接診記錄中。2.兩周內(nèi)隨診患者病情，記錄于健康檔案接診記錄中。3.病情穩(wěn)定后，患者持上級(jí)醫(yī)院治療方案轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生繼續(xù)隨診管理，必要時(shí)與?？漆t(yī)生聯(lián)系。全科醫(yī)生接診初步評(píng)估病情，填寫轉(zhuǎn)診單及病情記錄，向患者或家屬交代轉(zhuǎn)診事宜，患者到上級(jí)醫(yī)院就診，兩周內(nèi)了解患者轉(zhuǎn)診情況，明確診斷及治療方案后轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)隨診管理。對(duì)存在認(rèn)知障礙或行動(dòng)困難者，向患者及家屬交代轉(zhuǎn)診事宜，在家屬的陪護(hù)下轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。（二）無急性并發(fā)癥和急性靶器官損害

我科共有醫(yī)護(hù)人員17名，其中副主任醫(yī)師3名，副主任護(hù)師1名，主治醫(yī)師2名，醫(yī)師3名，主管護(hù)師1名，護(hù)師5人，護(hù)士1人。醫(yī)護(hù)人員曾先后在北京北大醫(yī)院、天津總院進(jìn)修學(xué)習(xí)。

科內(nèi)設(shè)有搶救室、特需病房。主要儀器