新生兒的營養(yǎng)支持新生兒的營養(yǎng)支持1前言前言2

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有了較大的發(fā)展。持續(xù)生命體征監(jiān)護、機械通氣、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、一氧化氮吸入治療、體外膜氧化等新技術(shù)使越來越多的高危新生兒,尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒(VLBWI)得以存活。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有3新生兒的營養(yǎng)支持教學(xué)講義課件4新生兒的營養(yǎng)支持教學(xué)講義課件5新生兒的營養(yǎng)支持教學(xué)講義課件6碳水化合物

10～14g/kg·d

（占總熱卡40％～50％）碳水化合物10～14g/kg·d7蛋白質(zhì)

足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～4g/kg·d

（占總熱卡5％～10％）蛋白質(zhì)足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～8脂肪

5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）脂肪5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）9維生素和礦物質(zhì)的每天需求量

維生素足月兒早產(chǎn)兒礦物質(zhì)足月兒早產(chǎn)兒

VitA(IU)500

1400鈣(mg/kg)60200VitD(IU)400600～800磷(mg/kg)40100VitE(IU)5

5～25鎂(mg/kg)810VitK(ug)1515<1.5kg4～8VitC(mg)20

50～60鈉(mmol/kg)1～22.5～3.5VitB1(mg)0.20.2鉀(mmol/kg)2～32～3VitB2(mg)0.40.2鐵(mg/kg)22～4VitB6(mg)0.40.4銅(ug/kg)20～30100～120煙酸(mg)55鋅(ug/kg)500

1200～1500VitB12(ug)1.51.5葉酸(ug)5050～100生物素(ug)66維生素和礦物質(zhì)的每天需求量維生素足月兒早產(chǎn)10液體入量液體入量11新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～1500g～2500g＞2500g1100806040212010080603～714012010080－10014150－200150－200150－200150

注：置輻射暖箱＋20ml/kg·d,

光療＋10ml/kg·d，

窒息－20ml/kg·d，

機械通氣－10ml/kg·d。新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～1512胃腸道喂養(yǎng)胃腸道喂養(yǎng)13開始胃腸道

喂養(yǎng)的原則開始胃腸道喂養(yǎng)的原則14開始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：

在滿足下列條件時，可于生后4h開始喂養(yǎng)。吸出物沒有膽汁樣胃內(nèi)容物

無明顯腹脹腹部沒有觸痛腸鳴音存在無胃出血的征象呼吸，心血管系統(tǒng)功能和血液動力學(xué)穩(wěn)定開始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：15早產(chǎn)兒開始喂養(yǎng)的時間對于＞1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒在24小時內(nèi)開始。對于＜1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，生后2～3天內(nèi)開始，同時開始胃腸道外營養(yǎng)，以提供適當(dāng)?shù)臒峥ā?/p>

早產(chǎn)兒開始喂養(yǎng)的時間16有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎宮內(nèi)窘迫和窒息機械通氣臍動脈插管動脈導(dǎo)管未閉（PDA）應(yīng)用消炎痛敗血癥換血術(shù)后24小時以內(nèi)等有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎17乳類選擇乳類選擇18母乳

無論足月兒或早產(chǎn)兒，生母母乳均是首選，以下情況除外懷疑或明確診斷為半乳糖血癥患兒

母親患有活動性結(jié)核病，HIV病毒、CMV病毒感染母親正在接受同位素放療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì)）

母乳19母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些可通過乳汁分泌的藥物治療（直至完全清除）母親正在吸毒、酗酒乳房單純性皰疹病毒感染（另一側(cè)無感染乳房能夠繼續(xù)喂養(yǎng)）母親肝炎病毒攜帶者,嬰兒應(yīng)在出生后24小時內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些可通過乳20標(biāo)準(zhǔn)配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時，用于足月兒。標(biāo)準(zhǔn)配方奶在母親不能哺乳或母乳不足時，用于足月21早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時，用于早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時，用22特點蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30，供應(yīng)足量的胱氨酸。脂肪中中鏈脂肪酸高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加血滲透壓。鈉含量增加，補充早產(chǎn)兒腎排鈉增加的需要。鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1。維生素和微量元素的強化。總之,早產(chǎn)兒配方奶補充母乳中各種營養(yǎng)成分的不足，但缺乏母乳中的許多生長因子、酶、IgA和巨噬細(xì)胞等。特點蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶3023母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強化母乳，補充不足

純母乳喂養(yǎng)的VLBW攝入的包括蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等在內(nèi)的營養(yǎng)成分不夠其生長所需，生長速度較慢,有造成骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。因此，推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑以滿足預(yù)期的營養(yǎng)需求。添加時間是當(dāng)VLBW耐受100ml/kg/d的母乳喂養(yǎng)之后。母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強化母乳24喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式25直接哺乳：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次/分的早產(chǎn)兒。直接哺乳：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次26奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生

兒。奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力27開奶量及喂奶次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～15001501～20002001～2500＞2500開奶量（ml）1～23～45～1010～1515每次加奶量（ml）125～1010～1515喂奶間隔時間（h）122～333開奶量及喂奶次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～128管飼法

管飼法

29適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者因疾病本身或治療的因素,不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒30管飼方式

鼻胃管喂養(yǎng)是首選方法?？梢圆捎瞄g斷的快速輸注和持續(xù)輸注喂養(yǎng)。＊快速輸注喂養(yǎng)是優(yōu)先選擇的喂養(yǎng)方法,因為此法模擬了正常的喂養(yǎng)模式,允許腸道激素的周期性釋放。＊持續(xù)胃管喂養(yǎng)則比較適合于伴有嚴(yán)重呼吸窘迫的早產(chǎn)兒,或已經(jīng)有持續(xù)喂養(yǎng)不耐受的患兒應(yīng)用,其優(yōu)點是有較高的能量效應(yīng)和不影響呼吸功能。＊兩種喂養(yǎng)方法都是安全的,當(dāng)一個嬰兒不能耐受一種喂養(yǎng)方法時,應(yīng)更換另一種方法

管飼方式鼻胃管喂養(yǎng)是首選方法?？梢圆捎瞄g斷的快速輸31管飼方式經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道返流嚴(yán)重者空腸穿刺置管：外科消化道手術(shù)后，預(yù)計10天內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)者

管飼方式經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道返流嚴(yán)重者32鼻飼的開奶量、加奶時間及加奶量

出生體重

（g）＜750750～10001001～15001501～20002001～2500＞2500開奶量（ml）0.5～111～22～34～510喂奶間隔時間（h）1～2222～333～4最大加奶量（ml）0.5～11～21～22～43～57～10加奶時間（h）≥2412～24≥12≥12≥8≥6鼻飼的開奶量、加奶時間及加奶量

出生體重＜750750～33微量喂養(yǎng)（MEF）微量喂養(yǎng)（MEF）34

一般是指在出生后早期以＜10～20ml/kg·d的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法，適用于出生體重＜1500克的早產(chǎn)兒，目的在于改善喂養(yǎng)的耐受程度，促進(jìn)胃腸道成熟，以較短的時間達(dá)到足量喂養(yǎng)；減少膽汁淤積和代謝性骨??；減少NEC的發(fā)生；促進(jìn)腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸－肝循環(huán)。一般是指在出生后早期以＜10～20ml/k35

微量喂養(yǎng)的奶量：

出生體重750～1000克0.5mlq6h→0.5mlq4h→1mlq4h

出生體重1000～1500克1mlq6h→1mlq4h→1.5mlq4h

MEF的時間：

根據(jù)病情在正式喂養(yǎng)之前可持續(xù)數(shù)天至2周。微量喂養(yǎng)的奶量：

出生體重750～1000克36非營養(yǎng)性吸吮（NNS）非營養(yǎng)性吸吮（NNS）37

NNS在管飼法喂養(yǎng)期間促進(jìn)胃腸動力及胃腸功能的成熟，促進(jìn)新生兒腸胃激素的分泌；改善早產(chǎn)兒的生理行為，使新生兒安靜睡眠時間明顯增加，活動睡眠和煩躁時間減少。NNS在管飼法喂養(yǎng)期間促進(jìn)胃腸動力及胃腸功能的38

營養(yǎng)性吸吮為患兒提供營養(yǎng)，而NNS可使患兒感到溫暖和安全，NNS雖不能改善管飼所造成的生理變化，但可通過減少激惹，減少能量的消耗，從而加快臨床狀態(tài)改善的過程。營養(yǎng)性吸吮為患兒提供營養(yǎng)，而NNS可使患兒感到溫39喂養(yǎng)時的監(jiān)測機械性

包括體位、喂養(yǎng)管的位置、口鼻腔護理。胃腸道

包括胃殘留量、有無嘔吐、腹脹、腹圍及排便情況（次數(shù)、性狀、潛血等）。代謝

包括液體入量、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、尿量、尿比重、血糖、電介質(zhì)、血氣、肝腎功能、血常規(guī)。喂養(yǎng)時的監(jiān)測機械性

包括體位、喂養(yǎng)管的位置、口鼻腔護理。40喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理觀察胃殘余奶量

用胃飼管喂養(yǎng)的新生兒每次喂養(yǎng)前應(yīng)先抽取胃中殘余奶量，如殘留量＜喂養(yǎng)量的50％，可將殘余打回，連同母乳或配方奶達(dá)到預(yù)期喂養(yǎng)量。如＞喂養(yǎng)量的50％，則減量或停喂一次；如胃液中含血液、膽汁等則禁食，查找病因。觀察腹脹及排便情況

測量腹圍，固定測量部位和時間。腹圍增加1.5cm或腹脹且有張力時應(yīng)減量或停喂一次,并查找病因。如胎便排出延遲或大便不暢應(yīng)予謹(jǐn)慎灌腸幫助排便。喂養(yǎng)耐受性的判斷和處理觀察胃殘余奶量

用胃飼管喂養(yǎng)的新生兒每41觀察呼吸

有無呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食道返流，應(yīng)取頭高腳低位、俯臥位或右側(cè)臥位，減少每次喂養(yǎng)量，縮短喂養(yǎng)間隔，必要時給與紅霉素5～10mg/kg·d或胃腸動力藥。處理

嘔吐、胃殘余奶量增加、腹脹、腹部皮膚變色，腸鳴音消失，血便或便隱血陽性，提示感染或壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)立即禁食。觀察呼吸

有無呼吸暫停，呼吸暫停與喂養(yǎng)、體位的關(guān)系。如有胃食42

小胎齡、低出生體重、機械通氣、臍插管、開奶延遲、胎糞粘稠和小于胎齡常常是喂養(yǎng)不耐受的常見原因，要根據(jù)患兒的不同病情決定喂養(yǎng)策略和處理方法，而不要輕易禁食，這是保證喂養(yǎng)成敗的關(guān)鍵。小胎齡、低出生體重、機械通氣、臍插管、開奶延遲43

出院后喂養(yǎng)出院后喂養(yǎng)44

宮外發(fā)育遲緩(EUGR)：是指出生后的體重、身高或頭圍低于矯正胎齡的第10百分位。新生兒的營養(yǎng)支持教學(xué)講義課件45指導(dǎo)原則出生體重＜1800g的早產(chǎn)兒，熱卡密度為80kcal/100ml的早產(chǎn)配方奶或強化的母乳。體重≥1800g的早產(chǎn)兒，且所有生長參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)胎齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)換為73kcal/100ml的過渡配方奶或強化的母乳。當(dāng)糾正月齡4～6個月，且所有生長參數(shù)均達(dá)到相當(dāng)月齡的第25百分位者，可轉(zhuǎn)化為67kcal/100ml的標(biāo)準(zhǔn)配方奶或純母乳。指導(dǎo)原則出生體重＜1800g的早產(chǎn)兒，熱卡密度為80kcal46營養(yǎng)要求體重增長糾正月齡＜３個月20～30g/d

3～6個月15g/d

6～9個月10g/d身高增長>0.8cm/W或≥25百分位頭圍增長糾正月齡＜3個月＞0.5cm/W

3～6個月＞0.25cm/W營養(yǎng)要求體重增長47

總之，在新生兒住院期間，合理喂養(yǎng)的目標(biāo)是維持營養(yǎng)和代謝的平衡，達(dá)到宮內(nèi)增長速率（足月兒平均15～30g/d，早產(chǎn)兒10～15g/kg·d)，而出院后營養(yǎng)支持的目標(biāo)是完成追趕性生長?？傊?，在新生兒住院期間，合理喂養(yǎng)的目標(biāo)是維持營48

腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)49

腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)支持是指新生兒不能耐受經(jīng)腸道喂養(yǎng)時,完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質(zhì)、糖類、脂肪、維生素和礦物質(zhì)等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,50適應(yīng)證適應(yīng)證51

原則

經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需總熱量的70%者，或手術(shù)新生兒預(yù)計不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上。常見疾病舉例

先天性消化道畸形:

食道閉鎖、腸閉鎖等獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結(jié)腸炎、頑固性腹瀉等早產(chǎn)兒:

低、極低和超低出生體重兒、EUGR

原則52

早期PN的時機

生后24h即可開始應(yīng)用。只有當(dāng)患兒存在嚴(yán)重敗血癥、明顯酸中毒和電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重臟器功能衰竭時,PN

應(yīng)用需慎重。早期PN的時機53

PN的途徑PN的途徑54

周圍靜脈

適合短期（<2周）應(yīng)用或PN

開始時優(yōu)點：操作簡單，并發(fā)癥少而輕。缺點：長期應(yīng)用會引起靜脈炎。注意點：葡萄糖濃度<12.5%。周圍靜脈55中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)

由肘部貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈或腋靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)點:具有留置時間長,減少穿刺次數(shù),并發(fā)癥發(fā)生率較低。缺點:護理不當(dāng)可能引起導(dǎo)管阻塞、感染等并發(fā)癥。注意

需由經(jīng)培訓(xùn)的護士、麻醉師或醫(yī)師進(jìn)行置管后需攝片定位置管后，嚴(yán)格按護理常規(guī)操作與護理中心靜脈經(jīng)周圍靜脈進(jìn)入中心靜脈(PICC)56經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。

優(yōu)點:置管時間長,可輸入高滲液體。缺點:易引起導(dǎo)管有關(guān)的敗血癥、血管損傷、血栓等。

注意

導(dǎo)管需專人管理不允許經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注藥物嚴(yán)格無菌操作每24～48h更換導(dǎo)管穿刺點的敷料經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管進(jìn)入上腔靜脈。57臍靜脈置管

優(yōu)點:操作簡單,可迅速建立給藥通道。缺點:置管過深,易造成心律失常,引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高,影響血流,導(dǎo)致腸管缺血及壞死的可能。注意:

置管需由經(jīng)培訓(xùn)的有經(jīng)驗醫(yī)師進(jìn)行置管后需攝片定位置管時間不超過10d臍靜脈置管58輸注方式

采用全營養(yǎng)混合液(TNA)輸注輸注方式59

1972年法國Solasal等研究將脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖的混合液用于PN,名為三合一(threeinone)營養(yǎng)液,以后又將電解質(zhì)、維生素、微量元素等混合于營養(yǎng)液中,稱為全合一(allinone)營養(yǎng)液,1988年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會稱之為TNA。

新生兒的營養(yǎng)支持教學(xué)講義課件60TNA

輸注的優(yōu)點減少各營養(yǎng)液污染機會,其一次性在無菌條件下完成配制。提高營養(yǎng)支持的效果,因氨基酸與非蛋白熱源同時輸入,可提高氮的利用,有利于蛋白質(zhì)合成。減少并發(fā)癥的發(fā)生,如高血糖及肝損害等。簡化護士操作,便于護理。

TNA輸注的優(yōu)點減少各營養(yǎng)液污染機會,其一次性在無菌條件下61TNA液的配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營養(yǎng)袋氨基酸放入營養(yǎng)袋最后將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營養(yǎng)袋,邊放邊輕輕混勻TNA液的配制順序?qū)㈦娊赓|(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖62注意事項電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳液中all-in-one溶液中一價陽離子電解質(zhì)濃度﹤150mmol/L,二價陽離子電解質(zhì)濃度﹤

5mmol/L避免在腸外營養(yǎng)液中加入其他藥物,除非已經(jīng)過配伍驗證注意事項電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳液中63PN液組成成分PN液組成成分64

能量供應(yīng)

60～80kcal/(kg·d),高熱卡是PN相關(guān)膽汁淤積的重要原因。能量供應(yīng)65

氨基酸

推薦選用小兒專用氨基酸,主要有母乳模式或正常足月新生兒血漿氨基酸譜模式兩種。

氨基酸66

氨基酸成分要求

除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長和器官發(fā)育需要;需更多的氨基酸品種，如胱氨酸、酪氨酸;減少某些不能完全代謝的氨基酸，如蛋氨酸、苯丙氨酸;支鏈氨基酸(BCAA)

需要量多,因其主要在骨骼肌內(nèi)代謝，不增加肝臟負(fù)擔(dān),對小兒未成熟的肝臟有一定好處;精氨酸需要量大，有刺激生長激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用;需?；撬幔簠⑴c膽汁酸代謝、新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟關(guān)系密切。

氨基酸成分要求

除維持體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝平衡外，還需滿足生長67氨基酸應(yīng)用開始時間和量出生后12～24h即可應(yīng)用(腎功能不全者例外),從1.0～2.0g/(kg·d)開始[早產(chǎn)兒建議從1.0g/(kg·d)開始],按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加,足月兒可增至3g/kg/d,早產(chǎn)兒可增至3.5g/(kg·d)。氮∶非蛋白質(zhì)熱量=1g∶100～200kcal。氨基酸應(yīng)用開始時間和量68

脂肪乳劑

葡萄糖和脂肪乳劑為PN時非蛋白熱卡的雙能源系統(tǒng)。一般兩者的熱卡比應(yīng)為1～3：1;即由脂肪乳劑提供人體非蛋白熱卡量的30%～50%。脂肪乳劑69

雙能源系統(tǒng)與單獨使用葡萄糖相比,雙能源的代謝更為有效,可提高蛋白質(zhì)合成的速度,減少單獨使用葡萄糖引起的并發(fā)癥,如高血糖癥、肝脂肪變性、二氧化碳產(chǎn)生過多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。雙能源系統(tǒng)與單獨使用葡萄糖相比,雙能源的代謝更為有效,可70

脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料,卵磷脂或大豆磷脂為乳化劑,甘油為等滲劑和水組成,主要作用是提供必需脂肪酸,供給高熱卡。早產(chǎn)兒建議采用20%脂肪乳劑。中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑。脂肪乳劑由以大豆油或紅花油為原料,卵磷脂或大豆磷脂為71

由于肝素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶活化,新生兒應(yīng)用脂肪乳劑時加用超微劑量肝素1U/mL,可提高血脂清除速度,保護肝功能。劑量從0.5～1.0g/(kg·d)開始,足月兒無黃疸者從1.0～2.0g/(kg·d)開始,按0.5g/(kg·d)的速度逐漸增加,總量不超過3g/kg/d。由于肝素可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞脂蛋白脂酶活化,新生兒應(yīng)用脂肪乳劑72應(yīng)用注意點輸注時間應(yīng)>16h,最好采用TNA輸注式定期監(jiān)測血脂,避免高脂血癥的發(fā)生有高膽紅素血癥、出血傾向或凝血功能障礙、嚴(yán)重感染等情況時,脂肪乳劑減量使用或停用應(yīng)用注意點輸注時間應(yīng)>16h,最好采用TNA輸注式73

葡萄糖

葡萄糖是PN中的碳水化合物,它可以被任何一種細(xì)胞代謝,也是中樞神經(jīng)組織、紅細(xì)胞和腎皮質(zhì)的必需營養(yǎng)素。

葡萄糖74

新生兒不推薦使用胰島素！

過高的輸注速度可導(dǎo)致高血糖、尿糖和滲透性利尿。通過在數(shù)天內(nèi)逐步增加葡萄糖攝入量可以達(dá)到耐受。開始劑量為4～8mg/(kg·min),按1～2mg/(kg·min)的速度逐漸增加,最大劑量不超11～14mg/(kg·min),并注意監(jiān)測血糖。通常從6～8g/(kg·d)開始,逐漸加至耐受量14～15g/(kg·d)。新生兒不推薦使用胰島素！過高的輸注速度可導(dǎo)致高血糖、尿75電解質(zhì)

每天供給,推薦需要量見下表電解質(zhì)76腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需電解質(zhì)推薦量[mmol/(kg·d)]電解質(zhì)早產(chǎn)兒足月兒鈉2.0～3.02.0～3.0鉀2.0～3.02.0～3.0鈣1.0～2.01.0～2.0磷1.0～1.21.0～1.3鎂0.3～0.40.4～0.5腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需電解質(zhì)推薦量[mmol/(kg·77

維生素

根據(jù)我國營養(yǎng)學(xué)會及美國醫(yī)學(xué)會營養(yǎng)指導(dǎo)小組推薦,靜脈營養(yǎng)時需補充13種維生素,包括4種脂溶性維生素(A、D、E、K)和9種水溶性維生素(B1B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素)。維生素78腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需維生素推薦量

維生素早產(chǎn)兒足月兒VitA(μg)300～500

300～750VitD

(IU)160400VitE

(mg)3～43～10VitK

(μg)60～80

200VitB1(mg)

0.1～0.5

0.4～0.5VitB2(mg)0.15～0.30

0.4～0.6泛酸(mg)0.4～1.5

2～5VitB6(mg)0.10～0.35

0.1～1.0VitB12(mg)0.3～0.60.3～0.6VitC

(mg)20～4060～80葉酸(μg)

50～20020～80生物素(μg)6～820～30煙酸(mg)5～610～17腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需維生素推薦量維生素79

微量元素

微量元素80腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需微量元素推薦量(μg/kg·d)微量元素早產(chǎn)兒足月兒鐵100～200

50

鋅300～500

100～250

銅20～50

20～30

硒1～2

2～3

錳1～3

1～3

鉬0.25～2

0.25～3

鉻0.25～3

0.25～2

碘1～1.5

1～1.5

氟無20腸外營養(yǎng)期間新生兒每天所需微量元素推薦量(μg/kg·d)微81PN并發(fā)癥及其防治

腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥可分為機械性、感染性和代謝性三大類。PN并發(fā)癥及其防治82機械性:

主要發(fā)生在放置中心靜脈導(dǎo)管時,包括氣胸、血管損傷、導(dǎo)管移位和斷裂。預(yù)防措施主要是進(jìn)行中心靜脈置管時應(yīng)具有技術(shù)較熟練的專人操作,另外導(dǎo)管的材料選擇也非常重要。機械性:83感染性:

主要發(fā)生在應(yīng)用中心靜脈PN期間,導(dǎo)管有關(guān)的感染一旦發(fā)生,應(yīng)及時拔管和加用廣譜抗生素,抗生素用至體溫正常后1周。導(dǎo)管感染中應(yīng)注意霉菌感染,因而拔管時常規(guī)作血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng),以便合理選擇抗生素。感染性:84為了更有效地應(yīng)用中心靜脈PN，減少導(dǎo)管感染,建議應(yīng)遵循以下幾點導(dǎo)管需專人護理不經(jīng)導(dǎo)管抽血或推注抗生素等藥物,僅輸注營養(yǎng)液每24～48h更換導(dǎo)管插管處敷料1次插管期間如出現(xiàn)不能解釋的發(fā)熱,應(yīng)考慮導(dǎo)管感染的可能為了更有效地應(yīng)用中心靜脈PN，減少導(dǎo)管感染,建議應(yīng)遵循以下85代謝性:

主要有高血糖癥和低血糖癥、高脂血癥、低磷血癥、靜脈營養(yǎng)有關(guān)的膽汁瘀積和肝臟損害等。代謝性:86高血糖癥

主要發(fā)生在應(yīng)用葡萄糖水平過大或短期內(nèi)輸注葡萄糖過多,尤其在早產(chǎn)兒,臨床表現(xiàn)開始時有多尿,繼而脫水,嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預(yù)防的方法是輸入的葡萄糖要適量,注意從小劑量開始,如新生兒期開始用5%～10%葡萄糖,按4～6mg/(kg·min)計算,以后逐漸增加。

高血糖癥87

研究表明,早產(chǎn)兒葡萄糖按8mg/(kg·min)、足月兒按12mg/(kg·min)的速度給予較為安全。此外,在輸注葡萄糖過程中須密切監(jiān)測血糖和尿糖。研究表明,早產(chǎn)兒葡萄糖按8mg/(kg·min)、88低血糖癥

一般發(fā)生在靜脈營養(yǎng)結(jié)束時營養(yǎng)液輸入突然中斷或營養(yǎng)液中加用胰島素過量。低血糖癥89

預(yù)防方法是停用PN時應(yīng)有2～3d的逐步減量過程,可用5%～10%葡萄糖補充。小兒TNA中的葡萄糖水平不要太高,外周靜脈營養(yǎng)葡萄糖水平≤12.5%,中心靜脈營養(yǎng)葡萄糖水平≤20%,一般不必加用胰島素。預(yù)防方法是停用PN時應(yīng)有2～3d的逐步減量過程,可90高脂血癥

主要在應(yīng)用脂肪乳劑時劑量偏大或輸注速度過快時發(fā)生,特別當(dāng)患者存在嚴(yán)重感染、肝腎功能不全及有脂代謝失調(diào)時更易發(fā)生。高脂血癥91

臨床特征為應(yīng)用脂肪乳劑期間,患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧血、血小板下降、凝血酶原時間延長、自發(fā)性出血、DIC及肝功能損害(表現(xiàn)為肝大、黃疸和血生化升高)等,有作者稱上述表現(xiàn)為脂肪超載綜合征。臨床特征為應(yīng)用脂肪乳劑期間,患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧92

為防止高脂血癥發(fā)生,主張小兒應(yīng)用脂肪乳劑劑量應(yīng)在1～3g/kg/d,采用16～24h均勻輸注,同時嚴(yán)密監(jiān)測血脂質(zhì)量濃度。為防止高脂血癥發(fā)生,主張小兒應(yīng)用脂肪乳劑劑量應(yīng)在193肝功能損害及膽汁瘀積(PNassociatedcholestasis,PNAC)

臨床特征是應(yīng)用PN期間出現(xiàn)不能解釋的黃疸或肝功能損害,其確切病因目前尚不知道,大多學(xué)者認(rèn)為由多因素引起。

肝功能損害及膽汁瘀積94主要包括早產(chǎn)兒、低體重兒:Beale等報道出生體重<2000g在PN2周后,有50%的患兒發(fā)生膽汁瘀積;出生體重在1000～2000g,其發(fā)生率為15%。禁食作用:PNAC的發(fā)生率隨禁食時間的延長而增加,多數(shù)病例在PN進(jìn)行2～10周后發(fā)生?？赡艿臋C制是禁食使膽汁流動減少及胃腸道激素發(fā)生改變,主要是縮膽素(CCK)分泌不足等。感染:Margaret等認(rèn)為感染在小兒發(fā)生PNAC中是很容易接受的原因,在PNAC組有56%發(fā)生感染,顯著高于“正常組”(13%),大多數(shù)患兒(78%)感染先于黃疸的發(fā)生。最常見的感染源是中心靜脈導(dǎo)管和壞死性小腸結(jié)腸炎。高熱卡:Hirai等報道長期高熱卡PN[70～140kcal/(kg·d)]可引起PNAC和肝臟病變,28例患兒接受高熱卡PN>2周,18例發(fā)生不同程度的肝臟損害。主要包括早產(chǎn)兒、低體重兒:Beale等報道出生體重<20095氨基酸:許多作者認(rèn)為氨基酸輸入的量和成分與PNAC的發(fā)生有關(guān)。

Vileisis等比較了早產(chǎn)兒中接受氨基酸2.3g/(kg·d)與3.6g/(kg·d)兩組患兒,發(fā)現(xiàn)接受高氨基酸組膽紅質(zhì)升高較早,絕對值較大,一些作者已注意到氨基酸溶液的組成作為一種發(fā)生膽汁瘀積的潛在因素,如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成?；撬?、牛磺酸。膽汁酸體內(nèi)主要與?；撬峒案拾彼峤Y(jié)合生成?；悄懰岷透拾蹦懰?前者有利于膽汁酸從膽道排泄,當(dāng)?；撬釘z入減少時,甘氨酸與膽汁酸結(jié)合增多,甘氨膽酸對肝臟有毒性作用,而引起膽汁瘀積。其他:包括低蛋白血癥、微量元素不平衡、動脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血癥、多次腹部手術(shù)等因素。

氨基酸:許多作者認(rèn)為氨基酸輸入的量和成分與PNAC的發(fā)生有關(guān)96

其防治措施是:

盡早經(jīng)腸道營養(yǎng)，尤其PN>2周者;PN的氮源選擇小兒專用的氨基酸溶液；小兒PN時采用低熱卡，以60～80kcal/(kg·d)為宜；積極預(yù)防和治療腸道感染。

其防治措施是:

盡早經(jīng)腸道營養(yǎng)，尤其PN>2周者;97有研究表明早期腸內(nèi)給予熊脫氧膽酸(10mg/kg)可防治PN導(dǎo)致的膽汁淤積當(dāng)肝功能持續(xù)受損,同時又無法建立全腸內(nèi)營養(yǎng)時,可以使用蛙皮素(膽囊收縮素的類似物)治療,每日單劑0.3μg/kg皮下或肌肉注射,以刺激膽囊收縮和膽汁流動。也有人報道S2腺苷蛋氨酸可通過促進(jìn)肝細(xì)胞膜的磷脂甲基化而調(diào)節(jié)膜的流動性,起到防治肝內(nèi)膽汁淤積的作用。有研究表明早期腸內(nèi)給予熊脫氧膽酸(10mg/kg)可防治PN98謝謝！謝謝謝謝！謝謝99補益劑補益劑100概述定義分類使用注意補益劑概述定義分類使用注意補101概述·定義凡以補益藥為主組成，具有補養(yǎng)人體氣、血、陰、陽之不足，治療各種虛證的方劑，統(tǒng)稱為補益劑。（氣血陰陽為綱，五臟虛候為目）補益劑概述·定義凡以補益藥為主組成，補102概述·分類氣虛————補氣劑血虛————補血劑氣血兩虛——氣血雙補劑陰虛————補陰劑陽虛————補陽劑陰陽兩虛——陰陽并補劑補益劑概述·分類氣虛————補氣劑補103概述直接補益法：

氣虛補氣；血虛補血；陰虛補陰；陽虛補陽間接補益法：

血虛補氣陰虛補陽，陽虛補陰（張景岳）

虛則補其母補益先天或后天補益劑概述直接補益法：補104概述·使用注意(1)辨清虛實真假；(2)適當(dāng)配伍健脾和胃，理氣消導(dǎo)藥；(3)煎藥宜文火久煎，煎煮3次以上，空腹服；(4)不可濫用補益劑概述·使用注意(1)辨清虛實真假；補105分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽劑補益劑6.陰陽并補劑分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽106分述·補氣適應(yīng)證：氣虛（脾、肺）證臨床表現(xiàn)：

肢體倦怠，短氣乏力，動則氣促，聲低懶言，面色萎白，食欲不振，舌淡苔白，脈弱或虛弱補益劑分述·補氣適應(yīng)證：補107分述·補氣配伍用藥：以補氣藥為主，配伍行氣藥；祛濕藥；升陽舉陷藥；補血藥及斂陰生津藥等補益劑分述·補氣配伍用藥：補108四君子湯（《局方》）

四君子湯109補氣·四君子湯組成：人參白術(shù)茯苓各9g，炙甘草6g補益劑補氣·四君子湯組成：補110補氣·四君子湯功效：益氣健脾（恢復(fù)中焦脾胃運化受納之功）主治：脾胃氣虛證補益劑補氣·四君子湯功效：補111主治證侯分析：脾胃氣虛失運、失納——飲食減少，大便溏薄氣血生化不足——面色萎白，語聲低微肢體失養(yǎng)——四肢乏力舌淡苔白，脈虛弱補氣·四君子湯補益劑主治證侯分析：脾胃氣虛失運、失納——飲食減少，大便溏薄補氣·112補氣·四君子湯方解：君：人參——甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃臣：白術(shù)——益氣健脾燥濕

（苦甘溫）佐：茯苓——滲濕健脾使：甘草——益氣和中，調(diào)和諸藥補益劑補氣·四君子湯方解：補113補氣·四君子湯組成特點：

理中丸去干姜，加茯苓證治要點：補氣之基礎(chǔ)方

面色萎白，食少氣短，四肢無力，舌淡苔白，脈虛弱補益劑補氣·四君子湯組成特點：補114隨證加減：嘔吐加半夏；胸膈痞滿加枳殼、陳皮；心悸失眠加酸棗仁；畏寒肢冷，脘腹疼痛，加附子補氣·四君子湯補益劑隨證加減：補氣·四君子湯補115現(xiàn)代運用：慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍等，證屬脾胃氣虛者。補氣·四君子湯補益劑現(xiàn)代運用：補氣·四君子湯補116附方1.異功散：四君子湯加陳皮功效：益氣健脾，行氣化滯主治：脾胃氣虛兼氣滯證補氣·四君子湯補益劑附方補氣·四君子湯補117附方2.六君子湯：四君子湯加陳皮、半夏功效：益氣健脾，燥濕化痰主治：脾胃氣虛兼痰濕證補氣·四君子湯補益劑附方補氣·四君子湯補118附方3.香砂六君子湯：六君子湯加木香、砂仁功效：益氣化痰，行氣溫中主治：脾胃氣虛，濕阻氣滯證補氣·四君子湯補益劑附方補氣·四君子湯補119臨床運用介紹消化性潰瘍胃、十二指腸潰瘍表現(xiàn)為胃脘疼痛，面色無華，神疲乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱，中醫(yī)辨證屬脾虛型，可用四君子湯加味治療。有報道以四君子湯為主加黃芪、香附、煅瓦楞、陳皮治療本病，若脾虛肝郁加白芍、川楝子、佛手等。結(jié)果13例脾虛者，痊愈8例，顯效3例，好轉(zhuǎn)2例；脾虛肝郁型26例，痊愈11例，顯效8例，無效1例，總有效率95%補氣·四君子湯補益劑臨床運用介紹補氣·四君子湯補120補中益氣湯（《脾胃論》）

補中益氣湯121補氣·補中益氣湯補益劑組成：

黃芪一錢(18g)，炙甘草五分(9g)，人參三分(6g)，酒當(dāng)歸二分(3g)，橘皮二分或三分(6g)，升麻二分或三分(6g)，柴胡二分或三分(6g)，白術(shù)三分(9g)。補氣·補中益氣湯補組成：122補氣·補中益氣湯功效：

補中益氣，升陽舉陷主治：（1）脾胃氣虛（2）氣虛下陷（脾主升清，胃主降濁；水谷化生輕清陽氣）（3）氣虛發(fā)熱補益劑補氣·補中益氣湯功效：補123主證分析：脾虛：食少便溏，少氣懶言，體倦肢軟，面色萎白氣陷：脫肛，子宮脫垂，久瀉久痢，崩漏氣虛發(fā)熱：清陽下陷，郁遏陽氣，化火上攻補氣·補中益氣湯補益劑主證分析：補氣·補中益氣湯補124補氣·補中益氣湯方解：君：黃芪——補中益氣，升陽固表臣：人參、白術(shù)——益氣健脾佐：當(dāng)歸——養(yǎng)血補虛（氣虛日久致血虛）

陳皮——理氣和胃，使補而不滯

升麻、柴胡——升陽舉陷佐使：甘草——和中，調(diào)藥補益劑補氣·補中益氣湯方解：補125補氣·補中益氣湯配伍特點：補氣升陽；甘溫除熱補益劑證治要點：少氣懶言，體倦乏力或臟器下垂，舌淡苔白，脈虛軟無力。補氣·補中益氣湯配伍特點：補證治要點：126隨證加減：頭痛加蔓荊子、川芎；腹痛加白芍；兼氣滯，加木香、枳殼；虛人感冒，加蘇葉少許；小便不利，加澤瀉、車前子；補氣·補中益氣湯補益劑隨證加減：補氣·補中益氣湯補127補氣·補中益氣湯補益劑使用注意：（1）方中黃芪宜重用，升麻、柴胡用量宜輕；（2）陰虛發(fā)熱及內(nèi)熱熾盛者禁用補氣·補中益氣湯補使用注意：128分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽劑補益劑6.陰陽并補劑分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽129分述·補血適應(yīng)證：

血虛（心、肝、脾）證臨床表現(xiàn)：頭暈眼花，面色蒼白無澤；唇色淡，爪甲枯癟；心悸，失眠；大便干燥；婦女經(jīng)水愆期，量少色淡；舌淡紅，苔滑少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀補益劑分述·補血適應(yīng)證：補130分述·補血補益劑血虛證補血直接補血：補血藥間接補血補氣藥：益氣生血補腎藥：肝腎同源行氣藥：使補而不滯活血藥：祛瘀生新配伍用藥：分述·補血補血補血直接補血：補血藥間接補血補氣藥：益氣生血行131四物湯（《仙授理傷續(xù)斷秘方》）

四物湯132補血·四物湯補益劑組成：熟地黃(12g)，當(dāng)歸（9g），白芍藥(9g)，川芎(6g)。補血·四物湯補組成：133補血·四物湯功效：補血和血主治：營血虛滯證

（血虛而又血行不利）補益劑補血·四物湯功效：補134營血虛滯全身血虛不榮頭昏目眩，面色無華，心悸失眠唇淡甲枯，舌淡脈細(xì)弦或細(xì)澀婦科沖任虛損血?？仗?，經(jīng)水虧乏，沖任不固血行不利月經(jīng)不調(diào)，臍腹作痛主證分析：補血·四物湯補益劑經(jīng)少或閉經(jīng)胎動下血，漏下營全身血虛不榮頭昏目眩，面色無華，婦科沖任虛損血135補血·四物湯方解：君：熟地——滋補陰血臣：當(dāng)歸——補血養(yǎng)肝，和血調(diào)經(jīng)佐：白芍——養(yǎng)血柔肝

川芎——活血行氣補益劑補血·四物湯方解：補136補血·四物湯組成特點：《金匱要略》膠艾湯去阿膠、艾葉、甘草而成補益劑配伍特點：

補血而不滯血，和血而不傷血補血·四物湯組成特點：補配伍特點：137補血·四物湯補益劑證治要點：補血之專方，調(diào)經(jīng)之良劑頭暈心悸，或婦女月經(jīng)量少，唇爪面色無華，舌淡，脈細(xì)或細(xì)澀補血·四物湯補證治要點：補血之專方，調(diào)經(jīng)之良劑138補血·四物湯補益劑隨證加減：兼氣虛，加人參、黃芪（圣愈湯）以補氣生血；以瘀血為主者，加桃仁、紅花，白芍改赤芍，以加強活血祛瘀之力；血虛有寒，加肉桂、炮姜、吳茱萸以溫通血脈；血虛有熱者，加黃芩、丹皮，熟地改生地，以清熱涼血；妊娠胎漏者，加阿膠、艾葉，以止血安胎補血·四物湯補隨證加減：139補血·四物湯補益劑使用注意：1.陰虛發(fā)熱，大失血以及血崩氣脫之證，非其所宜。2．素體脾胃陽虛不宜使用本方。3．主要用治補血，故熟地量重。補血·四物湯補使用注意：140歸脾湯（《濟生方》）

歸脾湯141補血·歸脾湯補益劑組成：白術(shù)、茯神、黃芪、龍眼肉、炒酸棗仁各一兩(12g)，人參、木香各半兩(6g)，炙甘草二錢半(3g)，當(dāng)歸(9g)、遠(yuǎn)志各一錢(6g)，生姜五片、大棗一枚補血·歸脾湯補組成：142補血·歸脾湯功效：益氣補血，健脾養(yǎng)心主治：（1）心脾氣血兩虛證（2）脾不統(tǒng)血證（心脾兩虛，氣血不足）補益劑補血·歸脾湯功效：補143主證分析：食少體倦，面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)弱出血癥：便血、尿血、崩漏、月經(jīng)過多失眠、健忘心悸、怔忡脾失健運脾不統(tǒng)血脾胃氣虛心神失養(yǎng)心體失養(yǎng)心血不足補血·歸脾湯補益劑主證分析：食少體倦，面色萎黃，舌淡苔白，脈細(xì)弱脾失健運脾心神144補血·歸脾湯方解：人參、黃芪、白術(shù)、甘草、姜、棗——益氣健脾和胃當(dāng)歸、龍眼肉——補血養(yǎng)心茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志——安神定志木香——理氣醒脾，使補而不滯補益劑補血·歸脾湯方解：補145補血·歸脾湯配伍特點：心脾同調(diào)，以補脾為主；氣血雙補，以補氣為主；補益劑證治要點：心悸失眠，體倦食少，便血或崩漏，舌淡苔白，脈細(xì)緩補血·歸脾湯配伍特點：補證治要點：146隨證加減：崩漏下血偏寒者，加艾葉炭、炮姜炭；偏熱者，加生地炭、阿膠珠、棕櫚炭；胃弱納差者，加神曲、麥芽、砂仁；貧血，可加熟地補血·歸脾湯補益劑隨證加減：補血·歸脾湯補147分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽劑補益劑6.陰陽并補劑分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽148分述·氣血雙補適應(yīng)證：氣血俱虛證臨床表現(xiàn)：頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，肢體倦怠，面色無華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈虛細(xì)補益劑分述·氣血雙補適應(yīng)證：補149八珍湯（《正體類要》）

八珍湯150氣血雙補·八珍湯功效：補益氣血主治：氣血兩虛證補益劑氣血雙補·八珍湯功效：補151氣血雙補·八珍湯方解：四君子湯(參苓術(shù)草)——益氣健脾四物湯(歸地芍芎)——養(yǎng)血和營生姜、大棗——調(diào)和脾胃補益劑氣血雙補·八珍湯方解：補152炙甘草湯（復(fù)脈湯）（《傷寒論》）

炙甘草湯（復(fù)脈湯）153氣血雙補·炙甘草湯補益劑組成：炙甘草四兩(12g)，生姜三兩(9g)，桂枝三兩(9g)，人參二兩(6g)，生地黃一斤(50g)，阿膠二兩(6g)，麥門冬半升(10g)，麻仁半升(10g)，大棗三十枚(10枚)。氣血雙補·炙甘草湯補組成：154氣血雙補·炙甘草湯功效：益氣滋陰，通陽復(fù)脈主治：陰血不足，陽氣虛弱證；虛勞肺痿；補益劑氣血雙補·炙甘草湯功效：補155主證病機分析：氣血不足心肺兩虛心肺血虛不能養(yǎng)心盈脈氣虛不能行血鼓脈

心動悸脈結(jié)代氣虛肺弱不用；陰血不足，虛火灼肺，肺葉枯萎肺痿氣血雙補·炙甘草湯補益劑主證病機分析：氣血不足心血虛不能養(yǎng)心盈脈心動悸氣虛肺弱不用156氣血雙補·炙甘草湯補益劑方解：生地、阿膠、麥冬、胡麻仁

——滋心陰，養(yǎng)心血(生地為君）炙甘草、人參、大棗——益心氣，補脾氣（氣血生化有源）桂枝、生姜——溫心陽，通血脈清酒——溫通心脈氣血雙補·炙甘草湯補方解：157脈結(jié)代，心動悸，虛羸少氣，舌光少苔證治要點：氣血（陰陽）并補之劑氣血雙補·炙甘草湯補益劑為何本方又可用于治療“虛勞肺痿”？脈結(jié)代，心動悸，虛羸少氣，舌光少苔證治要點：氣血（陰陽）并補158可加酸棗仁、柏子仁增強養(yǎng)心安神定悸之力，或加龍齒、磁石重鎮(zhèn)安神定悸；偏于心氣不足者，重用炙甘草、人參；偏于陰血虛者，重用生地、麥冬；隨證加減：氣血雙補·炙甘草湯補益劑可加酸棗仁、柏子仁增強養(yǎng)心安神定悸之力，或加龍齒、磁石重鎮(zhèn)安159采用水酒和煎法，文火久煎。服用本方，必要時配伍健脾助消化之品陰虛內(nèi)熱及中虛濕阻便溏者慎用；使用注意：氣血雙補·炙甘草湯補益劑采用水酒和煎法，文火久煎。使用注意：氣血雙補·炙甘草湯補160分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽劑補益劑6.陰陽并補劑分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽161分述·補陰適應(yīng)證：

陰虛（心、肝、脾、肺、腎）證臨床表現(xiàn)：肢體消瘦，頭暈耳鳴，潮熱顴紅，五心煩熱，盜汗失眠，腰酸遺精，骨蒸盜汗，咳嗽咯血，口燥咽干，舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)補益劑分述·補陰適應(yīng)證：補162分述·補陰配伍用藥：以補陰藥為主，配伍清熱藥、補陽藥及行氣藥等補益劑分述·補陰配伍用藥：補163六味地黃丸（《小兒藥證直訣》）

六味地黃丸164補陰·六味地黃丸補益劑組成：熟地黃八錢(24g)，山萸肉、山藥各四錢(各12g)，澤瀉、牡丹皮、茯苓各三錢(各9g)補陰·六味地黃丸補組成：165補陰·六味地黃丸功效：滋陰補腎主治：腎陰虛證補益劑補陰·六味地黃丸功效：補166腎陰虛精髓不足——腰膝酸軟，頭目眩暈，耳鳴耳聾，足跟痛，牙齒松動，小兒囟門遲閉虛熱內(nèi)擾——手足心熱、口燥咽干，骨蒸潮熱、盜汗、遺精滑精、牙痛、消渴舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)主證分析：補陰·六味地黃丸補益劑腎精髓不足——腰膝酸軟，頭目眩暈，主證分析：補陰·六味地黃丸167補陰·六味地黃丸方解：君：熟地——滋腎填精臣：山茱萸——補養(yǎng)肝腎澀精

山藥——補益脾陰固精佐：澤瀉——利濕泄?jié)?，防熟地之滋?/p>

丹皮——清瀉肝火，制萸肉之性溫

茯苓——淡滲脾濕，助山藥健脾運補益劑補陰·六味地黃丸方解：補168補陰·六味地黃丸組成特點：熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓用量比例為8：4：4：3：3：3配伍特點：三補三瀉，以補為主；肝脾腎三陰并補，以補腎為主補益劑補陰·六味地黃丸組成特點：補169補陰·六味地黃丸證治要點：

腰膝酸軟，頭目暈眩，口燥咽干，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)使用注意：脾虛泄瀉，不宜用；補益劑補陰·六味地黃丸證治要點：補170補陰·六味地黃丸補益劑附方如陰虛而火旺較顯者，加知母、黃柏（知柏地黃丸）如肝腎陰虛而伴有視力障礙者，加枸杞子、菊花（杞菊地黃丸）補陰·六味地黃丸補附方如陰虛而火旺較顯者，加知母、黃柏（知柏171分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽劑補益劑6.陰陽并補劑分述1.補氣劑2.補血劑3.氣血雙補劑4.補陰劑5.補陽172分述·補陽補益劑適應(yīng)證：

陽虛（心、脾、腎）證（腎陽虛）臨床表現(xiàn)：面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸痛，下肢酸軟無力，少腹拘急，小便不利或小便頻數(shù)，陽痿早泄，或?qū)m寒不孕，舌淡苔白，脈沉細(xì)，尺部尤甚分述·補陽補適應(yīng)證：173分述·補陽配伍用藥：以補陽溫腎藥為主，配伍補陰藥及利濕藥等補益劑分述·補陽配伍用藥：補174腎氣丸（《金匱要略》）

腎氣丸175補陽·腎氣丸補益劑組成：干地黃八兩(24g)，薯蕷(即山藥)、山茱萸各四兩(各l2g)，澤瀉、茯苓、牡丹皮各三兩(各9g)，桂枝、附子各—兩(各3g)補陽·腎氣丸補組成：176補陽·腎氣丸功效：溫補腎陽主治：腎陽不足證補益劑補陽·腎氣丸功效：補177腎陽不足下焦失于溫養(yǎng)——腰痛腳軟，下半身常有冷感不能化氣行水，水停于內(nèi)——小便不利，水腫、腳氣，轉(zhuǎn)胞，痰飲

固攝無力——小便反多，消渴舌淡而胖，苔白，脈虛弱，尺部沉細(xì)

主證分析：補陽·腎氣丸補益劑腎陽不足下焦失于溫養(yǎng)——腰痛腳軟，下半身常有冷感主證分析：補178補陽·腎氣丸方解：生地——滋陰補腎山茱萸、山藥——補肝脾，益精血陰中求陽桂枝、附子——溫補腎陽，少火生氣澤瀉、茯苓——利水滲濕泄?jié)岬てぁ鍨a肝火補益劑補陽·腎氣丸方解：補179補陽·腎氣丸組成特點：生地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、桂枝、附子用量比例為8：4：4：3：3：3：1：1配伍特點：重用滋陰，輕用溫陽，以陰中求陽，少火生氣；補中寓瀉，使滋而不膩，補不助邪補益劑補陽·腎氣丸組成特點：補180補陽·腎氣丸證治要點：

腰痛腳軟，小便不利或反多，舌質(zhì)淡胖，脈虛弱，尺部沉細(xì)補益劑補陽·腎氣丸證治要點：補181陽痿＋淫羊藿、補骨脂、巴戟天；遺尿、尿頻：＋桑螵蛸、益智仁；遺精、滑精：＋芡實、金櫻子、沙苑子；小便不利：＋利尿藥（濟生腎氣丸）；隨證加減：補陽·腎氣丸補益劑陽痿＋淫羊藿、補骨脂、巴戟天；隨證加減：補陽·腎氣丸補182新生兒的營養(yǎng)支持新生兒的營養(yǎng)支持183前言前言184

隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有了較大的發(fā)展。持續(xù)生命體征監(jiān)護、機械通氣、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用、一氧化氮吸入治療、體外膜氧化等新技術(shù)使越來越多的高危新生兒,尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒(VLBWI)得以存活。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進(jìn)步,新生兒復(fù)蘇與生命支持技術(shù)有185新生兒的營養(yǎng)支持教學(xué)講義課件186新生兒的營養(yǎng)支持教學(xué)講義課件187新生兒的營養(yǎng)支持教學(xué)講義課件188碳水化合物

10～14g/kg·d

（占總熱卡40％～50％）碳水化合物10～14g/kg·d189蛋白質(zhì)

足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～4g/kg·d

（占總熱卡5％～10％）蛋白質(zhì)足月兒2～3g/kg·d

早產(chǎn)兒3～190脂肪

5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）脂肪5～7g/kg·d（＜50％總熱卡）191維生素和礦物質(zhì)的每天需求量

維生素足月兒早產(chǎn)兒礦物質(zhì)足月兒早產(chǎn)兒

VitA(IU)500

1400鈣(mg/kg)60200VitD(IU)400600～800磷(mg/kg)40100VitE(IU)5

5～25鎂(mg/kg)810VitK(ug)1515<1.5kg4～8VitC(mg)20

50～60鈉(mmol/kg)1～22.5～3.5VitB1(mg)0.20.2鉀(mmol/kg)2～32～3VitB2(mg)0.40.2鐵(mg/kg)22～4VitB6(mg)0.40.4銅(ug/kg)20～30100～120煙酸(mg)55鋅(ug/kg)500

1200～1500VitB12(ug)1.51.5葉酸(ug)5050～100生物素(ug)66維生素和礦物質(zhì)的每天需求量維生素足月兒早產(chǎn)192液體入量液體入量193新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～1500g～2500g＞2500g1100806040212010080603～714012010080－10014150－200150－200150－200150

注：置輻射暖箱＋20ml/kg·d,

光療＋10ml/kg·d，

窒息－20ml/kg·d，

機械通氣－10ml/kg·d。新生兒不同日齡液體需要量(ml/kg)日齡＜1000g～15194胃腸道喂養(yǎng)胃腸道喂養(yǎng)195開始胃腸道

喂養(yǎng)的原則開始胃腸道喂養(yǎng)的原則196開始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：

在滿足下列條件時，可于生后4h開始喂養(yǎng)。吸出物沒有膽汁樣胃內(nèi)容物

無明顯腹脹腹部沒有觸痛腸鳴音存在無胃出血的征象呼吸，心血管系統(tǒng)功能和血液動力學(xué)穩(wěn)定開始喂養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)：197早產(chǎn)兒開始喂養(yǎng)的時間對于＞1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒在24小時內(nèi)開始。對于＜1500g，穩(wěn)定的早產(chǎn)兒，生后2～3天內(nèi)開始，同時開始胃腸道外營養(yǎng)，以提供適當(dāng)?shù)臒峥ā?/p>

早產(chǎn)兒開始喂養(yǎng)的時間198有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎宮內(nèi)窘迫和窒息機械通氣臍動脈插管動脈導(dǎo)管未閉（PDA）應(yīng)用消炎痛敗血癥換血術(shù)后24小時以內(nèi)等有以下情況者應(yīng)延遲喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎199乳類選擇乳類選擇200母乳

無論足月兒或早產(chǎn)兒，生母母乳均是首選，以下情況除外懷疑或明確診斷為半乳糖血癥患兒

母親患有活動性結(jié)核病，HIV病毒、CMV病毒感染母親正在接受同位素放療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下（乳汁內(nèi)含放射活性物質(zhì)）

母乳201母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些可通過乳汁分泌的藥物治療（直至完全清除）母親正在吸毒、酗酒乳房單純性皰疹病毒感染（另一側(cè)無感染乳房能夠繼續(xù)喂養(yǎng)）母親肝炎病毒攜帶者,嬰兒應(yīng)在出生后24小時內(nèi)給予特異性高效乙肝免疫球蛋白,繼之接受乙肝疫苗母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療,或接受一些可通過乳202標(biāo)準(zhǔn)配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時，用于足月兒。標(biāo)準(zhǔn)配方奶在母親不能哺乳或母乳不足時，用于足月203早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時，用于早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒配方奶

在母親不能哺乳或母乳不足時，用204特點蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30，供應(yīng)足量的胱氨酸。脂肪中中鏈脂肪酸高，利于促進(jìn)嬰兒腦細(xì)胞的生長發(fā)育。碳水化合物中60%為多聚葡萄糖，供給所需熱量，不增加血滲透壓。鈉含量增加，補充早產(chǎn)兒腎排鈉增加的需要。鈣含量為正常母乳含量的3倍，使Ca∶P接近2∶1。維生素和微量元素的強化?？傊?早產(chǎn)兒配方奶補充母乳中各種營養(yǎng)成分的不足，但缺乏母乳中的許多生長因子、酶、IgA和巨噬細(xì)胞等。特點蛋白含量高,乳清蛋白與酪蛋白比例為60∶40或70∶30205母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強化母乳，補充不足

純母乳喂養(yǎng)的VLBW攝入的包括蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)等在內(nèi)的營養(yǎng)成分不夠其生長所需，生長速度較慢,有造成骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。因此，推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑以滿足預(yù)期的營養(yǎng)需求。添加時間是當(dāng)VLBW耐受100ml/kg/d的母乳喂養(yǎng)之后。母乳添加劑：用于母乳喂養(yǎng)的體重＜2000克的早產(chǎn)兒，強化母乳206喂養(yǎng)方式喂養(yǎng)方式207直接哺乳：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次/分的早產(chǎn)兒。直接哺乳：

足月兒和＞34周，病情穩(wěn)定，呼吸頻率＜60次208奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力,又無條件接受母乳喂養(yǎng)的新生

兒。奶瓶喂養(yǎng):

適用于34周以上具有完善吸吮和吞咽能力209開奶量及喂奶次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～15001501～20002001～2500＞2500開奶量（ml）1～23～45～1010～1515每次加奶量（ml）125～1010～1515喂奶間隔時間（h）122～333開奶量及喂奶次數(shù)

出生體重（g）＜10001001～1210管飼法

管飼法

211適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒吸吮和吞咽功能不全、不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者因疾病本身或治療的因素,不能經(jīng)奶瓶喂養(yǎng)者作為奶瓶喂養(yǎng)不足的補充適應(yīng)證<32周早產(chǎn)兒212管飼方式

鼻胃管喂養(yǎng)是首選方法?？梢圆捎瞄g斷的快速輸注和持續(xù)輸注喂養(yǎng)。＊快速輸注喂養(yǎng)是優(yōu)先選擇的喂養(yǎng)方法,因為此法模擬了正常的喂養(yǎng)模式,允許腸道激素的周期性釋放。＊持續(xù)胃管喂養(yǎng)則比較適合于伴有嚴(yán)重呼吸窘迫的早產(chǎn)兒,或已經(jīng)有持續(xù)喂養(yǎng)不耐受的患兒應(yīng)用,其優(yōu)點是有較高的能量效應(yīng)和不影響呼吸功能。＊兩種喂養(yǎng)方法都是安全的,當(dāng)一個嬰兒不能耐受一種喂養(yǎng)方法時,應(yīng)更換另一種方法

管飼方式鼻胃管喂養(yǎng)是首選方法。可以采用間斷的快速輸213管飼方式經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道返流嚴(yán)重者空腸穿刺置管：外科消化道手術(shù)后，預(yù)計10天內(nèi)不能恢復(fù)經(jīng)口喂養(yǎng)者

管飼方式經(jīng)胃十二指（空）腸置管：應(yīng)用于胃食道返流嚴(yán)重者214鼻飼的開奶量、加奶時間及加奶量

出生體重

（g）＜750750～10001001～15001501～20002001～2500＞2500開奶量（ml）0.5～111～22～34～510喂奶間隔時間（h）1～2222～333～4最大加奶量（ml）0.5～11～21～22～43～57～10加奶時間（h）≥2412～24≥12≥12≥8≥6鼻飼的開奶量、加奶時間及加奶量

出生體重＜750750～215微量喂養(yǎng)（MEF）微量喂養(yǎng)（MEF）216

一般是指在出生后早期以＜10～20ml/kg·d的奶量進(jìn)行喂養(yǎng)的方法，適用于出生體重＜1500克的早產(chǎn)兒，目的在于改善喂養(yǎng)的耐受程度，促進(jìn)胃腸道成熟，以較短的時間達(dá)到足量喂養(yǎng)；減少膽汁淤積和代謝性骨??；減少NEC的發(fā)生；促進(jìn)腸蠕動和膽紅素在糞便中的排泄，減少膽紅素腸－肝循環(huán)。一般是指在出生后早期以＜10～20ml/k217

微量喂養(yǎng)的奶量：

出生體重750～1000克