V:1.0精細(xì)整理，僅供參考健康自測問卷(最新版)日期：20xx年X月健康體檢自測問卷（試行）基本信息姓名：性別：□男□女出生日期：年月日身份證號：民族：□漢族□少數(shù)民族出生地：省市縣婚姻狀況：□未婚□已婚（含同居）□喪偶□離異□其他文化程度：□小學(xué)及以下□初中□高中□中專及技?！醮髮W(xué)本科/專科□研究生及以上職業(yè)：□國家公務(wù)員□專業(yè)技術(shù)人員□職員□企業(yè)管理人員□工人□農(nóng)民□學(xué)生□現(xiàn)役軍人□自由職業(yè)者□個體經(jīng)營者□無業(yè)人員□退（離）休人員□其他醫(yī)保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！醭擎?zhèn)居民醫(yī)?！跣罗r(nóng)合醫(yī)?！跗渌鯚o聯(lián)系電話：二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病A.是B.否1-1請選擇疾病的名稱：（可多選）A.高血壓病B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖癥H.慢性腎臟疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨質(zhì)疏松K.痛風(fēng)L.惡性腫瘤M.風(fēng)濕免疫性疾病N精神疾病O.其他1-2請確定所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.結(jié)直腸癌G.白血病H.腦瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宮頸癌O.子宮癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲狀腺癌S.皮膚癌T.其他1-3您的父親是否在55歲、母親在65歲之前患有上述疾病嗎

A.是B.否

三、健康史-現(xiàn)病史2.您是否患有明確診斷的疾病或異常A.是B.否2-1請您確認(rèn)具體疾病或異常的名稱：（可多選，如有，請標(biāo)明診斷時間）A.高血壓B.腦卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性腎臟疾病H.慢性胃炎或胃潰瘍I.幽門螺桿菌感染J.胃息肉K.腸道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨質(zhì)疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性膽囊炎、膽石癥R.結(jié)核病S.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳頭瘤病毒（HPV）感染W(wǎng).血脂異常X.尿酸升高Y.惡性腫瘤Z.其他2-2請確定您所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.結(jié)直腸癌G.白血病H.腦瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宮頸癌O.子宮癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲狀腺癌S.皮膚癌T.其他2-3請?zhí)顚懩辉\斷患有上述疾病或異常的年齡歲。四、健康史-過敏史3.您是否出現(xiàn)過過敏A.是B.否3-1請選擇過敏源（可多選）A.青霉素B.磺胺類C.鏈霉素D.頭孢類E.雞蛋F.牛奶G.海鮮H.花粉或塵螨I.粉塵J.洗潔劑K.化妝品L.其他五、健康史-用藥史4.您是否長期服用藥物（連續(xù)服用6個月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否4-1.您長期服用哪些藥物（可多選）A.降壓藥B.降糖藥C.調(diào)脂藥（降脂藥）D.降尿酸藥E.抗心律失常藥F.緩解哮喘藥物G.解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等）H.強(qiáng)的松類藥物I.雌激素類藥物J.利尿劑K.鎮(zhèn)靜劑或安眠藥L.中草藥M.避孕藥N.抗抑郁藥物O.其它六、健康史-手術(shù)史5.您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療A.是B.否5-1.請您選擇手術(shù)的部位（可多選）A.頭顱（含腦）B.眼C.耳鼻咽喉D.頜面部及口腔E.頸部或甲狀腺F.胸部（含肺部）G.心臟（含心臟介入H.外周血管I.胃腸J.肝膽K.腎臟L.脊柱M.四肢及關(guān)節(jié)N.膀胱O.婦科P.乳腺Q(mào).前列腺R.其它七、健康史-月經(jīng)生育史6.您第一次來月經(jīng)的年齡：歲7.您是否絕經(jīng)A.是B.否7-1.絕經(jīng)年齡：歲8.您的結(jié)婚年齡：歲9.您是否生育過A.是B.否9-1.初產(chǎn)年齡：歲,生產(chǎn)次,流產(chǎn)總次數(shù)次9-2.您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎A.是B.否9-3.哺乳時間月9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病A.是B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血壓A.是B.否八、軀體癥狀（最近3個月）10.您感覺身體總體健康狀況如何A.好B.一般C.差11.您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常12.您視力有下降嗎A.沒有B.輕微C.明顯13.您聽力有下降嗎A.沒有B.輕微C.明顯14.您有鼻出血或濃血鼻涕嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常15.您出現(xiàn)過吞咽不適、哽噎感嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常16.您有明顯的咳嗽、咳痰嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常17.您有過咳痰帶血或咯血嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常18.您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常19.您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常20.您感到低熱（體溫偏高）嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常21.您感到頭暈或頭昏嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常22.您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常23.您有過食欲不振、消化不良或腹脹嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常24.您有過不明原因跌倒或暈倒嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常25.您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常26.您雙下肢水腫嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常27.您排尿困難嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常28.您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常29.您有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變（入廁時間、次數(shù)、形狀等）嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常30.您出現(xiàn)過柏油樣便或便中帶血嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常31.您出現(xiàn)過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎（體重減輕超過原體重的10%）A.是B.否32.您是否發(fā)現(xiàn)乳房有包塊，并伴有脹痛嗎（與月經(jīng)周期無關(guān)）A.是B.否33.您有不明原因的陰道出血、白帶異常嗎A.是B.否34.您身體有過明顯的疼痛嗎（外傷除外）A.是B.否34-1疼痛的部位A.頭B.頸肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I(xiàn).關(guān)節(jié)九、生活習(xí)慣-飲食35.您通常能夠按時吃三餐嗎A.能B.基本能C.不能36.您常暴飲暴食嗎A.是B.否37.您常吃夜宵嗎A.不吃B.偶爾吃C.經(jīng)常吃38.您參加請客吃飯（應(yīng)酬）情況A.不參加或偶爾參加（1-2次/月）B.比較多（1-2次/周）C.經(jīng)常參加（3-5次/周）D.非常頻繁（＞5次/周）39.您的飲食口味A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.熱燙40.您的飲食偏好？A.熏制、腌制類B.油炸食品C.甜點(diǎn)D.吃零食（適量堅(jiān)果除外）E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天）G.其他41.您的主食結(jié)構(gòu)如何A.細(xì)糧為主B.粗細(xì)搭配C.粗糧為主D.不好說42.您喝牛奶嗎A.不喝B.偶爾喝(1-2次/周)C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）43.您吃雞蛋嗎A.不吃B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）44.您吃豆類及豆制品嗎A.不吃B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（≥3次/周）45.您吃水果嗎A.不吃B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（3-5次/周）D.每天都吃（＞5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.＜100gB.100～200gC.200～500gD.＞500g47.您平均每天吃多少肉（豬、牛、羊、禽）A.＜50gB.50～100gC.101～250gD.＞250g48.您吃肥肉嗎A.不吃B.偶爾吃一點(diǎn)C.經(jīng)常吃49.您吃動物內(nèi)臟嗎A.不吃B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（≥3次/周）50.您吃魚肉或海鮮嗎A.不吃B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（≥3次/周）51.您喝咖啡嗎A.不喝B.偶爾喝(1-2次/周)C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）52.您喝含糖飲料（果汁、可樂等）嗎A.不喝B.偶爾喝(1-2次/周)C.經(jīng)常喝（3-5次/周）D.每天都喝（＞5次/周）十、生活習(xí)慣-吸煙53.您吸煙嗎（持續(xù)吸煙1年以上）A.不吸B.吸煙C.吸煙，已戒（戒煙1年以上）D.被動吸煙（每天累計15分鐘以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支煙（含戒煙前）支53-2.您持續(xù)吸煙的年限（含戒煙前）年53-3.您戒煙多長時間了？年十一、生活習(xí)慣-飲酒54.您喝酒嗎（平均每周飲酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，現(xiàn)已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒A.白酒B.啤酒C.紅酒D.什么都喝54-2.您每周喝幾次酒（含戒酒前）A.1～2次B.3～5次C.＞5次54-3.您每次喝幾兩（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）A.1～2兩B.3～4兩C.＞5兩54-4.您持續(xù)喝酒的年限（含戒酒前）年54-5.您戒酒多長時間了年十二、生活習(xí)慣-運(yùn)動鍛煉55.您參加運(yùn)動鍛煉嗎A.不參加B.偶然參加C.經(jīng)常參加（平均每周鍛煉3次及以上，每次鍛煉＞30分鐘）55-1.您常采用的運(yùn)動鍛煉方式：（可多選）A.散步B.慢跑C.游泳D.騎自行車E.爬樓梯F.球類G.交誼舞H.瑜伽I.健身操J.力量鍛煉K.登山L.太極拳M.其他55-2.您每周鍛煉幾次A.1～2次B.3～5次C.＞5次55-3.您每次鍛煉多次時間A.＜30分鐘B.30～60分鐘C.＞60分鐘55-4.您堅(jiān)持鍛煉多少年了？年56.您工作中的體力強(qiáng)度A.腦力勞動為主B.輕體力勞動C.中度體力勞動D.重體力勞動E.不工作56-1.您每周工作幾天A.＜3天B.3～5天C.＞5天56-2.您每天平均工作多長時間？小時57.除工作、學(xué)習(xí)時間外，您每天坐著（如看電視、上網(wǎng)、打麻將、打牌等）的時間是？A.＜2小時B.2～4小時C.4～6小時D.＞6小時十三、環(huán)境健康58.您的工作/生活場所經(jīng)常會接觸到哪些有害物質(zhì)？A.無或很少B.噪音、震動C.電磁輻射D.粉塵E.化學(xué)污染F.空氣污染G.建筑裝修污染H.烹飪油煙I.其他十四、心理健康-精神壓力（最近兩周）59.您感到悶悶不樂，情緒低落嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常60.您容易情緒激動或生氣嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常61.您感到精神緊張，很難放松嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常62.您比平常容易緊張和著急嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常63.您容易發(fā)脾氣，沒有耐性嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常64.您感到心力枯竭，對人對事缺乏熱情嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常65.您容易焦慮不安、心煩意亂嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常66.您感覺壓抑或沮喪嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常67.您注意力集中有困難嗎A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常十五、睡眠健康68.最近1個月，您的睡眠如何A.好B.一般C.差68-1您睡眠差的主要表現(xiàn)：A.入睡困難B.早醒C.多夢或噩夢中驚醒D.夜起E.熟睡時間短F.其他68-2.影響您睡眠差的主要原因：A.工作壓力過大B.負(fù)性生活事件C.環(huán)境干擾(如噪音、配偶或室友打鼾等)D.身體不適或疾病E.氣候變化F.藥物G.倒班或倒時差H.其他69.您每天平均睡眠時間：（不等于臥床時間）A.＜5小時B.5～7小時C.7～9小時D.＞9小時十六、健康素養(yǎng)70.您多長時間做一次體檢？A.從來不做B.半年C.1年D.2～3年E.＞3年71.您是否主動獲取醫(yī)療保健知識A.是B.否71-1.您獲取醫(yī)療保健知識的途徑？A.電視B.廣播C.圖書和報刊雜志D.上網(wǎng)E.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生F.其他72.您入廁觀察二便（大小便）嗎A.從不B.偶爾C.經(jīng)常73.您自測血壓、心率嗎A.從不B.偶爾C.經(jīng)常74.您出差或旅游帶常用或急救藥品嗎A.從不B.偶爾C.經(jīng)常75.您乘坐私家車或出租車時系安全帶嗎？A.從來不系B.有時系C.每次都系76.您經(jīng)常曬太陽嗎？A.從不B.偶然C.經(jīng)常77.您認(rèn)為以下血壓值哪個最理想？A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHgD.不知道78.您認(rèn)為成年人腋下