重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

Intensivecareandresuscitation主講何承彪

（副主任醫(yī)師）教學(xué)大綱要求掌握重癥監(jiān)測治療概念

1熟悉后期復(fù)蘇和復(fù)蘇后治療

3掌握初期復(fù)蘇的方法2了解呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)和呼吸治療方法4了解血流動力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用及調(diào)控

5了解腎功能、肝功能、出凝血功能的監(jiān)測和治療6重癥監(jiān)測治療（INTENSIVECARE)一、概述⒈重癥監(jiān)測治療室(intensivecareunit,ICU)是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù)，利用先進的監(jiān)測和治療設(shè)備，對重癥病例進行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位。其特點是病例集中、監(jiān)測細致、治療積極且針對性強、護理水平高、工作效率高。（來源于麻醉恢復(fù)室和休克治療室）⒉ICU人員和設(shè)備

專業(yè)ICU醫(yī)師和各專業(yè)醫(yī)師、ICU護士、儀器維護人員多功能監(jiān)測儀、氧飽和度儀、心排量測定儀、呼吸器、除顫儀、血氣分析儀等。ICU主要收治那些經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復(fù)的各類危重病人。一般來說，根據(jù)病人生理功能紊亂的程度，可將病情初略地分為四級：

Ⅰ級病例：無需經(jīng)常觀觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。Ⅱ級病例：病人的生理功能沿未穩(wěn)定，為防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測者。Ⅲ級病例：指目前病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，但隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行有創(chuàng)性監(jiān)測和加強護理者。Ⅳ級病例：為病情嚴(yán)重程度已達到必須進行較復(fù)雜的監(jiān)測和特殊治療措施，方能使病情改改善者。后兩者都應(yīng)收入ICU治療。為重病情評定方法：TISS(therapeuticinterventionscoringsystem)評分系統(tǒng)和APACHEⅡ(acutephysiologyandchroinichealthevalustion)評分系統(tǒng)⒊ICU收治對象一、循環(huán)監(jiān)測和治療（一）循環(huán)監(jiān)測：心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測項目。心電監(jiān)測的臨床意義主要是了解心率的快慢，心律失常類型的診斷，心肌缺血的判斷等。二、呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療㈠呼吸功能監(jiān)測常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)（如表）㈡氧治療通過吸入不同濃度的氧，使吸入氧濃度（FIO2)肺泡氣氧分壓（PAO2)升高，以升高動脈氧分壓（PaO2)，達到緩解或糾正低氧血癥的目的。氧療方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。高流量系統(tǒng)：氣體流速高，F(xiàn)IO2可以穩(wěn)定控制并調(diào)節(jié)。低流量系統(tǒng)：氣體流量低，同時吸入空氣，F(xiàn)IO2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FIO2的病人㈢機械通氣呼吸衰竭：因呼吸功能受損而不能維持動脈血氣在正常范圍。分換氣功能衰竭和通氣功能衰竭。

換氣功能衰竭：肺部病變引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，面罩吸氧PaO2＜70mmHg,PaCO2正常或偏低.通氣功能障礙：各種原因引起的肺泡有效通氣量不足，PaCO2＞50mmHg，同時PH＜7.30,合并不同程度的低氧血癥。（機械通氣治療效果好）常用的通氣模式輔助/控制通氣（A/CMV)控制通氣（CMV)呼吸完全由呼吸器控制輔助/控制通氣（A/CMV)自主呼吸頻率＞預(yù)設(shè)，輔助呼吸自主呼吸頻率＜預(yù)設(shè)，控制呼吸間歇指令通氣（IMV)兩次正壓通氣間允許自主呼吸同步間歇指令通氣（SIMV)由病人吸氣力觸發(fā)，避免通氣對抗壓力支持通氣（PSV)由病人自主呼吸觸發(fā)輔助呼吸，減少呼吸做功呼氣末正壓（PEEP)呼期末維持正壓，使萎陷的肺泡膨脹呼吸參數(shù)的調(diào)置通氣模式 IMV,A/CMV潮氣量（VT)(ml/kg) 10～15呼吸頻率（RR)(BPM) 8～12吸入氧濃度（FIO2) 0.4～1.0吸/呼時間比（I：E)1:1.5～2吸氣時間（秒） 1～2吸氣停頓時間（秒） 0～0.6PEEP(cmH2O) 2～5三、腎功能的監(jiān)測與保護監(jiān)測腎功能的動態(tài)變化不僅能評價腎臟本身的功能狀態(tài)，而眀在評估全身的組織灌注、體液平衡狀態(tài)及心血管功能等方面都有重要價值。從目前的醫(yī)療能力來講，急性腎衰是可以治療的，但在發(fā)生多器官功能障礙或衰竭時，腎功能衰竭可嚴(yán)重影響對其他器官功能的治療，死亡率也晨顯增加。四、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控體液和酸堿的動態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件。（一）代謝性酸中毒后果：1、可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性，病人容易發(fā)生心律不齊急性腎功能不全和休。2、淤滯在微循環(huán)內(nèi)的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài)，紅細胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓，甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血。（二）代謝性酸中毒后果：1、呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢，原理：受血將氫離子濃度下降的影響，使呼吸中樞功能障礙。2、代謝性堿中毒時，氧合血紅蛋白解離曲線左移，使氧不易從氧合血紅蛋白中釋出。此時盡管病人的血氧含蜻蜓氧飽合度均正常，但組織仍然存在缺氧。五、營養(yǎng)支持各種創(chuàng)傷、感染、器官功能障礙等，使病人都處于應(yīng)激狀態(tài)，因修復(fù)創(chuàng)傷和恢復(fù)器官功能所需能量時顯增加，結(jié)果引起代謝亢進。介危重病人往往不能正常地攝取營養(yǎng)，如果不給予營養(yǎng)支持，勢必收起營養(yǎng)狀態(tài)的惡化，這對病情的恢復(fù)是十分不利的。心肺腦復(fù)蘇

CardiopulmonaryCerebralResuscitation二、心跳驟停㈠定義

心跳驟停（cardiacarrest):原來并無嚴(yán)重器質(zhì)性病變的心臟因一過性急性原因而突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài)。（嚴(yán)重心臟病及治療乏術(shù)之慢性病晚期除外）㈡類型（可相互轉(zhuǎn)化）⑴心搏停止（asystole);⑵心室纖顫（ventricularfibrillation)⑶電機械分離（electromechanicaldissociation)㈢病因原發(fā)：冠脈缺血、電擊、麻藥過量、內(nèi)臟牽拉、高鉀等繼發(fā)：肺泡缺氧、氣道梗阻、急性大量失血等。心搏停止（asystole）電機械分離

electromechanicaldissociation,EMD緩慢無效的心室自主節(jié)律，QRS波群寬而畸形，低振幅，20～30次/分以下

㈣診斷⑴神志突然喪失，呼之不應(yīng)；⑵大動脈搏動消失，測不到血壓，聽不到心音；⑶自主呼吸消失；⑷瞳孔散大切忌反復(fù)測血壓或聽心音，因腦細胞經(jīng)受4-6分鐘的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆性損務(wù)。三、CPCR的階段和步驟

分三個階段初期復(fù)蘇（BLS）后期復(fù)蘇（ALS）復(fù)蘇后治療（PRT）㈠初期復(fù)蘇（basiclifesupport)⒈人工呼吸：①判斷有無呼吸（聽氣流，看胸廓）②解除氣道梗阻（清理分泌物、托下頜、頭后仰）③人工呼吸（徒手法、器械法）判斷有無呼吸方法:耳面靠近患者口鼻感覺氣息眼睛同時觀察胸廓隆起聽有無氣流呼出聲音時間不超過5秒鐘心跳停止者多無呼吸偶有異?；虿灰?guī)則呼吸，或有明顯氣道阻塞征A:Airway應(yīng)立即使患者仰臥在堅固的平（地）面上保持呼吸道通暢：清除異物和正確的頭部位置

仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法B:Breathing口對口／鼻呼吸（最適于現(xiàn)場復(fù)蘇）面罩簡易呼吸器氣管插管口對口人工呼吸口對口人工呼吸方法:使頭后仰并一手將其下頜向上，后方鉤起;另一手壓迫病人前額保持病人頭部后仰位置，同時用拇指和食指捏閉起鼻孔.術(shù)者深吸一口氣，對準(zhǔn)病人口部用力吹入。開始連續(xù)3~4次，后每5妙吹氣1次。每次吹畢將口移開作深呼吸。病人可自己呼出氣體。注意：術(shù)者可因急性過通氣是自身PaCO2<30mmHg而腦血管收縮。CBF減少致頭暈?zāi)垦：退闹槟緹o力吹氣時間宜短:持續(xù)2秒以上潮氣量10ml/kg(約700~1000ml)＜1200ml頻率:成人14~16次/min(4~5秒/次)兒童18-20次/min嬰幼兒30-40次/min開始通氣次數(shù):連續(xù)2或5次胸部抬起為有效標(biāo)志面罩簡易呼吸器無O2供，10ml/kg(約700~1000ml)有O2供，7ml/kg(約400~600ml)氣管插管

C:Circulation2.心臟按壓1）心跳驟停的快速診斷2）心前區(qū)扣擊（反射性驟停）3）胸外心臟按壓：（1）注意事項：①硬板②R:C：雙人2:15，單人1:5③壓:松為1:1④嬰兒頭后仰，用一手或其他物支撐背部（2）操作方法：心跳驟停的快速診斷四消失：1、意識2、呼吸3、心音4、大動脈搏動胸外心臟按壓年齡手法著力點壓力（胸骨下陷）頻率（次/分）成人雙手重疊，五指交叉，肘伸直，身體重力壓在掌根，沖擊性，手不離皮膚胸骨中點下（上2/3與下1/3交接處）4～5cm80-100>3歲一手掌根胸骨中段3～4cm80～1001～3歲雙手指或一手掌根胸骨中段2～3cm100～120<1歲雙手指或張開虎口用拇指胸骨中段1～2cm>120心前區(qū)扣擊

胸前捶擊(20J)——兩次人工循環(huán)—胸外心臟按壓機制:胸骨中下1/3加壓，增加胸內(nèi)壓(胸泵)或直接擠壓心臟(心泵)，促使血液流向肺部及其他重要臟器胸泵機制？心泵機制？何為主導(dǎo)，因人而異，因時而異近年主張胸泵學(xué)說，總之有效體位:硬板床或地面仰臥，頭不高于心臟按壓部位:胸骨下半部分(中下1/3)，手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm(兩橫指)有效指征：觸到脈搏、瞳孔逐漸縮小、口唇轉(zhuǎn)紅、開始有自主呼吸指征：①心跳驟停時間較長或ECC效果不佳持續(xù)10分鐘以上。②存在胸內(nèi)情況，如出血、張力性氣胸、心包填塞等③胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者④多次胸外除顫無效的頑固VF或VT,需針對病因處理者⑤手術(shù)中發(fā)生心跳驟停，尤其是已經(jīng)開胸者優(yōu)點：可提供接近正常的MBF(心肌血流）和CBF（腦血流,）有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦保護缺點：需較高的技術(shù)和條件，有感染的可能。4）開胸心臟按壓（openchestcompression,OCC)開胸心臟按壓方法:開胸，用手直擠壓心臟80次/分特點:1心肌和腦血流量明顯增高2動物實驗證明可提高存活率3須醫(yī)院內(nèi)進行,停跳＞25分也無效4院內(nèi)一般先行胸外按壓，效果不佳盡快開胸胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷、胸廓畸形心、包填塞宜開胸按壓（二）后期復(fù)蘇（advancedlifesupport,ALS1.呼吸道管理

有自主呼吸者：口（鼻）咽通氣道無自主呼吸者：氣管插管或氣管切開2.監(jiān)測

ECG、BP(最好有創(chuàng)）、血氣分析（PaO2＞8kPa;PaCO24.8～5.3kPa)、尿量，比重，鏡檢、CVP等。3.藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強心肌收縮力，防治心律失常、調(diào)整急性酸堿失衡，補充體液和電解質(zhì)。注藥途徑：①靜脈注射；②氣管內(nèi)注射（用注射用水稀釋成10ml)；③心內(nèi)注射(并發(fā)癥多）常用藥物1）兒茶芬胺和擬腎上腺素藥腎上腺素（EP):首選藥物機理：①具有α、β受體興奮作用，有助于自主心律恢復(fù)②增加外周血管阻力，但不增加冠脈和腦血管阻力因而增加心肌和腦的灌流③使細顫變?yōu)榇诸?，增加除顫成功率劑量?.5～1mg/次，或0.01～0.02mg/kg5分鐘可重復(fù)一次去甲腎上腺素（NE)顯著增加MBF.CBF除顫后心律失常發(fā)生率較高，不常規(guī)使用。常用藥物異丙基腎上腺素和多巴酚丁胺以興奮β受體作用為主，不增加MBF，作復(fù)跳后選用大劑量多巴胺，苯福林，加氧胺2）堿性藥物

碳酸氫鈉應(yīng)根據(jù)血氣分析結(jié)果指導(dǎo)用藥，糾正急性酸中毒當(dāng)堿剩余(SEB)-10mmol/L以上，應(yīng)用碳酸氫鈉碳酸氫鈉(mmol/L)SBE×體重（kg）43)鈣劑氯化鈣和葡萄糖酸鈣機理：增加心肌收縮力，激發(fā)心肌搏動，但血漿Ca2+過高可引起細胞內(nèi)該負(fù)荷增加，使心肌和血管痙攣（石頭心）發(fā)生的機會增加。適應(yīng)證：高鉀血癥、低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無力。劑量：10%氯化鈣2.5～5ml或葡萄糖酸鈣5～8ml藥物適應(yīng)癥成人劑量腎上腺素心室纖顫、心室停搏、心電機械分離0.1％0.5～1mliv或心內(nèi)0.01％5～10ml氣管內(nèi)利多卡因室性心律失常、室速、室顫1mg/kgiv或氣管內(nèi)1～4mg/minivdrip總量可達200～300mg溴芐胺電除顫和利多卡因無效時5mg/kgiv→電除顫5～15分鐘可重復(fù)總量可達30mg碳酸氫鈉2分鐘以上心停所致代酸首次1mEq/kg必要時10～15min重復(fù)1/2避免堿中毒異丙腎上腺素III°AVB心肌收縮無力1mgiv或5％G.S500mlivdrip阿托品III°AVB心肌不收縮每5min0.5mgiv直至顯效總量≯2mg氯化鈣心室停搏、心電機械分離10％5～7mg/kgiv4.心室纖顫和除顫原理：適量電流通過心臟使全部心肌在瞬間內(nèi)同時去極化而處于不應(yīng)期，抑制異位興奮灶。為正常起搏點重新傳下沖動，恢復(fù)正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件。除顫時機：1.ECG監(jiān)測下突發(fā)的VF/VT30秒內(nèi)進行。2其它應(yīng)先行CPR之A.B.C至少2分鐘（先給負(fù)腎使細顫變?yōu)榇诸潱┓椒ǎ?/p>

胸外除顫成人首次200J,再次最大360～400J;小兒2J/kg（其一放胸骨右沿第二肋間，另一電極放于左胸壁心尖部）胸內(nèi)除顫成人20～80J;小兒5～50J（電極放于心臟前后）適應(yīng)癥：VF/VT電復(fù)律；對其它治療無反應(yīng)地室上性（50J)室性心動過速（50J)房撲（25J)

胸外除顫電極部位標(biāo)準(zhǔn)位:胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間腋前線前后位:胸骨右緣2～3肋間、背部肩胛骨下角胸骨右左側(cè)第五肋間腋前線緣第二肋間胸內(nèi)除顫電極部位5.起搏器

心跳恢復(fù)但必須以異丙腎上腺素方能維持者

6.液體治療CPR過程中的低血容量不利于自主心跳的恢復(fù)及循環(huán)穩(wěn)定的維持，降低對血管活性藥的敏感性。

擴容以晶體液為主，適當(dāng)膠體液，一般不輸血。

以CVP維持在10～15mmHg為佳。（三）復(fù)蘇后治療（post-resuscitation（三）復(fù)蘇后治療（post-resuscitationtreatment,PRT)延續(xù)生命支持（prolongedlifesupport,PLS)目的：防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷㈠維持良好的呼吸功能

詳細檢查氣道、肺及導(dǎo)管，是否有肋骨骨折，氣胸。根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)呼吸器參數(shù)，維持輕度過度通氣。（PaCO225~35mmHg可減輕腦水腫）㈡確保循環(huán)功能穩(wěn)定

嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，避免低血壓，盡早脫離血管活性藥物。㈢防治腎衰竭

預(yù)防為主，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免腎損害藥物，糾酸，腎血管擴張藥，監(jiān)測腎功能。㈣腦復(fù)蘇（cerebralresuscitation

為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施。⒈腦代謝特點：代謝率高、耗氧量大（20~25%）、能量貯備少（10~15秒），耐缺血能力差，再灌注損傷(大腦完全缺血5~7分鐘以上腦組織有形態(tài)學(xué)變化。當(dāng)自主循環(huán)恢復(fù)，腦組織在灌注后，缺血性變化仍繼續(xù)發(fā)展，相繼發(fā)生腦水腫及持續(xù)地灌注。細胞變性和壞死）⒉適應(yīng)證：估計初期復(fù)蘇不夠及時且已呈現(xiàn)明顯腦缺氧性損傷的體征（體溫升高、肌張力亢進、痙攣、抽搐及驚厥）

⒊方法

⑴脫水：以減少細胞內(nèi)液和血管外液為主，維持一定的血漿滲透壓；以滲透性利尿藥（甘露醇）為主，快速利尿藥（速尿）為輔，血漿清蛋白（利尿，膠體滲透壓和血容量），持續(xù)5～7天（第3~4天腦水腫達高峰）⑵降溫：

①及早降溫，以頭部降溫為重點（冰帽）；②足夠降溫，3～6小時鼻咽溫達28℃左右，維持12～24小時；達肌張力松弛，呼吸血壓平穩(wěn)為準(zhǔn)。③降溫到底，持續(xù)（35~33度）時間以恢復(fù)聽覺為準(zhǔn)。（神志開始恢復(fù)或好轉(zhuǎn)為止）④停博小于3~4分鐘及已呈軟癱狀態(tài)者不用。⑤防止御寒反應(yīng)（丙嗪類藥，安定，硫噴妥鈉，巴比妥類藥；體溫恢復(fù)1~2日后停藥）⑶腎上腺皮質(zhì)激素：預(yù)防神經(jīng)組織水腫，治療已發(fā)生水腫難肯定。原則：盡早