肘關節(jié)恐怖三聯(lián)征

五四一骨科Ren概念肘關節(jié)后脫位同時伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折,

稱為“肘部嚴重損傷三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)”。這

是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷,由施加于上肢縱軸方向的壓縮和

剪切暴力引起,墜落和車禍是常見原因。除了三聯(lián)損傷外,

還常伴有肘內(nèi)、外側副韌帶和前臂骨間膜的撕裂,橈骨和

(或)尺骨的骨折,下尺橈關節(jié)分離等。因此整個肘部和前

臂顯得十分不穩(wěn)定。治療上只有重建肘部結構的穩(wěn)定性并早期活動,才能獲得較好的功能效果。歷史（一）1987年Broberg和Morrey報道在24例肘關節(jié)骨折脫位中,均未進行橈骨頭的骨折修復或假體置換,結果經(jīng)平均10年隨訪,22例出現(xiàn)了肘關節(jié)病變(骨關節(jié)炎)。1989年Josefsson等報道了23例肘關節(jié)脫位伴有橈骨頭骨折的長期隨訪效果。4例發(fā)生再脫位,均是同時伴有尺骨冠突骨折(三聯(lián)征)且切除了橈骨頭的患者。23例中共有19例在早期手術時切除了橈骨頭,隨訪發(fā)現(xiàn)12例發(fā)生了關節(jié)病變。1989年Regan和Morrey報道Mayo醫(yī)院對尺骨冠突骨折的X線片分型和臨床治療經(jīng)驗,結果發(fā)現(xiàn),伴有橈骨頭骨折和肘關節(jié)不穩(wěn)的冠突骨折(即三聯(lián)征),治療效果最差。其結論是:(1)過長時間的制動將導致肘關節(jié)僵硬,應盡可能避免;(2)所有的Ⅲ型和伴有肘關節(jié)不穩(wěn)的Ⅱ型冠突骨折,都應手術予以重建。損傷機制肘關節(jié)嚴重損傷三聯(lián)征的發(fā)生機制是肘關節(jié)在伸直位,遭受縱軸方向的高能量壓縮剪切暴力。臨床多見于墜落和車禍。損傷機制2004年Wake等通過43個肘關節(jié)標本,對軸向壓縮暴力引起肘關節(jié)骨折脫位的機理進行了生物力學研究：結果發(fā)現(xiàn),損傷類型與受傷時肘關節(jié)所處的位置有明確關系。當肘關節(jié)在屈曲90°位受力時,引起后方的尺骨鷹嘴骨折和肘關節(jié)前脫位;當肘關節(jié)在屈曲60°位受力時,引起中部的尺骨滑車溝骨折和肘關節(jié)前脫位;當肘關節(jié)在屈曲30°～過伸15°位受力時,引起前方的尺骨冠突骨折和肘關節(jié)后脫位。而且,冠突骨折塊的大小與肘關節(jié)的伸直程度有明確關系。伸直角度越大,冠突的骨折塊越小。另外,冠突骨折的發(fā)生均同時伴有橈骨頭或橈骨頸骨折。這是因為橈骨頭是肘關節(jié)外側部的前方穩(wěn)定結構,在肘關節(jié)后脫位時遭受肱骨頭的擠壓而骨折。橈骨頭具體的骨折部位與受力時前臂的旋轉位置有一定關系。因為肱骨頭相對于肱骨干向前傾斜45°,橈骨頭的擠壓塌陷均發(fā)生于與肱骨頭接觸擠壓的前方。診斷肘關節(jié)嚴重損傷三聯(lián)征的診斷有賴于高質(zhì)量的X線片。急診對患者進行初步X線攝片后,如發(fā)現(xiàn)伴有尺骨冠突骨折,則無論患者有無肘關節(jié)后脫位的表現(xiàn),都應想到肘關節(jié)不穩(wěn)定的可能性。這是因為,冠突尖部(約0.5cm)是完全位于肘關節(jié)腔內(nèi)的結構,冠突尖的骨折也是縱軸壓縮暴力引起的,而不是關節(jié)囊或肱肌止點的撕脫骨折。Pugh等特別強調(diào)冠突骨折對診斷肘關節(jié)不穩(wěn)定的特異性價值。復位應在肘關節(jié)血腫麻醉或臂叢麻醉下進行,并立即對肘關節(jié)進行標準的正側位攝片和應力位攝片,了解側副韌帶損傷的情況。外側副韌帶損傷常與尺骨冠突骨折伴發(fā),而內(nèi)側副韌帶損傷常與橈骨頭骨折伴發(fā)。進行肘關節(jié)的屈伸活動,了解關節(jié)復位后的穩(wěn)定性。損傷部位的CT掃描和三維重建,對深入了解損傷和移位的情況具有較大價值。肘關節(jié)脫位與橈骨頭骨折治療原則與肘關節(jié)的單純脫位不同,伴有骨折脫位的肘關節(jié)損傷

均需手術治療。Pugh等認為,肘關節(jié)三聯(lián)征如采用保守治療,必須滿足下列3個條件:(1)肱尺關節(jié)和肱橈關節(jié)必須達到中心復位;(2)橈骨頭骨折塊相對較小(<25%),或骨折沒有移位且不影響前臂的旋轉;(3)肘關節(jié)必須具有足夠的穩(wěn)定性,以使肘關節(jié)的活動能在2～3周內(nèi)開始。過長時間的制動(>3周)必定導致肘關節(jié)的僵硬,而不進行結構重建僅以石膏固定,也難以維持肘關節(jié)的中心復位。肘關節(jié)三聯(lián)征損傷嚴重,采用保守治療的可能性很小。修復順序臨床常用的方法是采用肘外側入路,由深至淺依次修復下列結構:冠突骨折→前關節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側副韌帶→伸肌總腱起點。然后檢查肘關節(jié)的穩(wěn)定性,特別注意在前臂中立位屈伸肘關節(jié)20～130°時有無后脫位或后外側半脫位。不穩(wěn)定在肘伸直和前臂旋后位時容易查出。如果此時發(fā)現(xiàn)有不穩(wěn)定,則再作內(nèi)側切口修復肘內(nèi)側副韌帶,或使用絞鏈外固定支架。Pugh認為單純外翻不穩(wěn)定不是修復肘內(nèi)側副韌帶的指征。尺突骨折經(jīng)外側入路首先修復最深層的冠突骨折。如果準備進行橈骨頭置換,先將橈骨頭切除則非常有利于冠突的顯露。將破裂的橈骨頭骨塊取出,利用此缺口亦有助于冠突的暴露。如仍顯不足,則可從內(nèi)側入路,經(jīng)破裂的肘內(nèi)側結構進入。冠突骨折通常為橫行,對Ⅱ～Ⅲ型骨折可用1～2枚空心拉力螺釘或普通拉力螺釘,從尺骨后方向前抓住骨塊。對太小的Ⅰ型骨折,可僅縫合修復前關節(jié)囊,或在冠突基底鉆小孔,將此小骨片以“拉索”方式縫合固定于冠突基底上。此法對粉碎的Ⅱ～Ⅲ型骨折也很適用。如果冠突骨折是尺骨近端更復雜骨折的一部分,則應按正確的順序予以復位固定,才能重建平整的尺骨滑車溝。即先復位冠突骨折塊,通常是將其對位于遠側骨干,以K針臨時固定。然后再將近側的主要骨塊與尺骨干復位。在尺骨后側安放解剖型鋼板,通過鋼板的螺孔以拉力螺釘或獨立的拉力螺釘,牢固地固定冠突。

橈骨頭骨折

橈骨頭對肘關節(jié)的穩(wěn)定起第二位的作用。因為在三聯(lián)征

中肘內(nèi)側副韌帶通常均斷裂,此時橈骨頭對抗外翻的作用更

為明顯。在肘部損傷三聯(lián)征中,所有的橈骨頭骨折均屬Mason—JohsonⅣ級,因為均伴有肘關節(jié)后脫位。按Mason分類,橈骨頭邊緣小片骨折(<25%)為Ⅰ級,橈骨頭部分骨折(仍有部分橈骨頭骨質(zhì)與橈骨干相連續(xù))為Ⅱ級,橈骨頭完全骨折(頭與干無任何骨質(zhì)連續(xù))為Ⅲ級。對碎成1～2塊的橈骨頭骨折,應盡力復位固定。如果骨折粉碎(3塊或以上)、壓縮、軟骨損壞或伴有橈骨頸骨折,恢復穩(wěn)定的解剖復位常不可能,則應將橈骨頭切除,用金屬假體置換。橈骨頭骨折通過外側切口徹底顯露橈骨頭骨折的全長。如果伴有橈骨頸骨折,則需仔細在鄰近的肱肌和肱橈肌之間顯露骨間后神經(jīng)。操作中保持前臂旋前,可使該神經(jīng)與橈骨頸保持較遠的距離而避免損傷。對肘關節(jié)三聯(lián)征中的橈骨頭骨折,應采取一切努力進行內(nèi)固定修復,保留本體的橈骨頭,以恢復肘關節(jié)前外側的骨性支撐。將橈骨頭骨折塊復位,先以K針臨時固定,再以可完全埋入的Herbert釘固定,或以微型空心螺釘固定并將釘尾埋入。當然在沒有軟骨面的橈骨頭“安全區(qū)”打入螺釘是最理想的,不影響前臂的旋轉功能。這一區(qū)域可通過術中旋轉前臂來觀察確定,它與橈骨莖突至Lister結節(jié)的軸向延長線相一致,約有30°的范圍。如果伴有橈骨頸骨折,則可選用微“T”形鋼板或支撐鋼板,在橈骨頭的“安全區(qū)”安放固定。橈骨頸必須解剖復位,如果有成角,則橈骨旋轉時有一凸輪”作用,其離心旋轉弧明顯加大,將導致前臂的旋轉受限。如果橈骨頸縮短,則將導致肘關節(jié)外側支撐不夠而發(fā)生不穩(wěn)定。

。

軟組織的修復外側：肘外側副韌帶和關節(jié)囊的撕裂多發(fā)生于肱骨遠端后外側面的起點處(撕脫),此處可發(fā)現(xiàn)一骨的裸露區(qū)。在肱骨上鉆孔,以不吸收縫線將其縫回,或以“錨釘”固定。韌帶的實質(zhì)性撕裂比較少見,可予直接縫合。最后將伸肌總腱起點縫合于肱骨外上髁的撕裂處。內(nèi)側：如果需要從內(nèi)側入路顯露冠突,或在完成了外側入路的手術固定后,肘關節(jié)仍不穩(wěn)定,或術前發(fā)現(xiàn)有尺神經(jīng)麻痹,則應經(jīng)內(nèi)側入路進行固定,重建內(nèi)側軟組織的結構連續(xù)性。先縫合深層的內(nèi)側副韌帶,其撕裂多在韌帶的起點部位;再縫合淺層的屈肌—旋前圓肌起點,最后將尺神經(jīng)松解,前置于皮下。

帶關節(jié)的絞鏈外固定器

在損傷十分嚴重的病例,如修復了上述各種結構后,肘關節(jié)仍難以獲得穩(wěn)定的中心性復位。則可采用帶關節(jié)的絞鏈外固定器固定6周。該外固定器可早期活動肘關節(jié)。治療效果2004年Pugh等報告用前述方法連續(xù)治療了36例(36肘)患者,男22例,女14例,平均41.4歲。肘關節(jié)三聯(lián)征的具體表現(xiàn)為:(1)均為肘關節(jié)后脫位;(2)尺骨冠突骨折:Ⅰ型10例,Ⅱ型18例,Ⅲ型8例;(3)橈骨頭骨折:Ⅰ級3例,Ⅱ級14例,Ⅲ級19例。經(jīng)平均34(20～65)個月隨訪,肘關節(jié)平均屈伸幅度(112±11)°,前臂平均旋轉幅度(136±16)°。29例達到了Morrey肘關節(jié)功能活動范圍的要求(屈伸、旋轉各100°)。34例獲得了肘關節(jié)穩(wěn)定的中心性復位,Mayo肘關節(jié)評分(MayoElbowPerformanceScore,MEPS)平均為88分(45～100),優(yōu)15例,良13例,可7例,差1例,優(yōu)良率77.8%?？偨Y肘關節(jié)三聯(lián)征是高能量軸向暴力導致的肘關節(jié)骨折脫位,是肘部的嚴重損傷。肘關節(jié)三聯(lián)征均需手術治療,包括骨折內(nèi)固定和韌帶軟組織修復,