極（超）低體重兒的營養(yǎng)管理武漢市兒童醫(yī)院方成志＊

LBWI發(fā)生率：5.87%(11省44市縣,1998)＊存活率與治愈率：國外存活率：500-999g56%>1000g90%1500-2500g95%國內(nèi)VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,廣東)＊改善或保證良好的營養(yǎng)狀態(tài)：提高早產(chǎn)兒存活率和促進生長發(fā)育的重要因素早產(chǎn)兒不僅僅是一個”小點兒的嬰兒”功能發(fā)育遠遲于形態(tài)發(fā)育肝,腎,肺消化道血循,內(nèi)分泌,胃腸動力,消化/吸收特殊的營養(yǎng)較高的熱量和蛋白質(zhì),乳糖酶活性較低個體的差異胃腸道發(fā)育[2]胃腸道分泌：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、膽酸、多種肽酶等分泌水平大致分為孕25w前、后2個階段胃腸激素發(fā)生和分泌

＊孕8w：胃泌素、胃動素、胰高血糖素等＊孕13-25w：可檢出各種腸道內(nèi)分泌細胞＊孕26w：胃腸激素水平迅速↑

＊生后：隨日齡及哺乳量↑，胃腸激素水平升高↑

胃腸道發(fā)育[3]胃腸激素對維持正常消化功能有重要意義

胃動素刺激上消化道機械運動和肌電活動LES張力↑膽囊收縮↑促進餐后上消化道活動胃泌素刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌促進胃蠕動促進胃腸道粘膜生長刺激胃腸胰Pr、DNA、RNA合成胃腸道動力特點[1]吸吮和吞咽＊孕11w：吞咽＊孕15w：吸吮＊孕25w：吸吮吞咽動作未協(xié)調(diào)＊孕34-36w：有效而協(xié)調(diào)的吸吮和吞咽食管＊孕28w：推動液體食團從咽到胃

LES靜息壓低：4mmHg(足月兒18mmHg)

＊孕32w：食管蠕動協(xié)調(diào)，但收縮幅度、傳播速度及LES壓力低胃腸道動力特點[2]胃排空：＊孕30w：能把吞入的羊水從胃排空到腸道，但排空不充分，易產(chǎn)生壞死性小腸炎。

小腸動力＊孕25w：腸腔收縮壓接近足月兒60%

＊<31w：小腸呈低幅而無規(guī)律收縮

蛋白質(zhì)生后5-8d內(nèi)胃蛋白酶無活性十二指腸各種蛋白酶活性低下消化吸收功能特點脂肪胰脂酶活性較低膽酸和膽鹽水平較低碳水化合物胰淀粉酶水平相對較低乳糖酶成熟于36w早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的挑戰(zhàn)宮外發(fā)育遲緩壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)低出生體重兒的營養(yǎng)需求特點美國兒科學(xué)會營養(yǎng)委員會建議：低體重嬰兒的理想飲食應(yīng)能使嬰兒的生長速度接近正常妊娠末三個月的宮內(nèi)生長速度，并且不會對發(fā)育中的代謝及排泄系統(tǒng)造成負擔(dān)。高能量密度高含量、易消化吸收的蛋白質(zhì)和脂肪碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的熱能，又避免過分依賴乳糖酶維生素和礦物質(zhì)組合均衡胃腸道營養(yǎng)攝入需求推薦攝入量能量105-130kcl/kg.d

蛋白質(zhì)3-4g/kg.d

脂肪5-7g/kg.d

碳水化合物10-14g/kg.dP:E=2.8-3.1:110-120最小值：2.1g/100kcal最大值：3.6g/100kcal

占總能量40-50%

占總能量40-50%

傳統(tǒng)的臨床營養(yǎng)支持方法全腸外營養(yǎng)(TPN)優(yōu)點迅速建立供應(yīng)通道,達到營養(yǎng)需求量操作/管理容易缺點營養(yǎng)素不完全,谷氨酰胺,必需脂肪酸并發(fā)癥較多感染,膽汁淤積,高血糖,胃腸功能受損細菌移位費用高全腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點營養(yǎng)成分全面有利于器官功能發(fā)展缺點對于胃腸功能不健全的早產(chǎn)兒/低體重兒的營養(yǎng)需求不易達到不合適的喂養(yǎng)可導(dǎo)致NEC臨床應(yīng)用管理較TPN考慮多微量腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)

MinimalEnteralFeeding

方法:生后第一天即可開始喂養(yǎng),以輸液泵持續(xù)或間歇輸注法經(jīng)鼻胃管輸入母乳/或早產(chǎn)兒配方,0.5-1.0毫升(公斤.小時).5-20毫升/天.維持5-10天.其它所需能量和營養(yǎng)成分由腸外營養(yǎng)提供.臨床意義(胃腸啟動):促進胃腸道血循系統(tǒng)發(fā)展促進/刺激胃腸激素的分泌促進胃腸道動力的建立提高機體對喂養(yǎng)的耐受IFTHEGUTWORKS,USEIT!

如果胃腸功能存在，就要利用它!

ASPEN 美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會BAPEN 英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會

SEPN 法國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會ESPEN 歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會AGA 美國胃腸病學(xué)協(xié)會早產(chǎn)兒配方乳中蛋白質(zhì)早期配方乳：品種較單一，蛋白質(zhì)含量較高氨基酸吸收↑尿素形成↑增加新生兒尤其早產(chǎn)兒的腎負擔(dān)晚發(fā)性酸中毒新生兒晚期代謝性酸中毒（LMA）早產(chǎn)兒最常見的代謝問題之一；早產(chǎn)兒生后1~3周腎臟處理酸負荷的能力較差；酪蛋白中苯丙氨酸及蛋氨酸的含量較高，早產(chǎn)兒腸道中缺乏轉(zhuǎn)換這兩種氨基酸的酶，以酪蛋白為主的牛乳或配方乳喂養(yǎng)，可使酸性產(chǎn)物增高，形成酸中毒。臨床表現(xiàn)：往往在早產(chǎn)兒生后的第2周末或第3周開始攝入的熱量和蛋白質(zhì)已達足夠水平體重增加緩慢，甚至不增或減輕每日攝入5g/kg蛋白質(zhì)量時，每日體重增加僅6.83g/kg同時往往貧血，反應(yīng)低下，甚至呼吸暫停。早期配方奶，酪蛋白含量較高，乳清蛋白較低影響消化吸收最佳配方乳：乳清蛋白:酪蛋白=60:40，小兒必需氨基酸：賴氨酸（lysine）組氨酸（histidine）亮氨酸（leucine）異亮氨酸（isoleucine）纈氨酸（valine）甲硫氨酸或蛋氨酸（methionine）苯丙氨酸（phenylalanine）蘇氨酸(threonine)色氨酸（tryptophan）早產(chǎn)兒還應(yīng)包括胱氨酸（lystine），牛磺酸（taurine）（因為缺乏將甲硫氨酸轉(zhuǎn)變成胱氨酸和?；撬岬拿福┡；撬岽罅看嬖诖竽X，心臟和肝臟內(nèi)，對新生兒，嬰兒的大腦和視網(wǎng)膜組織的發(fā)育特別重要，早產(chǎn)兒奶粉每100克配方乳中應(yīng)含有25－50mg?；撬帷Ｔ绠a(chǎn)兒配方乳中蛋白質(zhì)早產(chǎn)兒配方乳中的碳水化合物早產(chǎn)兒乳糖酶活性低，孕12周開始分泌，34周達30％，37－38周到70％，嬰兒期達高峰，如乳糖大量攝入超過乳糖酶的分解能力，易致乳糖消化不良。麥芽糖糊精形成較低的溶質(zhì)負荷，減少早產(chǎn)兒發(fā)生。接近母乳的氨基酸模式，富含LBW所必需 的胱氨酸降低酪氨酸、苯丙氨酸的含量，減少發(fā)生 代謝性酸中毒危險更易消化，更短的胃排空時間，適合“少量 多次”的喂養(yǎng)特點,保證足量的營養(yǎng)供應(yīng)易消化的蛋白質(zhì)2.9g/100kcal(乳清蛋白70%:酪蛋白30%）獨特的碳水化合物11.4g/100kcal

(乳糖75%,麥芽糖糊精25%）提供充足的熱量，避免過分依賴乳糖酶較低的口服溶質(zhì)負荷，減少新生兒壞死性 腸炎(NEC)發(fā)生的危險早產(chǎn)奶粉的礦物質(zhì)70~14050~901.50.55~1.110~45滿足骨骼迅速發(fā)育的需要預(yù)防缺鐵性貧血促進核酸和蛋白質(zhì)合成代謝有利于體格與心智發(fā)育100651.50.7510鈣(mg)磷(mg)鐵(mg)鋅(mg)碘(μg)(每100kcal)作用(每100kcal)名稱奶粉中的維生素單位特別力多精(每100Kcal)ESPSAN(每100Kcal)IUIUIUIU/gmgmgmgmgmgmgmg/gmgmgmg30010022.812166014010007526600.222.2300~500<120≥0.9≥1.34~207~40≥2060~600800~500035~250≥15≥60≥0.15≥1.5維生素A維生素D維生素E維生素E/多不飽和脂肪酸維生素K1

維生素C維生素B1維生素B2尼克酸維生素B6維生