心臟起搏器浙一ICU楊麗第一頁，共四十三頁。內(nèi)容提要(nèirónɡtíyào)心臟起搏器概述心臟起搏器原理(yuánlǐ)心臟起搏器分類心臟起搏器種類比較及選擇心臟起搏器應(yīng)用的適應(yīng)癥心臟起搏器植入方法及并發(fā)癥心臟起搏器護(hù)理心臟起搏器常見故障心臟起搏器綜合癥第二頁，共四十三頁。心臟起搏器(cardiacpacemaker)，

就是一個(gè)人為(rénwéi)的“司令部”，它能替代

心臟的起搏點(diǎn)，使心臟有節(jié)律地跳動(dòng)起來。第三頁，共四十三頁。起搏原理(yuánlǐ)脈沖發(fā)生器—電池和電路

脈沖電流——一定頻率起搏電極導(dǎo)線(dǎoxiàn)

心房或心室肌細(xì)胞——興奮心房和（或）心室——收縮第四頁，共四十三頁。心臟起搏器是一種醫(yī)用電子儀器，它通過發(fā)放一定形式(xíngshì)的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。第五頁，共四十三頁。根據(jù)(gēnjù)起搏器應(yīng)用的方式臨時(shí)(línshí)起搏器植入式心臟起搏器第六頁，共四十三頁。根據(jù)起搏器電極導(dǎo)線(dǎoxiàn)植入的部位單腔起搏器：VVI（電極導(dǎo)線植入右心室）AAI（電極導(dǎo)線植入右心房）雙腔起搏器（置于心房和心室）三腔起搏器：雙房+右室（房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯合并陣發(fā)性房顫）右房+雙室（心力衰竭）第七頁，共四十三頁。心臟起搏器的功能(gōngnéng)類型

（1）心房按需（AAI）型

（2）心室按需（VVI）型（3）雙腔（DDD）起搏器（4）頻率(pínlǜ)自適應(yīng)（R）起搏器（5）起搏器的程序控制功能第八頁，共四十三頁。起搏器的選擇(xuǎnzé)

一、VVI方式是最基本的心臟起搏方式，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。

適用于：①一般性的心室(xīnshì)率緩慢，無器質(zhì)性心臟病，心功能良好者；②間歇性發(fā)生的心室率緩慢及長R一R間隔。但有下列情況者不適宜應(yīng)用：①VVI起搏時(shí)血壓下降20mmHg以上；②心功能代償不良；③已知有起搏器綜合征，因VVI起搏干擾了房室順序收縮及室房逆?zhèn)鲗?dǎo)致心排血量下降等出現(xiàn)的相關(guān)癥狀群。

第九頁，共四十三頁。二、AAI方式簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點(diǎn)可與VVI方式比擬，且能保持房室順序收縮，屬生理性起搏，適合我國國情，適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。不適宜應(yīng)用者：①有房室傳導(dǎo)障礙，包括有潛在發(fā)生可能者（用心房(xīnfáng)調(diào)搏檢驗(yàn)）；②慢性房顫。

第十頁，共四十三頁。三、DDD方式是雙腔起搏器中對心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故稱為房室全能型。但不如單腔起搏器那么方便、經(jīng)濟(jì)(jīngjì)，適用于房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴竇房結(jié)功能障礙。不適宜應(yīng)用者：慢性房顫、房撲。

第十一頁，共四十三頁。四、頻率自適應(yīng)（R）方式(fāngshì)起搏器可通過感知體動(dòng)、血pH值判斷機(jī)體對心排血量的需要而自動(dòng)調(diào)節(jié)起搏頻率，以提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐量，適用于：需要從事中至重度體力活動(dòng)者。可根據(jù)具體情況選用VVIR、AAIR、DDDR方式。但心率加快后心悸等癥狀加重，或誘發(fā)心衰、心絞痛癥狀加重者，不宜應(yīng)用頻率自適應(yīng)起搏器。第十二頁，共四十三頁。五、起搏器的程序控制功能埋藏在體內(nèi)的起搏器，可以在體外用程序控制器改變(gǎibiàn)其工作方式及工作參數(shù)。埋植起搏器后，可以根據(jù)機(jī)體的具體情況，制定一套最適合的工作方式和工作參數(shù)，使起搏器發(fā)揮最好的效能，節(jié)省資金且能保持最長的使用壽限，有些情況下還可無創(chuàng)性地排除一些故障。程控功能的擴(kuò)展，可使起搏器具有貯存資料、監(jiān)測心律、施行電生理檢查的功能。第十三頁，共四十三頁。北美心臟起搏和電擊(diànjī)生理學(xué)會/英國心臟起搏和電生理組織的起搏器編碼

IIIIIIⅣⅤ起搏的心臟感知(gǎnzhī)的心腔感知(gǎnzhī)后的反應(yīng)可程控性抗心動(dòng)過速功能頻率適應(yīng)性O(shè)=無O=無O=無O=不能程控O=無A=心房A=心房I=抑制P=單參數(shù)可程控P=起搏V=心室V=心室T=觸發(fā)S=電擊D=雙腔D=雙腔D=兩種M=多參數(shù)程控D=起搏和電擊（心房心室兩種）（心房心室兩種）（觸發(fā)和抑制兩種）C=遙測功能兩種R=頻率適應(yīng)第十四頁，共四十三頁。總之，最佳起搏方式選用原則(yuánzé)為：①竇房結(jié)功能障礙而房室傳導(dǎo)功能正常者，以AAI方式最好；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯而竇房結(jié)功能正常者，以VVI方式最好；③竇房結(jié)功能和房室傳導(dǎo)功能都有障礙者，DDD方式最好；④需要從事中至重度體力活動(dòng)者，考慮加用頻率自適應(yīng)功能。第十五頁，共四十三頁。

不同類型(lèixíng)起搏器常見的起搏模式

模式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床AAI（R）

僅需要(xūyào)單根電極導(dǎo)線、簡單

如果出現(xiàn)房室阻滯則導(dǎo)致

不伴房室結(jié)功能異常心室率緩慢的竇房結(jié)功能異常VVI（R）

僅需要單根電極導(dǎo)線、簡單

起搏過程中房室不同步

房顫伴房室阻滯患者DDD（R）

保持竇房結(jié)和房室病變

需要兩根電極導(dǎo)線

竇房結(jié)和房室結(jié)病變導(dǎo)患者的房室同步植入及應(yīng)用較復(fù)雜致的心動(dòng)過緩VDD（R）

保持房室病變患者的

如果患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)

房室結(jié)病變導(dǎo)致心動(dòng)過緩房室同步過緩時(shí)會喪失房室同步

可用一根特別設(shè)計(jì)的電極導(dǎo)線DDI（R）

心房起搏時(shí)保持房室同步性

心房感知時(shí)喪失房室同步

心動(dòng)過緩和間歇性房性心動(dòng)過速度患者.不作為一個(gè)單獨(dú)起搏模式而作為模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式第十六頁，共四十三頁。起搏器的適用人群

嚴(yán)重的心跳過慢心臟收縮(shōusuō)無力心跳驟停-致命性惡性室性心律失常（如快速室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、預(yù)防快速房性心律失常）-（房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、頸動(dòng)脈竇高敏綜合征、血管迷走性暈厥、特發(fā)性Q—T延長綜合征等）第十七頁，共四十三頁。方法臨時(shí)起搏器電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈（常用股靜脈或鎖骨下靜脈）送至右心房，電極接觸到心內(nèi)膜，起搏器置于體外。放置時(shí)間不能太久，一般不能超過1個(gè)月，以免發(fā)生(fāshēng)感染。第十八頁，共四十三頁。植入式心臟起搏器1單腔起搏電極導(dǎo)線從頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈跨越(kuàyuè)三尖瓣送入右心室內(nèi)嵌入肌小梁中，脈沖發(fā)生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。2雙腔起搏右心房和右心室3三腔起搏雙房起搏則左房電極置在冠狀竇。雙心室時(shí)，左室電極經(jīng)過冠狀竇放置在左室側(cè)壁。第十九頁，共四十三頁。起搏器的并發(fā)癥導(dǎo)管移位心肌穿孔導(dǎo)管破裂膈肌刺激心律失常穿刺(chuāncì)并發(fā)癥感染第二十頁，共四十三頁。術(shù)前護(hù)理(hùlǐ)（1）心理護(hù)理（2）輔助檢查（3）皮膚護(hù)理（4）抗生素皮試（5）訓(xùn)練(xùnliàn)平臥位床上大小便（6）術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用之凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。第二十一頁，共四十三頁。起搏器術(shù)后的自我(zìwǒ)護(hù)理術(shù)后短期內(nèi)注意事項(xiàng)：（1）休息與活動(dòng)：術(shù)后24h內(nèi)絕對臥床，取平臥位或低坡臥位，禁止翻身，術(shù)后第2天可適當(dāng)術(shù)側(cè)臥位。術(shù)后1周內(nèi)術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)，并加強(qiáng)觀察心律變化。在術(shù)后恢復(fù)期進(jìn)行肢體功能鍛煉時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，避免患側(cè)肢體做劇烈重復(fù)的甩手動(dòng)作、大幅度地外展、上抬及患側(cè)肩部負(fù)重、從高處往下跳。如果出現(xiàn)肩部肌肉抽動(dòng)，可能(kěnéng)是導(dǎo)線脫離，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查。

第二十二頁，共四十三頁。（2）監(jiān)測：術(shù)后用12導(dǎo)聯(lián)心電圖，心電監(jiān)護(hù)24h，監(jiān)測起搏和感知功能。觀察有無胸壁肌肉抽動(dòng)，心臟穿孔等表現(xiàn)。監(jiān)測脈搏、心率、心律、心電變化及病人的自覺(zìjué)癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo)線移位或起搏器感知功能障礙，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。出院前常規(guī)拍攝胸片。第二十三頁，共四十三頁。（3）傷口護(hù)理與觀察：傷口局部(júbù)以沙袋加壓6h，每間隔2h解除壓迫5min。術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落要及時(shí)更換。在拆線后仍要保持局部皮膚清潔，不穿過緊的內(nèi)衣，若術(shù)后出現(xiàn)局部紅腫痛，甚至皮膚潰爛，此時(shí)不宜在家中自行處理。若同時(shí)伴有發(fā)熱等全身癥狀，則要考慮感染的可能，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢查治療。第二十四頁，共四十三頁。注意琥珀膽堿、高血鉀、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減低起搏效果(xiàoguǒ)。低氧、低血鉀減低心肌起搏閾值，從而誘發(fā)心室顫動(dòng)。第二十五頁，共四十三頁。術(shù)后康復(fù)(kāngfù)期的護(hù)理：

（1）一般來說安裝起搏器術(shù)后患者原有的頭暈乏力等癥狀會隨之改善，但如果術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，尤其是心室起搏患者，應(yīng)到醫(yī)院診察是否發(fā)生了人工起搏器綜合征。一旦確診癥狀明顯則需要更換心房同步或房室(fánɡshì)順序起搏器。（2）安置起搏器術(shù)后是否應(yīng)該繼續(xù)服藥取決于患者原有疾病的病情。起搏器只能解決心臟傳導(dǎo)上的問題，如果原來心功能較差或伴有其他的心臟疾患，仍應(yīng)根據(jù)病情堅(jiān)持服藥，這樣可以有效地維護(hù)心功能，降低起搏器本身對心功能的影響。（3）術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉有利于局部血液循環(huán)，有利于切口愈合。應(yīng)說服患者，消除其顧慮，一般在拆線后即可開始鍛煉計(jì)劃。早期可能會有輕微的切口疼痛，這屬正?，F(xiàn)象，在出院后仍應(yīng)堅(jiān)持下去。鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，不可操之過急，逐漸加大幅度做抬臂，擴(kuò)胸或“爬墻”等運(yùn)動(dòng)，直到手臂可舉過頭頂摸到對側(cè)耳垂，盡早恢復(fù)正常肢體功能，是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的保證。

第二十六頁，共四十三頁。（4）一般來說在患者出院后起搏器的工作已趨向穩(wěn)定

但很多病人時(shí)常擔(dān)心起搏器會突然故障或停止工作，因此必要的解釋是解除其心理壓力的關(guān)鍵。要向患者說明電池內(nèi)的電是不可能突然用空的，它只會慢慢消耗。因此心臟決不會突然停搏。

但有時(shí)也會發(fā)生一些意外情況，當(dāng)患者無意中進(jìn)入了高壓電磁場或不小心超越了手提電話與起搏器的安全距離時(shí)，患者就可能出現(xiàn)一些全身異樣的感覺。嚴(yán)重情況下可能會引起心律失常。此時(shí)患者不必驚慌，只要離開現(xiàn)場,起搏器就會很快恢復(fù)正常。

在某些意外情況下，起搏器遭到嚴(yán)重的撞擊，或肢體過度負(fù)重時(shí)，起搏器會出現(xiàn)工作異常(yìcháng)，甚至導(dǎo)線斷離。此時(shí)患者可有不同程度的不適感。嚴(yán)重的起搏器依賴患者可能會重新出現(xiàn)黑蒙、眩暈等癥狀，自測脈搏會發(fā)現(xiàn)心率減慢至正常以下。此時(shí)應(yīng)立即停止活動(dòng)，將患側(cè)肢體制動(dòng)，并攜帶好起搏器卡（上面記載著起搏器的植入時(shí)間，類型等重要資料），盡快趕到醫(yī)院，接受醫(yī)生檢查。第二十七頁，共四十三頁。起搏器功能的監(jiān)測：（1）術(shù)后教會患者自測脈搏，因?yàn)闄z查脈搏是監(jiān)測起搏器工作情況既簡便又有效的方法。監(jiān)測脈搏時(shí)要保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如每天清晨醒來時(shí)或靜坐15mim后。

（2）安置起搏器的早期(zǎoqī)往往起搏閾值不穩(wěn)定，需要及時(shí)調(diào)整。因此需要定期到醫(yī)院檢查，一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每2周1次，3個(gè)月內(nèi)每月1次。引起閾值升高的因素有很多，除了與電極位置有關(guān)外，睡眠不足、飽餐、抗心律失常藥物、高血壓等因素可能有影響。因此術(shù)后患者應(yīng)保持良好的情緒，保證有規(guī)律的生活及作息制度，避免一切可能的不良因素。第二十八頁，共四十三頁。常用(chánɡyònɡ)的名詞解釋感知：起搏系統(tǒng)(xìtǒng)發(fā)現(xiàn)心臟自身電活動(dòng)。起搏：起搏器向心臟發(fā)出電刺激信號以使心臟跳動(dòng)。抑制：在感知期內(nèi)感知到的心臟自發(fā)信號阻止了起搏器發(fā)放刺激。感知靈敏度：起搏器在心臟內(nèi)所能感覺到的心房或心室自身電活動(dòng)的能力。閾值：能夠是心臟跳動(dòng)的最小起搏刺激輸出強(qiáng)度。奪獲：起搏器發(fā)出的電刺激脈沖使得心臟發(fā)生了收縮。第二十九頁，共四十三頁。起搏器參數(shù)(cānshù)的調(diào)節(jié)起搏頻率：一般(yībān)為40-120次/分，通常取60-80次/分。起搏閾值：心室起搏要求電流3-5mA,電壓3-6v.感知靈敏度：一般為1-3mv.第三十頁，共四十三頁。常見故障—無起搏脈沖(màichōng)表現(xiàn)：心率小于起搏設(shè)置頻率時(shí)，無起搏心律出現(xiàn)。原因：電極(diànjí)移位或脫落電極(diànjí)導(dǎo)管破裂、斷裂或打折起搏器電池耗竭■處理：更換電極或?qū)Ч芨鼡Q電池第三十一頁，共四十三頁。常見故障—有起搏脈沖(màichōng)無心室奪獲表現(xiàn)：所發(fā)出的起搏器刺激未能產(chǎn)生除極及心臟收縮。原因：電極移位輸出(shūchū)能量低于刺激閾值心臟穿孔■處理：重新放置電極加大輸出電流第三十二頁，共四十三頁。常見故障—感知(gǎnzhī)不良起搏器不能感知到心臟自身的P波和R波。感知不良可能導(dǎo)致起搏器計(jì)時(shí)不恰當(dāng)、起搏器不同步或發(fā)放競爭性脈沖。感知不良導(dǎo)致起搏過度。原因：心臟信號(xìnhào)小感知靈敏度低處理：提高靈敏度，將靈敏度數(shù)值調(diào)低。第三十三頁，共四十三頁。常見故障—感知(gǎnzhī)過度起搏器系統(tǒng)感知到P波及R波以外的信號感知過多(ɡuòduō)導(dǎo)致起搏不足。原因：肌電信號電磁干擾感知靈敏度過高處理：減低感知靈敏度，提高其數(shù)值。第三十四頁，共四十三頁。起搏器綜合征(pacemakersyndrome)是指起搏器植入后由于血流動(dòng)力學(xué)及電生理學(xué)方面的異常(yìcháng)而引起的一組臨床綜合征。第三十五頁，共四十三頁。其發(fā)生病因是多因素的：①房室同步收縮喪失，可使心排血量降低20%～30%，如原有心功能不全者可下降50%以上;②房室瓣關(guān)閉不全引起收縮期血液反流回心房，增加心房負(fù)荷;③心房壓力增高，抑制了周圍血管正常的收縮反射，導(dǎo)致血壓下降;④右心室(xīnshì)起搏致使雙心室(xīnshì)收縮不同步;⑤心室(xīnshì)、心房電活動(dòng)的室房逆向傳導(dǎo)等。第三十六頁，共四十三頁。1.室起搏的直接(zhíjiē)影響(1)房室非同步收縮(2)二尖瓣和三尖瓣反流(3)心室(xīnshì)激動(dòng)過程異常(4)異常的血管反