特殊房室旁道的射頻消融上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉旭特殊房室旁道的射頻消融上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科1關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁

右前側(cè)壁（RAL）：9：30～12：30正右側(cè)壁（RL）：8：30～9：30右后側(cè)壁（RPL)：6：00～8：30間隔部

前間隔：靶點(diǎn)圖有可分辨的希氏束電位－右側(cè)希氏束旁（RPH）－左側(cè)希氏束旁（LPH）

中間隔：冠狀竇口以上，希氏束旁以下

右中間隔（RMS)

左中間隔（LMS)心中靜脈（MCV)

后間隔

右后間隔（RPS）：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)～冠狀竇口上緣以下左后間隔（LPS）：左側(cè)距冠狀竇口1.5cm范圍內(nèi)左游離壁

正前壁（LA）：二尖瓣環(huán)正上方正前側(cè)壁（LAL）：正側(cè)壁以遠(yuǎn)，但不到二尖瓣環(huán)正前方正左側(cè)壁（LL)：二尖瓣環(huán)正側(cè)壁左后側(cè)壁（LPL）：左后間隔與正左側(cè)壁之間關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁2幾類特殊旁道希氏束旁旁道中間隔旁道慢傳導(dǎo)旁道Mahaim纖維其它：如心外膜旁道幾類特殊旁道希氏束旁旁道3希氏束旁旁道指旁道的有效靶點(diǎn)可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右側(cè)，通常也包括消融距離希氏束導(dǎo)管5mm以內(nèi)的右前間隔旁道特殊性：心房逆行激動(dòng)順序接近向心性，與正常傳導(dǎo)途徑混淆，機(jī)械損傷易導(dǎo)致一過性旁道傳導(dǎo)阻滯，消融易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥心動(dòng)過速放電消融，竇律下消融，心室起搏下（小于5秒）放電只起輔助和驗(yàn)證作用希氏束旁旁道指旁道的有效靶點(diǎn)可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右4病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道

體表心電圖病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道5消融靶點(diǎn)圖AVAV消融靶點(diǎn)圖AV6放電后預(yù)激波消失放電后預(yù)激波消失7消融成功后靶點(diǎn)圖A

HVAHV消融成功后靶點(diǎn)圖可見極小H波消融成功后靶點(diǎn)圖AHV8X線影像學(xué)

RAO30°LAO45°ABLHISX線影像學(xué)RAO309病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左側(cè)希氏束旁機(jī)械刺激終止AVRT大頭導(dǎo)管終止心動(dòng)過速處記錄為小A大V圖形，并有希氏束電位AHVAHVAHV病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左10心室S1S1起搏標(biāo)測AAAA最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)希氏束旁心室S1S1起搏標(biāo)測AA最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)希氏束旁11消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS1VAS1VAS2VA消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS12X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁13中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，成為左側(cè)旁道消融失敗的主要原因之一診斷線索：1右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小2左側(cè)中間隔部位逆行心房激動(dòng)最早，3在左中間隔部位反復(fù)機(jī)械損傷阻斷旁道中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，14病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖15心動(dòng)過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小心動(dòng)過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激16消融成功后心室起搏室房分離VVAVAVVAVAVVA消融成功后心室起搏室房分離VVA17影像學(xué)特征RAO30°LAO45°影像學(xué)特征RAO30°18病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心內(nèi)電圖靜息心內(nèi)電圖病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心19X線影像學(xué)

ROAO30°LAO45°X線影像學(xué)ROAO30°20慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參與的AVRT稱為PJRT，此外可分布于瓣環(huán)的任何位置電生理特點(diǎn)：旁道只有較慢的逆?zhèn)?，且逆?zhèn)饔羞f減性需鑒別：快－慢型AVNRT

間隔部位房速標(biāo)測與消融：以最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)點(diǎn)為靶點(diǎn)，成功標(biāo)準(zhǔn)：旁道傳導(dǎo)證據(jù)消失慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參21病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動(dòng)過速體表心電圖R-P>P-R病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動(dòng)過速體表心電圖22心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)電圖AAAA心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)電圖AAAA23靶點(diǎn)圖VAAAA靶點(diǎn)圖VAA24旁道阻斷旁道阻斷25消融后心室S1S1刺激示室房分離消融后心室S1S1刺激示室房分離26病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)記錄顯示V－A距離較遠(yuǎn)，逆行A波以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=168次／分VAVAVAVAVAVAVAVA病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)記錄顯示27“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VAVAVAVA心內(nèi)記錄顯示V－A距離拉近，逆行A波仍以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=134次／分——旁道性質(zhì)不穩(wěn)定？“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VA28心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波冠狀竇A波激動(dòng)順序不變心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波29心動(dòng)過速放電終止記錄VAVAVAVAV＝可見V-A逐漸延長，直至A波逆?zhèn)髯钄郣Fon心動(dòng)過速放電終止記錄VA30房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維31靜息體表心電圖靜息體表心電圖32心動(dòng)過速體表心電圖心動(dòng)過速體表心電圖33心房超速起搏顯示預(yù)激心房超速起搏顯示預(yù)激34心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms起搏下H-V間期-11ms心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms35機(jī)械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機(jī)械刺激三尖瓣環(huán)8點(diǎn)時(shí)心房S1S1起搏預(yù)激波消失機(jī)械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機(jī)械刺激三尖瓣環(huán)8點(diǎn)時(shí)心房36消融成功后記錄消融成功后記錄37X線影像學(xué)X線影像學(xué)38左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)本例Mahaim性質(zhì)纖維位于左側(cè)游離壁迄今未見國內(nèi)類似報(bào)道！左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)39靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)40心動(dòng)過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動(dòng)過速心動(dòng)過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動(dòng)過速41心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)42心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)43心房顫動(dòng)時(shí)體表ECG心房顫動(dòng)時(shí)體表ECG44心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2)心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2)45心動(dòng)過速時(shí)的心內(nèi)電圖心動(dòng)過速時(shí)的心內(nèi)電圖46心動(dòng)過速時(shí)靜注ATP20mg后心動(dòng)過速時(shí)靜注ATP20mg后47心動(dòng)過速大頭導(dǎo)管標(biāo)測電圖心動(dòng)過速大頭導(dǎo)管標(biāo)測電圖48心動(dòng)過速放電時(shí)的心內(nèi)電圖心動(dòng)過速放電時(shí)的心內(nèi)電圖49心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2）心內(nèi)電生理檢查（心房S1S2）50X線影像學(xué)RAO30°

LAO45°X線影像學(xué)RAO30°51心外膜旁道包括左和右側(cè)心外膜旁道左側(cè)心外膜旁道與冠狀竇、心中靜脈、憩室、左室分支靜脈有關(guān)右側(cè)心外膜旁道在三尖瓣水平遠(yuǎn)離心內(nèi)膜，在旁道心房側(cè)入口與心內(nèi)膜距離短，心房側(cè)心內(nèi)膜消融易成功心外膜旁道包括左和右側(cè)心外膜旁道52體表心電圖體表心電圖53心動(dòng)過速心內(nèi)電圖心動(dòng)過速心內(nèi)電圖54放電心動(dòng)過速終止放電心動(dòng)過速終止55影像學(xué)ABL位于心中靜脈ABL位于心中靜脈RAO30°

LAO45°影像學(xué)ABL位于心中靜脈ABL位于心中靜脈56特殊情況下旁道消融合并房顫持續(xù)發(fā)作特殊情況下旁道消融合并房顫持續(xù)發(fā)作57心動(dòng)過速體表ECG心動(dòng)過速體表ECG58心動(dòng)過速心內(nèi)電圖心動(dòng)過速心內(nèi)電圖59房顫持續(xù)發(fā)作及靶點(diǎn)圖以長R-R間期V波最提前處為靶點(diǎn)房顫持續(xù)發(fā)作及靶點(diǎn)圖以長R-R間期V波最提前處為靶點(diǎn)60放電后預(yù)激波消失（房顫仍持續(xù)）放電后預(yù)激波消失（房顫仍持續(xù)）61特殊情況下旁道消融合并房撲持續(xù)發(fā)作特殊情況下旁道消融合并房撲持續(xù)發(fā)作62心動(dòng)過速體表ECG心動(dòng)過速體表ECG63心動(dòng)過速心內(nèi)電圖心動(dòng)過速心內(nèi)電圖64靶點(diǎn)圖以V波最提前處為靶點(diǎn)靶點(diǎn)圖以V波最提前處為靶點(diǎn)65放電時(shí)旁道前傳消失（仍為房撲）放電時(shí)旁道前傳消失（仍為房撲）66謝謝！謝謝！67特殊房室旁道的射頻消融上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科劉旭特殊房室旁道的射頻消融上海市胸科醫(yī)院心內(nèi)科68關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁

右前側(cè)壁（RAL）：9：30～12：30正右側(cè)壁（RL）：8：30～9：30右后側(cè)壁（RPL)：6：00～8：30間隔部

前間隔：靶點(diǎn)圖有可分辨的希氏束電位－右側(cè)希氏束旁（RPH）－左側(cè)希氏束旁（LPH）

中間隔：冠狀竇口以上，希氏束旁以下

右中間隔（RMS)

左中間隔（LMS)心中靜脈（MCV)

后間隔

右后間隔（RPS）：三尖瓣環(huán)6點(diǎn)～冠狀竇口上緣以下左后間隔（LPS）：左側(cè)距冠狀竇口1.5cm范圍內(nèi)左游離壁

正前壁（LA）：二尖瓣環(huán)正上方正前側(cè)壁（LAL）：正側(cè)壁以遠(yuǎn)，但不到二尖瓣環(huán)正前方正左側(cè)壁（LL)：二尖瓣環(huán)正側(cè)壁左后側(cè)壁（LPL）：左后間隔與正左側(cè)壁之間關(guān)于旁道位置的定義右側(cè)游離壁69幾類特殊旁道希氏束旁旁道中間隔旁道慢傳導(dǎo)旁道Mahaim纖維其它：如心外膜旁道幾類特殊旁道希氏束旁旁道70希氏束旁旁道指旁道的有效靶點(diǎn)可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右側(cè)，通常也包括消融距離希氏束導(dǎo)管5mm以內(nèi)的右前間隔旁道特殊性：心房逆行激動(dòng)順序接近向心性，與正常傳導(dǎo)途徑混淆，機(jī)械損傷易導(dǎo)致一過性旁道傳導(dǎo)阻滯，消融易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯并發(fā)癥心動(dòng)過速放電消融，竇律下消融，心室起搏下（小于5秒）放電只起輔助和驗(yàn)證作用希氏束旁旁道指旁道的有效靶點(diǎn)可記錄到希氏束電位，包括左側(cè)和右71病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道

體表心電圖病例1：林＊＊，男，36歲，右側(cè)希氏束旁顯性旁道72消融靶點(diǎn)圖AVAV消融靶點(diǎn)圖AV73放電后預(yù)激波消失放電后預(yù)激波消失74消融成功后靶點(diǎn)圖A

HVAHV消融成功后靶點(diǎn)圖可見極小H波消融成功后靶點(diǎn)圖AHV75X線影像學(xué)

RAO30°LAO45°ABLHISX線影像學(xué)RAO3076病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左側(cè)希氏束旁機(jī)械刺激終止AVRT大頭導(dǎo)管終止心動(dòng)過速處記錄為小A大V圖形，并有希氏束電位AHVAHVAHV病例2：李＊，女，21歲，左側(cè)希氏束旁隱匿性旁道大頭導(dǎo)管在左77心室S1S1起搏標(biāo)測AAAA最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)希氏束旁心室S1S1起搏標(biāo)測AA最早逆行心房激動(dòng)點(diǎn)位于左側(cè)希氏束旁78消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS1VAS1VAS2VA消融后心室S1S1/S1S2檢查S1VAS79X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁X線影像學(xué)大頭導(dǎo)管頭端位于左希氏束旁80中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，成為左側(cè)旁道消融失敗的主要原因之一診斷線索：1右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小2左側(cè)中間隔部位逆行心房激動(dòng)最早，3在左中間隔部位反復(fù)機(jī)械損傷阻斷旁道中間隔旁道包括右和左中間隔旁道，左中間隔旁道少見，易被漏診，81病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖病例1：王＊，男，14歲，左中間隔隱匿性旁道靜息心內(nèi)電圖82心動(dòng)過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激動(dòng)時(shí)間差別小心動(dòng)過速發(fā)作心室起搏右側(cè)希氏束旁、左后間隔、左前壁逆行心房激83消融成功后心室起搏室房分離VVAVAVVAVAVVA消融成功后心室起搏室房分離VVA84影像學(xué)特征RAO30°LAO45°影像學(xué)特征RAO30°85病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心內(nèi)電圖靜息心內(nèi)電圖病例2：胡＊，女，46歲，左中間隔隱匿性旁道心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)心86X線影像學(xué)

ROAO30°LAO45°X線影像學(xué)ROAO30°87慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參與的AVRT稱為PJRT，此外可分布于瓣環(huán)的任何位置電生理特點(diǎn)：旁道只有較慢的逆?zhèn)?，且逆?zhèn)饔羞f減性需鑒別：快－慢型AVNRT

間隔部位房速標(biāo)測與消融：以最早逆?zhèn)餍姆考?dòng)點(diǎn)為靶點(diǎn)，成功標(biāo)準(zhǔn)：旁道傳導(dǎo)證據(jù)消失慢傳導(dǎo)旁道具有慢傳導(dǎo)特性的隱匿性旁道，后間隔部位慢傳導(dǎo)旁路參88病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動(dòng)過速體表心電圖R-P>P-R病例1：患者，男，20歲，右后間隔慢旁道心動(dòng)過速體表心電圖89心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)電圖AAAA心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)電圖AAAA90靶點(diǎn)圖VAAAA靶點(diǎn)圖VAA91旁道阻斷旁道阻斷92消融后心室S1S1刺激示室房分離消融后心室S1S1刺激示室房分離93病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)記錄顯示V－A距離較遠(yuǎn)，逆行A波以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=168次／分VAVAVAVAVAVAVAVA病例2：吳＊，女，46歲，左側(cè)壁慢旁道心動(dòng)過速時(shí)心內(nèi)記錄顯示94“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VAVAVAVA心內(nèi)記錄顯示V－A距離拉近，逆行A波仍以冠狀竇中遠(yuǎn)端最早，HR=134次／分——旁道性質(zhì)不穩(wěn)定？“慢旁道型”向“快旁道型”轉(zhuǎn)變VA95心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波冠狀竇A波激動(dòng)順序不變心室S1S1起搏拖帶V1導(dǎo)聯(lián)QRS波逐步呈融合波96心動(dòng)過速放電終止記錄VAVAVAVAV＝可見V-A逐漸延長，直至A波逆?zhèn)髯钄郣Fon心動(dòng)過速放電終止記錄VA97房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維房－束纖維Mahaim纖維結(jié)－室纖維98靜息體表心電圖靜息體表心電圖99心動(dòng)過速體表心電圖心動(dòng)過速體表心電圖100心房超速起搏顯示預(yù)激心房超速起搏顯示預(yù)激101心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms起搏下H-V間期-11ms心房S1S1刺激竇律下H-V間期56ms102機(jī)械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機(jī)械刺激三尖瓣環(huán)8點(diǎn)時(shí)心房S1S1起搏預(yù)激波消失機(jī)械損傷阻斷Mahaim纖維ABL機(jī)械刺激三尖瓣環(huán)8點(diǎn)時(shí)心房103消融成功后記錄消融成功后記錄104X線影像學(xué)X線影像學(xué)105左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)本例Mahaim性質(zhì)纖維位于左側(cè)游離壁迄今未見國內(nèi)類似報(bào)道！左側(cè)Mahaim纖維一般Mahaim纖維位于右側(cè)106靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)靜息心電圖竇律下未見預(yù)激表現(xiàn)107心動(dòng)過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動(dòng)過速心動(dòng)過速發(fā)作體表心電圖寬QRS波心動(dòng)過速108心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)心內(nèi)電生理檢查（心室S1S1)109心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)心內(nèi)電生理檢查（心室S1S2)110心房顫動(dòng)時(shí)體表