中

毒（poisoning）

希望掌握的知識1.什么叫中毒？中毒的分類。引起中毒的原因有哪些？2.毒物的分哪幾類？毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑有哪些？毒物在體內(nèi)是如何代謝和排泄的？3.引起中毒的機(jī)制有哪些？4.如何診斷急性中毒？5.急性中毒總的處理原則是什么？具體的處理方法有哪些？6.催吐、洗胃的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項有哪些？7.常見中毒的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及特殊解毒劑是什么？8.如何做好中毒的預(yù)防？2002年9月14日南京特大投毒案，300多人中毒，42人死亡。2013年11月山東發(fā)生快遞中毒事件，造成多人中毒，1人死亡。一、

概述

定義：有毒化學(xué)物質(zhì)（toxicant）進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量而引起損害的全身性疾病。

毒物分：工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動植物工業(yè)性毒物有毒動物七步蛇河豚魚病因：職業(yè)性中毒：毒物的生產(chǎn)、保管、使用運(yùn)輸過程中均可發(fā)生。生活性中毒：誤食、意外、自殺、謀殺藥物過量等毒物進(jìn)入人體的途徑：呼吸道：煙、霧、蒸汽、氣體，如CO消化道：多見于生活性中毒皮膚、黏膜：毒蛇咬傷、脂溶性毒物病因和病機(jī)毒物的轉(zhuǎn)化與排泄：a消化道排出（部分重金屬）b血液→肝→生物轉(zhuǎn)化（biotransformation）→解毒（detoxication）→腎排出c呼吸道、皮膚、分泌物等排出（氣體、易揮發(fā)毒物等）

中毒的機(jī)制：

局部刺激、腐蝕：強(qiáng)酸、強(qiáng)鹼

缺氧：CO、氰化物、亞硝酸鹽

麻醉作用：神經(jīng)毒物

抑制酶的活力：有機(jī)磷農(nóng)藥抑制chE；氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶受體的競爭：阿托品阻斷毒蕈堿受體干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的功能：CCl4

二、臨床表現(xiàn)：

皮膚黏膜：局部損傷、紫紺、黃疸眼：瞳孔、視神經(jīng)炎NS系統(tǒng)：昏迷、肌纖維顫動、驚厥、譫妄呼吸系統(tǒng)：頻率、氣味、肺水腫循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、休克、心臟驟停泌尿系統(tǒng)：腎功能衰竭血液系統(tǒng)：溶貧、再障、出血有機(jī)磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制：抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起體內(nèi)效應(yīng)部位乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮；血CHE活力下降！1.毒蕈堿樣癥狀（

M樣癥狀）：①平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、；②括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；③腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚、流涎、腹瀉、肺濕性羅音、肺水腫。2.煙堿樣癥狀，又稱N樣癥狀：表現(xiàn)為肌纖維顫動。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。4.局部損害：皮炎、水皰鎮(zhèn)靜安眠藥中毒臨床主要表現(xiàn)為：①進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：頭暈、頭痛、言語不清——嗜睡——昏睡——昏迷；②呼吸抑制：呼吸淺、慢——呼吸停止；③其他：如體溫下降、肌張力下降、腱反射消失、瞳孔縮??；

典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：昏迷、瞳孔呈針尖樣縮小、呼吸抑制；殺鼠劑中毒主要分兩類：①抗凝類：代表藥物有敵鼠、滅鼠靈、溴敵?。慌R床主要表現(xiàn)為：出血；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類：代表藥物有毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺；臨床主要表現(xiàn)為：抽搐百草枯中毒：皮膚、口腔、食道潰爛、腹痛、腹瀉——多器官功能障礙——肺纖維化、呼衰甲醇中毒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、眼部損害及代謝性酸中毒三、診斷☆

1．毒物接觸史：2．臨床表現(xiàn)：3．實驗室檢查：4．必要時作現(xiàn)場調(diào)查：詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注意實驗室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查毒物中毒機(jī)理檢查毒物選擇性對器官損害的機(jī)能檢查接觸性/效應(yīng)性四、治療☆

㈠、治療原則☆：①立即終止接觸毒物；②清除體內(nèi)尚未吸收的毒物;③促進(jìn)已吸收毒物的排出;④應(yīng)用特效解毒藥；

⑤對癥支持治療；①終止毒物接觸呼吸道：脫離中毒環(huán)境皮膚粘膜、眼：清洗胃腸道：②促進(jìn)未吸收毒物的排出：催吐洗胃導(dǎo)瀉灌腸洗胃：適應(yīng)證：＜1h(*＜6h)禁忌證：同上方法：電動洗胃機(jī)（＞12歲）；洗胃液種類：一般用清水，特別是毒物不明時。其他：保護(hù)劑、吸附劑、溶劑、解毒劑、中和劑、沉淀劑洗胃液選擇及注意事項注意：a.頭稍低，偏向一側(cè)，側(cè)臥位；洗胃過程中適當(dāng)撫摸胃區(qū)；

b.盡可能用大孔徑胃管DC0.5-0.7cm，確保在胃內(nèi)；

c.保證呼吸道通暢，防止液體流入氣管；

d.洗胃液溫度30-37℃，每次200-300ml，先出后入，洗凈為止(反復(fù)洗胃、持續(xù)引流）。并發(fā)癥：胃出血或穿孔、吸入性肺炎或窒息、急性胃擴(kuò)張、心跳呼吸驟停等

導(dǎo)瀉：一般不用油類瀉劑硫酸鈉或硫酸鎂15-20g加水200ml或20%甘露醇250ml***腎衰、呼衰、昏迷、磷化鋅中毒、OPI晚期不宜用硫酸鎂。灌腸：生理鹽水、肥皂水連續(xù)多次

③促進(jìn)已吸收毒物的排出：利尿、輸液：吸氧：純氧、高壓氧血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換、血液濾過、腹膜透析、連續(xù)性血液凈化等。血液透析：原理：擴(kuò)散適應(yīng)癥：水溶性、分子量小、蛋白結(jié)合率低優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)成熟、可同時治療急性腎功能衰竭血液灌流

原理：吸附適應(yīng)癥：脂溶性、分子量大、蛋白結(jié)合率高優(yōu)點(diǎn)：可同時清除免疫復(fù)合物、炎性介質(zhì)等。

缺點(diǎn)：對維持內(nèi)環(huán)境無用、可同時吸附血液中的正常成份。

④特殊解毒藥的應(yīng)用：金屬中毒：——螯合劑CaNa2EDTA：治療鉛中毒（方法：1g+5%GS250mlivdripqd*3）

二疏基丙醇：治療砷、汞中毒1-2mg/kgimq4-6h*2d后bid*3-10d二疏基磺酸鈉（Na-DMPS）：治療砷、汞、銅、銻中毒5mlimqd*3d

氰化物中毒：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法原理：亞硝酸鹽+Fe2+Hb→Fe3+Hb+氰化物→氰化Fe3+Hb+硫代硫酸鈉→硫氰酸鹽用法：亞硝酸異戊酯吸入→3%亞硝酸鈉10mliv→25%硫代硫酸鈉50ml

iv，必要時1小時后重復(fù)1/2~全量。1%美藍(lán)50ml（大劑量－10mg/kg)iv→25%硫代硫酸鈉50ml

iv高鐵Hb血癥：美藍(lán)（亞甲藍(lán)）,治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒。方法：1%亞甲藍(lán)5-10mliv，必要時重復(fù)。（小劑量－1-2mg/kg)CNS抑制劑中毒：

納絡(luò)酮：是嗎啡受體拮抗劑，用于治療鴉片類麻醉藥、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒及急性酒精中毒 方法：0.4-0.8mgiv，必要時1小時后重復(fù)

氟馬西尼：苯二氮卓類拮抗劑方法：0.2mgiv,必要時重復(fù)，總量可達(dá)2mg。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：抗膽堿藥、膽堿酯酶復(fù)能劑阿托品化：瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快殺鼠劑中毒：氟乙酰胺中毒:

乙酰胺2.5~5.0imq6~8h×5~7d：重者首劑10.0im,后10.0分次肌注敵鼠中毒：

VitK110~20mgimtid×3~5d甲醇中毒：甲醇乙醇脫氫酶甲醛→甲酸甲吡唑：首劑15mg/kg加入100mlNS或5%GS中靜滴30分鐘以上，隨后

10mg/kg，q12hX4次。CO中毒發(fā)病機(jī)制：主要是組織缺氧CO+HBO2→COHB+O2CO與HB的親和力/O2與HB的親和力→240/1COHB的解離速度/HBO2的解離速度→1/3600COHB能使HB解離曲線左移：高壓氧治療摘自《廣東省非職業(yè)性急性一氧化碳中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急技術(shù)方案》治療時程：每次治療穩(wěn)壓吸氧1小時。首次高壓氧治療后，可根據(jù)病情需要，于12小時后再行高壓氧治療一次，以后改為每日一次，10次為一療程。

a.年齡40歲以下，昏迷時間4小時以內(nèi)，無基礎(chǔ)疾病的病人神志清楚后連續(xù)行高壓氧治療1～2療程。

b.年齡40歲以上，或昏迷時間在4小時以上，或有基礎(chǔ)疾病的病人神志清楚后連續(xù)行高壓氧治療2～3療程。

c.昏迷時間過久的病人，應(yīng)間斷行高壓氧治療，連續(xù)2～3個療程高壓氧治療后休息2周，再行高壓氧治療2療程，以后治療視病情酌定。

急性一氧化碳中毒：→→→↓↓←高壓氧目的是保護(hù)和恢復(fù)患者重要器官功能，幫助危重患者度過危險期。中毒性腦水腫脫