第八章咨詢中的情感評(píng)估與處理西爾萬(wàn).湯姆金斯是第一位研究情感的富有理念的思想家，他認(rèn)為驅(qū)使我們的是情感，許多后弗洛伊德治療師和學(xué)者們同意這一觀點(diǎn)。最近幾十年來(lái)，大多數(shù)治療時(shí)都很清楚，在盡力理解人類個(gè)體的過(guò)程中，其實(shí)很大一部分是那人最深層次的渴望和與之有關(guān)的焦慮一一通過(guò)評(píng)估某人的情感世界，而非打探此人在幼年的哪個(gè)階段生物本能受到了挫折或得到了過(guò)分滿足，他們可以對(duì)此人有更多了解。每個(gè)人的情感喚醒類型都是特異性的，因此了解情感與特定事件之間的聯(lián)系是理解某人性格的關(guān)鍵。（湯姆金斯擅長(zhǎng)盲法預(yù)測(cè)某人的政見(jiàn)。通過(guò)觀看錄像，觀察人們臉上的負(fù)性情感是痛苦、厭惡、憤怒還是蔑視，他可以說(shuō)出此人是自由黨還是保守黨。而且他通常是對(duì)的。）肯伯格提出（1997），治療師理解患者有三種途徑：言語(yǔ)交流肢體語(yǔ)言情感傳遞，這種傳遞大部分通過(guò)面部表情和音調(diào)來(lái)完成。為了理解某人，我們不僅需要了解他的防御機(jī)制，還需要了解那些被防御機(jī)制壓抑的情感以及那些自身具有防御功能的情感。沒(méi)有什么預(yù)先設(shè)置好的訪談問(wèn)題一定可以引出來(lái)訪者的情感類型，但評(píng)估情感并不難。通常，我們品主觀去評(píng)估情感：假設(shè)情緒是有感染性的，那么，觀察我們自己設(shè)身處地理解對(duì)方時(shí)所產(chǎn)生的情感反應(yīng)，就不難洞察對(duì)方的情感活動(dòng)了。移情'反移情中的情感對(duì)治療師來(lái)說(shuō)，關(guān)注情感根本不需要刻意選擇。精神分析特征性的反移情能使治療師很難回避的情感變得清晰。因?yàn)榛颊吣苁刮覀兊脑\室充斥他們的情緒氛圍：他們感動(dòng)著我們、鼓舞著我們、使我們受挫、使我們泄氣、激怒著我們、困擾著我們、愉悅著我們、使我們高興、使我們?cè)尞悺；颊呤顾麄兊闹委煄熛萑霙_突，與他們自己一直經(jīng)歷的沖突極為相似。并且他們冷眼旁觀，看治療師能否以身作則找到解決的方法。例：小孩子在學(xué)會(huì)講話之前就能與他們的看護(hù)者進(jìn)行極為可靠、有效的非言語(yǔ)情感交流。成年人在交流時(shí)，也會(huì)應(yīng)用兒時(shí)的能力去表達(dá)情感。他用言語(yǔ)表達(dá)痛苦情感的能力越差，非言語(yǔ)交流能力就越強(qiáng)。用反移情理解患者就越發(fā)重要。治療師常常通過(guò)對(duì)自己的情感評(píng)估對(duì)患者做出關(guān)鍵的診斷性推斷。使用前提：治療師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的訓(xùn)練，沒(méi)有不適當(dāng)?shù)姆烙磻?yīng)，能審視自己內(nèi)心的情感生活。但我們也有局限性，我們和患者在一起時(shí)，被激發(fā)出來(lái)的情感并不總是協(xié)調(diào)、互補(bǔ)的。治療師必須記?。何覀兺耆锌赡苷`解，所以我們需要督導(dǎo)。情感評(píng)估的診斷性意義以下是在評(píng)估情感時(shí)需要考慮的問(wèn)題：1、患者能區(qū)分情感和行為嗎？有些人能夠表達(dá)敵對(duì)幻想或評(píng)論憤怒情緒，并且能從強(qiáng)有力的負(fù)面反應(yīng)中解脫出來(lái)。另一些人則通過(guò)攻擊別人而非語(yǔ)言表達(dá)來(lái)發(fā)泄憤怒。第二種人的情緒沒(méi)有很好地與他們的行為區(qū)別開(kāi)來(lái)。案例。。。。?；颊唢@然沒(méi)有能力討論憤怒情緒。當(dāng)他想起那些他應(yīng)當(dāng)感到憤怒的情緒時(shí)，他卻“腦子一片空白〃，治療師認(rèn)識(shí)到，所謂的“腦子一片空白〃，如同他的順從習(xí)慣一樣，都是回避憤怒的方式。（然而，治療師漏掉了一點(diǎn)，患者的問(wèn)題不是針對(duì)客體對(duì)象的憤怒一一即在具體情境中直接對(duì)特定對(duì)象的憤怒，而是比較原始的、模糊的憤怒。）。。。。。。他的臉色變得蒼白，在治療的最后幾分鐘一直沒(méi)有言語(yǔ)?；氐郊液?，他砸碎了一些家具，然后去了酒吧，喝的酩酊大醉，找人打架，最后被警察拘留了。2、患者能用語(yǔ)言來(lái)描述情感體驗(yàn)嗎？某些意識(shí)不到情感體驗(yàn)的人會(huì)付諸行動(dòng)，或者表現(xiàn)為疾病癥狀。這類患者不能回答諸如“你是如何感覺(jué)的？〃之類的問(wèn)題。如果治療師試圖幫助患者改變以軀體主訴代替情感表達(dá)的方式，與患者交流的第一步不應(yīng)聚集在引起心身痛苦的情感上，而應(yīng)集中于主訴所提及的痛苦本身。在對(duì)軀體化患者進(jìn)行初次訪談時(shí)，如果治療師急于找到潛抑在軀體痛苦'下面的〃情感，而花極少的時(shí)間對(duì)患者的軀體痛苦表示同情，軀體化患者很可能會(huì)以為醫(yī)生在指責(zé)自己無(wú)病呻吟。強(qiáng)迫性人格的患者表現(xiàn)出在情感嚴(yán)重的淡漠，傳統(tǒng)的精神分析認(rèn)為是在內(nèi)在的力量阻止某種特定的情感進(jìn)入意識(shí)層面（即情感阻滯）。但是也許我們最好將他們理解為從來(lái)沒(méi)有學(xué)會(huì)如何表達(dá)和描述情感。他們并非在某種潛意識(shí)水平感覺(jué)到了什么而防御這種情感，而是他們?cè)诟静恢雷约焊杏X(jué)到了什么。治療師的工作不是去調(diào)查他們的防御機(jī)制，找到被回避的情感。而是要慢慢教會(huì)他們?nèi)绾斡谜Z(yǔ)言來(lái)表達(dá)那些沒(méi)有組織好的體驗(yàn)。治療師的反移情會(huì)顯示出患者不同的情況：（1）患者在某種程度上“明白〃感覺(jué)到了什么，但是由于焦慮、羞愧或其他的負(fù)性體驗(yàn)而將它排斥在治療關(guān)系之外一一這會(huì)引起治療師的憤怒、不耐煩的反移情一一即治療師感覺(jué)到一種迫切需要釋放的情感（敵對(duì)、攻擊。。。）患者根本不知道如何表達(dá)內(nèi)心體驗(yàn)一一造成治療師情緒混亂和不善言辭一一即治療師感覺(jué)到不可名狀的迷惘感。3、患者如何防御性的使用情感？舉例：有點(diǎn)抑郁傾向的人，悲傷經(jīng)常是有意識(shí)的，憤怒經(jīng)常是無(wú)意識(shí)的；一個(gè)防御的、反依賴的男性比較容易意識(shí)到憤怒，卻防御性地意識(shí)不到悲傷和受傷這類更脆弱的情感；施虐者的問(wèn)題不是憤怒情緒控制不力，而是用憤怒來(lái)防御被遺棄的恐懼。4、患者的痛苦更多的是出于羞愧還是內(nèi)疚？我們都同時(shí)具有這兩種情感，只是每個(gè)人人格中都以其中一種為主。每當(dāng)我們遇到問(wèn)題時(shí)，都可能誘發(fā)出內(nèi)疚或羞愧。內(nèi)疚包括：內(nèi)心邪惡力量、深深的毀滅感和罪惡感。羞愧包括：脆弱感、被批判及被蔑視的慢性危機(jī)感。內(nèi)疚是打破道德規(guī)則時(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)，羞愧則是被社會(huì)貶低時(shí)的內(nèi)心體驗(yàn)。治療師要注意這種情感評(píng)估維度的重要性。例子：病理性完美主義若行為受內(nèi)疚驅(qū)使，擔(dān)憂內(nèi)心的破壞欲失去控制，強(qiáng)迫性地力求完美。若行為受羞愧驅(qū)使，擔(dān)心的是自己徒有虛名、敗絮其中，害怕被他人檢查出問(wèn)題，也強(qiáng)迫性地力求完美。正確理解情感的治療意義在治療中治療師針對(duì)情感的工作應(yīng)該是：1、對(duì)患者的情感表示歡迎和感興趣，因?yàn)樵S多患者都有被父母和看護(hù)者忽視情感的過(guò)往經(jīng)歷。2、不加評(píng)判的指出患者的情感，因?yàn)樵S多患者的父母和看護(hù)者對(duì)他們的情感進(jìn)行負(fù)面評(píng)價(jià)。3、鼓勵(lì)安全的情感表達(dá)，因?yàn)樵S多患者的父母和看護(hù)者常常以情感懲罰孩子。4、正確的識(shí)別情感，因?yàn)樵S多患者的父母和看護(hù)者常常對(duì)他們的情感進(jìn)行錯(cuò)誤的歸因（你不是真的嫉妒，你其實(shí)愛(ài)你的妹妹!）例子：男性治療師，女性患者，移情：對(duì)他充滿了欲望，并要求成為情人。他對(duì)她也有愛(ài)、溫柔、性吸引的感覺(jué)。痛苦和煩惱：反復(fù)解釋遵守職業(yè)界限的重要性，但患者充耳不聞。矛盾：竭力不讓她感覺(jué)到拒絕和排斥，又努力使自己不受誘惑。進(jìn)行小組督導(dǎo)，小組中的其他治療師發(fā)現(xiàn)自己并未被患者所吸引，也沒(méi)有想保護(hù)她的感覺(jué)，而是被激怒。說(shuō)明小組成員感覺(jué)到了那位治療師未察覺(jué)到某種交互情感，我們可以假設(shè)患者的情感不全是、甚至不主要是愛(ài)，而是大量的敵意，她在暗暗使治療師失去作用（象征性閹割了他）。一旦患者了解了自己的敵意，了解自己希望通過(guò)性的力量來(lái)消除治療師對(duì)她的作用，那么她就會(huì)感到自己更坦誠(chéng)，更理解自己，還可能幫助她找到積極的方式利用她的敵對(duì)和抱負(fù)，并使治療回到現(xiàn)實(shí)地解決她的生活問(wèn)題這個(gè)任務(wù)上來(lái)。情感的適當(dāng)表達(dá)和理解有助于成長(zhǎng)，最好的例子就是哀傷的作用。在正常的哀傷過(guò)程中，天性會(huì)賦予我們一種能力，對(duì)生活中不可避免的失望趨向情感的平和。象征性地告別以前的生活階段，意識(shí)到自己在每一次喪失中的局限性，以及不能擁有一切的事實(shí)，都有利于成長(zhǎng)。如果要避免退行或者心理僵化，那我們就要完成哀傷的過(guò)程。佛洛依德的驚世之作《哀傷與憂郁》中：當(dāng)人以哀傷面對(duì)喪失時(shí)，世界因哀傷的存在而變得更有意義，當(dāng)人以憂郁面對(duì)喪失時(shí)，自我感將逐漸消失，世界將為之黯然，許多心理治療方法都蘊(yùn)含著將憂郁轉(zhuǎn)換為哀傷的理念，以便當(dāng)事人可以經(jīng)歷哀傷，不斷成長(zhǎng)。第十章動(dòng)力性案例分析本章主要講授如何從精神分析視角解讀個(gè)案，如何書(shū)寫國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)力學(xué)個(gè)案報(bào)告。動(dòng)力性案例報(bào)告大綱一、初始訪談1、來(lái)訪途徑和方式2、主訴：病人主要的痛苦（用他、她的話），咨詢的原因（外顯的癥狀和潛在的原因）3、治療師的印象和感覺(jué)4、以前的治療（如果有的話，何時(shí)？多久？藥物？）以前的治療經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)的對(duì)咨詢的期望5、情緒狀態(tài)，病人如何描述他的疾病6、診斷性及動(dòng)力性的考慮，接受此病人的原因二、設(shè)置1、時(shí)間2、治療次數(shù)3、收費(fèi)等三、重要的成長(zhǎng)經(jīng)歷1、個(gè)人的發(fā)展、家庭史、目前心理社會(huì)狀況、專業(yè)發(fā)展、目前工作2、學(xué)校教育、父母職業(yè)、年紀(jì)、結(jié)婚多久、兄弟姐妹幾個(gè)？年紀(jì)？3、童年疾病、意外事件、父母、祖父母或兄弟姐妹的死亡？4、童年搬家經(jīng)歷，與主要的照料者的分離、喪失或變更？何時(shí)發(fā)生？多長(zhǎng)更換照料者？5、目前婚姻狀況，有孩子嗎？幾個(gè)？年紀(jì)？6、病人對(duì)自己成長(zhǎng)經(jīng)歷的評(píng)價(jià)四、咨訪關(guān)系1、移情、反移情的發(fā)展2、治療聯(lián)盟的建立與治療關(guān)系的發(fā)展3、治療中的“關(guān)鍵時(shí)刻”4、具體互動(dòng)的對(duì)話：治療師的解釋和病人的回應(yīng)五、來(lái)診者的動(dòng)力學(xué)假設(shè)核心沖突2、防御機(jī)制六、治療計(jì)劃與結(jié)果1、在治療設(shè)置內(nèi)想達(dá)到什么目標(biāo)？進(jìn)展與目前狀況。預(yù)后如何2、如果是以個(gè)案督導(dǎo)為目的的報(bào)告，需要在最后指出自己的困惑和督導(dǎo)目標(biāo)動(dòng)力學(xué)診斷技術(shù)一、防御機(jī)制（已講）二、移情\反移情（已講）三、核心沖突三、核心沖突沖突是我們的一部分并貫穿我們的整個(gè)人生，是精神分析性神經(jīng)癥的核心。沖突來(lái)源于基本的力比多需要，大致有：1、被動(dòng)和依賴相關(guān)的需要，它們與要求被呵護(hù)和依附的需要相關(guān)2、主動(dòng)和自主相關(guān)的需要，與被動(dòng)需求之間產(chǎn)生特別的互動(dòng)3、性的需要，弗洛伊德特別強(qiáng)調(diào)此點(diǎn)，將人類所有的打擊歸于性驅(qū)力和攻擊。今天的觀點(diǎn)有所不同。4、攻擊的需要，涉及的范圍很廣，從adgredi（攻擊）到攻擊性施虐5、自我價(jià)值的需要，越來(lái)越重要，與神經(jīng)癥發(fā)展相關(guān)的自戀，驅(qū)力促使個(gè)體努力為自身獲得一個(gè)可被接受的形象內(nèi)部沖突：由精神的不同部分或亞系統(tǒng)之間（如自我和超我之間）對(duì)立而產(chǎn)生。這些內(nèi)在精神世界里的沖突不斷地威脅著我們的穩(wěn)定性。在我們的人生中，它們被體驗(yàn)為非整合的或具挑戰(zhàn)性的，它們由發(fā)展過(guò)程、外在壓力、應(yīng)激、創(chuàng)傷引發(fā)。不存在沒(méi)有沖突的發(fā)展。沖突只在以下條件時(shí)才成為病理性的，如“正?！_突面對(duì)一個(gè)期望過(guò)多的自我，或者有其他原因阻止沖突的解決。這些內(nèi)在沖突如果不能成功解決，焦慮作為一種緊張狀態(tài)持續(xù)存在著。對(duì)焦慮耐受度低的人最有可能發(fā)展為神經(jīng)癥。導(dǎo)致退行、嬰兒本能重現(xiàn)、固著、理想自我蒙羞、超我貶低-一以癥狀形成作為解決方式。診斷沖突的現(xiàn)有方法用動(dòng)力學(xué)術(shù)語(yǔ)診斷和闡述沖突一直缺少明確解釋和系統(tǒng)化指導(dǎo)，這是臨床和科學(xué)進(jìn)展中嚴(yán)重缺陷，所有人為此感到遺憾。一、階段理論每個(gè)階段有著典型的發(fā)展性沖突：1、口欲期：安全感、信任、早期客體關(guān)系2、肛欲期：自主性、分離焦慮、早期自尊、人際界限建立3、俄狄浦斯期：性與競(jìng)爭(zhēng)4、潛伏期5、青春期：自我意識(shí)、分離-個(gè)體化、自我同一性埃里克森的生命周期年齡沖突類型.嬰兒基本信任-----不信任.幼兒自主-----害羞、懷疑.學(xué)齡前創(chuàng)造性------內(nèi)疚.學(xué)齡成就------自卑.青春期自我同一性------同一性混亂.成年早期親密------疏遠(yuǎn).成年期創(chuàng)生、慷慨-------自私.老年完善、整合-------厭倦生活其他學(xué)者提出的基本沖突（不同作者、略提）.偏執(zhí)、分裂------抑郁、位點(diǎn).個(gè)體化------糾纏操作性心理動(dòng)力學(xué)診斷體系（OPD）提出的沖突類型1、1992年，德國(guó)的一些精神分析師和心身取向的治療師以及精神科醫(yī)師建立了名為，操作化心理動(dòng)力學(xué)診斷〃的工作組。工作目標(biāo)是通過(guò)增加基本的心理動(dòng)力學(xué)維度來(lái)擴(kuò)展以癥狀為基礎(chǔ)的、對(duì)精神障礙的描述性分類。制定了診斷性問(wèn)卷和手冊(cè)，使評(píng)估過(guò)程更為可行和可靠。2、OPD從精神分析的視角對(duì)患者進(jìn)行心理動(dòng)力學(xué)的理解。其中軸3涉及到動(dòng)力學(xué)角度的內(nèi)在沖突（潛意識(shí)沖突）。個(gè)體化（自主）----依賴a）依賴：不惜一切代價(jià)與他人建立非常親密和安全的關(guān)系，回避責(zé)任和獨(dú)立，關(guān)系重要于個(gè)人利益。對(duì)自體的感知以無(wú)助、虛弱和依賴他人為主。b）過(guò)于獨(dú)立：壓抑自己的依賴、親近和依戀的需要。強(qiáng)有力的自主性占主導(dǎo)，堅(jiān)信自己不需要任何人主導(dǎo)情感時(shí)對(duì)親近、融合和窒息的恐懼。照顧自己-----照顧他人a）渴望被照顧：無(wú)法照顧好自己，在情感上與親密關(guān)系中的人物強(qiáng)烈地捆綁在一起，表達(dá)了獲得安全和照顧的愿望。個(gè)體表現(xiàn)出明顯的依賴、粘著苛求。主導(dǎo)情感是哀傷和抑郁。嫉妒（他們得到的更多）是最常見(jiàn)的。b）照顧他人：缺乏要求、謙虛、自給自足，犧牲自我。主導(dǎo)情感是擔(dān)心他人，明顯的被防御了的抑郁情緒。常感到嫉妒（我付出很多，卻一無(wú)所獲）。自體價(jià)值沖突（自戀性沖突）a）自尊感下降:體驗(yàn)到自體價(jià)值下降，強(qiáng)調(diào)個(gè)體本人多余。主導(dǎo)情感是明顯的羞恥感。明顯的自我貶低。b）過(guò)度自信：面對(duì)他人時(shí)游蹤強(qiáng)有力的自信，就像是在努力處理令人恐懼的或真實(shí)的自體價(jià)值危機(jī)。病人給人的第一印象是自信的，但潛藏的不安全感（假性自信）很快就被注意到。當(dāng)自戀的自體形象受到質(zhì)疑時(shí)，主導(dǎo)情感是易激惹和憤怒。內(nèi)疚感沖突（自私自利與社會(huì)傾向）a）內(nèi)疚：病人以一種夸張的方式接受內(nèi)疚?？偸?/p>