中國工程院院士候選人提名書（院士提名用）被提名人姓名：專業(yè)技術職務：專業(yè)或?qū)ｉL：擬提名學部：提名院士：中國工程院印制2017年度

一、基本信息性另男出生年月日（公歷）漢出生地中共黨員籍貫身份證證件編號行政職務單位所屬部門、省、自治區(qū)、直轄市單位通訊地址單位所在地北京市郵政編碼單位電話住宅電話手機傳真電子信箱專業(yè)或?qū)ｉL技術職稱研究員曾被提名、推薦為院士候選人情況年度（工程院）年度（科學院）二、主要學歷（從大專或大學填起，六項以內(nèi)）

三、主要經(jīng)歷（十項以內(nèi)）起止年月工作單位行政職務/技術職務/職稱四、主要學術團體兼職（六項以內(nèi)）起止年月學術團體名稱兼職職務

六、重要科技獎項［包括國家三大獎，省、部級一、二等獎等，限填六項以內(nèi)（同一成果及相關科技獎項，只填寫一項最高獎項）。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫成果（項目）名稱，類別（國家、省、部）名稱，獲獎等級，排名，獲獎七、發(fā)明專利情況［限填六項以內(nèi)。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫實施八、論文和著作［限填有代表性的論文和著作十篇（冊）以內(nèi)。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫論文、著作名稱，年份，排名，主要合作者，發(fā)表刊物或出版社名

序號基本信息本人作用和主要貢獻（限100字）（限填五項以內(nèi)）九、工程設計、建設、運行、管理方面的重要成果十、候選人個人聲明（一）對本人既往學風道德情況的聲明（學風道德狀況；本人及團隊、學生以往違反科學道德情況）（二）根據(jù)“公務員和參照公務員法管理的黨政機關處級以上領導干部原則上不作為候選人，軍隊系統(tǒng)的行政干部不作為候選人（兼任專業(yè)技術職務的除外）”的規(guī)定，對本人在黨政機關擔任領導干部等情況進行如下說明（如無相關情況，請?zhí)顚憽盁o”；如有，請在對應欄目下填寫）?！踉诠珓諉T和參照公務員法管理的黨政機關（包括人大、政協(xié)、民主黨派、社會團體等）任職情況：□在軍隊系統(tǒng)擔任領導干部情況（兼任專業(yè)技術職務請注明）：2017年11月底前，如發(fā)生任職情況變動將及時向工程院提交書面報告。如信息填報不實或未及時報告在規(guī)定時間內(nèi)的任職變動情況，愿承擔相關責任。本人接受提名，并對《提名書》中第一至第十項所有填寫內(nèi)容的真實性負完全責任。被提名人簽名：年月日（簽名日期順序：提名書“第十項候選人個人聲明”簽字時間不能晚于“第十一項候選人所在單位審核意見”簽字時間，后面各項簽字時間以此類推。）十一、候選人所在單位審核意見 （候