醫(yī)院精神科自殺的風(fēng)險(xiǎn)評估與防范（一）自殺的風(fēng)險(xiǎn)評估自殺是一個(gè)人有意識地企圖傷害自己的身體，以到達(dá)結(jié)束自己生命的行為。自殺行非常復(fù)雜，會涉及很多因素，包括生物的、心理的、社會的和文化的因素，而且這些因素間可以互相影響。西方的許多研究顯示，超過90%的自殺者在死亡時(shí)患有一種以上的精神疾病。抑郁癥患者終生自殺風(fēng)險(xiǎn)為10%?15%,雙相障礙者為抑郁癥患者的10?20倍，精神分裂癥患者在美國終生自殺風(fēng)險(xiǎn)為4%o進(jìn)食障礙和焦慮障礙也會增加自殺風(fēng)險(xiǎn)。物質(zhì)濫用會進(jìn)一步加重精神疾病患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)自殺也是患者住院期間較易發(fā)生的嚴(yán)重不良事件，對患者、家屬、醫(yī)院都會產(chǎn)生不良影響，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。1.與自殺相關(guān)的精神病癥（1）抑郁嚴(yán)重的抑郁情緒是導(dǎo)致自殺最常見的精神癥狀，要評估抑郁癥、抑郁狀態(tài)患者有無自殺意念及自殺行為的可能性。（2）幻覺、妄想：幻覺中與自殺關(guān)系最大的是命令性幻聽，患者會毫無判斷地執(zhí)行幻聽的命令，做出危害自身或傷害他人的危險(xiǎn)行為。妄想中與自殺相關(guān)的是罪惡妄想、被害妄想、疑病妄想。罪惡妄想的患者認(rèn)為自己犯了不可饒恕無液體流出，肢體有無骨折；對開放性傷口，立即用布帶結(jié)扎肢體近心端止血。如果發(fā)現(xiàn)骨折，應(yīng)減少搬動患者搬運(yùn)時(shí),應(yīng)使用平整的硬板床，并觀察有無內(nèi)臟的損傷；假設(shè)患者休克,應(yīng)就地進(jìn)行搶救，對患者進(jìn)行初步處理后，送入相應(yīng)的科室進(jìn)一步救治。.撞擊當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者撞擊（如用頭撞墻）時(shí)，應(yīng)立即阻止并轉(zhuǎn)移其注意力。對不聽從勸告或無法自控的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予約束。迅速檢查患者的傷情，觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏及有無嘔吐等。如有開放性傷口，應(yīng)立即進(jìn)行清創(chuàng)、縫合。配合醫(yī)生對患者進(jìn)行各項(xiàng)檢查和緊急處理。.自傷患者可采取多種形式如割腕、銳器扎傷、自殘等，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)觀察患者的神志、面色、口唇、血壓、脈搏、尿量，并根據(jù)受傷時(shí)間、部位估計(jì)失血量，判斷是否會出現(xiàn)休克，決定是否需要就地?fù)尵群屯饪浦委煛τ谟射J利器具引起的切割傷，應(yīng)迅速止血，可用布帶結(jié)扎近心端患肢。的罪過，只能以死贖罪；被害妄想的患者認(rèn)為周圍有天羅地網(wǎng)在迫害他，走投無路才自殺；而疑病妄想的患者認(rèn)為自己身患不治之癥，難以治愈，只有死路一條。.危險(xiǎn)行為史（1）既往有自殺行為史病史中或近期有過自我傷害或自殺未遂的行動，說明患者將自殺行為作為解決問題的一種行為應(yīng)對方式，其自殺死亡的成功率要比沒有自殺史的患者圖出10倍。（2）有自殺家族史是指兩系三代尤其是直系親屬，如父母、兄弟姊妹曾有自殺史。有家族精神病史和自殺史的患者，易受家庭成員間行為模式的影響。.心理危機(jī)事件如突然遭受嚴(yán)重災(zāi)難、重大生活事件或精神壓力，使人陷于痛苦不安、絕望狀態(tài)。重大生活事件主要是指負(fù)性生活事件，如急性的肢體殘廢、突然失去親人、創(chuàng)傷性生活事件、重大財(cái)產(chǎn)損失或重要考試失敗等。.個(gè)性特征一般來說，具有以下心理特征者在精神應(yīng)激狀態(tài)下自殺的可能性較大。①對社會，特別是對周圍人群抱有深刻的敵意，喜歡從負(fù)面看問題；②從思想上、感情上把自己與社會隔離開，社會交往減少，自我的價(jià)值降低；③缺乏判斷力，表現(xiàn)為沒有主見、遇事猶豫不定、不相信他人、總相信壞事會發(fā)生；④認(rèn)識的范圍狹窄，看問題總喜歡以偏概全，走極端：⑤行為具有一定沖動性，情緒不穩(wěn)定，神經(jīng)質(zhì)等：⑥性格多疑、固執(zhí)、易緊張，情緒不穩(wěn)定，易產(chǎn)生挫折感，缺乏自尊與自信，缺少同情心與社會責(zé)任感，應(yīng)對現(xiàn)實(shí)及人際交往能力較差。缺乏有效的應(yīng)對方式應(yīng)對方式可簡單地理解為對付內(nèi)外環(huán)境要求及其有關(guān)的情緒困擾而采取的方法、策略和手段。抑郁癥患者在發(fā)病期間更多地采用以情緒為中心的消極應(yīng)對方法和手段。對自殺持寬容、理解和肯定態(tài)度，有可能采取自殺行為。支持系統(tǒng)缺乏家庭經(jīng)濟(jì)和家庭關(guān)系差或能力缺乏，造成患者缺乏被關(guān)注、被關(guān)心，感到無助，缺乏溫暖，失去生活的信心。存在嚴(yán)重的軀體化病癥或藥源性焦慮（1）軀體化病癥主要是指神經(jīng)癥和軀體疾病所致的軀體化不適病癥，如頑固性軀體化疼痛，長期治療效果不佳,伴有抑郁、焦慮情緒等。（2）藥源性焦慮是抗精神病藥的不良反響之一，多在新加藥或藥物增量后1周內(nèi)出現(xiàn)，伴有其他藥物不良反響,如維體外系反響、口干、便秘、心悸等軀體不適感?；颊吣慕乖瓴话?、手足無措，并伴有心悸、出汗、恐懼等。這些表現(xiàn)多是發(fā)作性的，多數(shù)發(fā)生在下午到黃昏時(shí)分。患者急于擺脫這種強(qiáng)烈的痛苦，會出現(xiàn)沖動傷人或自傷行為。（二）自殺的危險(xiǎn)性評估.嚴(yán)重抑郁情緒、自責(zé)自罪及消極觀念主要是指患者出現(xiàn)厭世消極觀念，如不想活了、活著沒意思或想死的念頭。.有自殺企圖是指萌發(fā)了自殺念頭，并開始了自殺準(zhǔn)備，即自殺計(jì)劃，如蓄藥、準(zhǔn)備刀具或繩索等，但尚未付諸行動。.近1周有過自傷、自殺行為如服安眠藥、自縊、跳樓、觸電、投河、割腕、碰頭、撞墻、吞服異物等。附評估自殺時(shí)的詢問技巧.評估自殺史（1）你原來有過自殺的想法嗎？是什么原因?qū)е履惝a(chǎn)生自殺想法的？什么時(shí)候?什么使你沒有選擇自殺？你告訴過任何人或獲得過任何支持嗎？.評估自殺史（2）你原來有過自殺行為嗎？幾次?什么時(shí)候？當(dāng)時(shí)發(fā)生了什么？你學(xué)到了什么？.評估親友自殺史你認(rèn)識的人當(dāng)中有過自殺未遂或自殺死亡的嗎是誰什么時(shí)候發(fā)生了什么這件事目前對你的生活或你的自殺想法有什么影響？.評估情感痛苦你目前感到痛苦的程度是多少（可以用0~100的尺度）,跟問題剛出現(xiàn)時(shí)相比怎么樣?你能描述一下這種痛苦是怎么樣的嗎？跟你在其他情況下的經(jīng)歷相比擬，這次痛苦的程度怎么樣.評估保護(hù)性因素你認(rèn)為目前什么會對你最有幫助你還能為自己做些什么你認(rèn)為可能讓你活下去的理由是什么現(xiàn)在誰最有可能而且愿意幫助你（三）自殺的評估工具臨床上護(hù)理人員還可借助于一些量表來評估患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測后來的自殺。如貝克（Beek）抑郁量表、絕望量表和其他學(xué)者的自殺觀念量表、自殺意向量表、抑郁自評量表等。這些量表都可幫助護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者自殺意向和風(fēng)險(xiǎn)。（四）自殺的防范措施對有自殺風(fēng)險(xiǎn)患者的治療與護(hù)理必須做到積極、有效,以保證患者的生命安全為第一位。保護(hù)及支持應(yīng)維持到患者自殺危機(jī)消失。（1）提供安全的環(huán)境：患者生活的環(huán)境中杜絕自殺物品，如刀、剪、繩、玻璃、藥物、有毒物品等。生活設(shè)施應(yīng)安全，不能成為自殺工具。（2）與患者保持嚴(yán)密的接觸住重點(diǎn)病室，設(shè)置警示標(biāo)識。加強(qiáng)巡視。對高度自殺危險(xiǎn)者進(jìn)行一對一的守護(hù)。（3）觀察患者的病情變化，了解其心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常言行及自殺征兆，嚴(yán)格交班。（4）在真誠、尊重、接納、同情和支持的基礎(chǔ)上與患者建立治療性關(guān)系。經(jīng)常了解患者對病癥的理解和自身感受,給予支持性心理護(hù)理。告訴患者現(xiàn)在的痛苦是暫時(shí)的，感覺不會總像現(xiàn)在這樣，其他像其一樣的人通過治療都獲得了幫助和好轉(zhuǎn)。鼓勵其表達(dá)自己的負(fù)性情緒。訓(xùn)練患者學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式。教會患者在無能力應(yīng)對時(shí)如何求助，如告訴醫(yī)護(hù)人員：“我已堅(jiān)持不住了”而不是采取自殺行動。（5）連續(xù)評估自殺危險(xiǎn)，直至自殺危險(xiǎn)消除，必要時(shí)24h監(jiān)測。對已有自殺計(jì)劃的患者，須有技巧地詢問其方法、地點(diǎn)、時(shí)間，了解患者獲得自殺工具和發(fā)生自殺行為的可能性。（6）給患者情感宣泄的機(jī)會，表達(dá)對其境況的理解，正常化自殺的想法，了解目前狀態(tài)及情緒、飲食、睡眠對生活的影響，向患者傳遞出愿意幫助他的愿望，并表示我們將一起探討其他的選擇。（7）識別患者的能動性，背定并鼓勵患者的能力；總結(jié)患者的優(yōu)點(diǎn)，以提高其自尊，幫助患者建立正向的感覺和信心。（8）參加有益的活動。一些有意義的活動可幫助釋放緊張和抑郁的情緒，如洗衣服、清掃衛(wèi)生等。讓患者獨(dú)立參與日?；顒雍苤匾?，因?yàn)檫@些活動可以促使患者產(chǎn)生生活興趣，增加其成就感、歸屬感、自我價(jià)值感。（9）充分發(fā)動和利用社會支持系統(tǒng)，幫助患者戰(zhàn)勝痛苦，增強(qiáng)對抗自殺的內(nèi)、外在資源。要對患者家屬進(jìn)行與自殺干預(yù)有關(guān)的健康教育，讓家屬參與干預(yù)治療。（10）制定安全網(wǎng)：對于可能再次出現(xiàn)自殺給予正常化；告知患者改變會有一個(gè)過程，需要時(shí)間；寫下可以提供幫助者的姓名和；讓患者使用醫(yī)院的資源來幫助應(yīng)對自殺的想法和沖動；針對現(xiàn)實(shí)問題采取哪些應(yīng)對方式，可利用的支持系統(tǒng)等。（五）常見自殺的緊急處理精神疾病患者多采用服毒、墜樓、自縊、割腕、撞墻、吸入煤氣、觸電等方式來進(jìn)行自殺。當(dāng)自殺行為發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)立即對患者實(shí)施搶救。1.自縊患者的急救處理自縊是最常見而且致死性很高的一種自殺方式，自縊時(shí)頸動脈受壓，反射性地使心跳減弱直到停止大腦供血缺乏，引起腦細(xì)胞死亡氣管受壓造成窒息。如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，會很快死亡。其急救措施包括：（1）松開縊套發(fā)現(xiàn)患者自縊，立即抱住其身體向上舉，以減輕對頸動脈的壓力，同時(shí)快速松解或剪斷縊套，防止墜地時(shí)跌傷。（2）立即搶救：就地平放或置于硬板床上，松開衣扣、腰帶，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。檢查呼吸、心搏，如已停止，立即進(jìn)行口對口人工呼吸和體外心臟按壓,直至患者呼吸、心搏恢復(fù)。（3）聯(lián)系醫(yī)生或其他人員共同搶救。（4）配合醫(yī)生搶救，按醫(yī)囑給氧、注射呼吸興奮劑、強(qiáng)心劑等。（5）患者復(fù)蘇后，要糾正酸中毒和防止因缺氧所致的腦水腫，并給予其他的支持性治療，密切觀察病情變化，做好搶救記錄。（6）患者完全清醒后加強(qiáng)心理支持，穩(wěn)定患者情緒，防止再次出現(xiàn)自殺行為。.服毒以精神科藥物最常見。（1）首先評估患者的意識、瞳孔、嘔吐物、分泌物、膚色等。（2）初步判斷所服毒物性質(zhì)、種類。對意識清醒的患者，應(yīng)盡量誘導(dǎo)患者說出所服毒物的種類、量及過程。（3）對意識清醒的患者，應(yīng)先通過刺激咽喉部促使其嘔吐，然后洗胃。對刺激不敏感者，可先口服適量洗胃液后，再催吐。（4）根據(jù)了解的情況，正確選擇洗胃液，對服用抗精神病藥物和鎮(zhèn)靜安眠藥物者，可首選（1：15000）?（1：20000）的高鎰酸鉀溶液，對毒物性質(zhì)不明者，首選清水。（5）對服毒的患者，無論服毒時(shí)間長短，均應(yīng)先徹底洗胃。（6）對所服毒物種類不明確者，應(yīng)留取胃內(nèi)容物及其標(biāo)本送檢。（7）洗胃后，可用硫酸鈉溶液導(dǎo)瀉。（8）對意識不清或休克的患者，應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行急救處理。.觸電又稱電擊傷，是人體直接接觸電源時(shí)因電流的通過而造成的傷害。電流對人體造成的損傷，主要是電熱所致的燒傷和強(qiáng)烈的肌肉痙攣，重者可導(dǎo)致心搏驟停。處理方法如下（1）立即切斷電源。救護(hù)者不可直接用手接觸觸電者，