最新資料推薦最新資料推薦/8創(chuàng)傷性休克護(hù)理常規(guī)定義（概述）：創(chuàng)傷性休克是由于機(jī)體遭受暴力作用后，發(fā)生了重要臟器損傷、嚴(yán)重出血等情況，使患者有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機(jī)體代償失調(diào)的綜合征。因此創(chuàng)傷性休克較之單純的失血性休克的病因、病理要更加復(fù)雜。護(hù)理評估全身評估：⑴評估患者循環(huán)情況（面、口唇、鞏膜的顏色、皮膚溫濕度、生命體征、心率、心律中心靜脈壓等）、呼吸情況（呼吸方式、頻率、節(jié)律、血氧飽和度、機(jī)械輔助呼吸及血?dú)夥治龅龋?、神?jīng)功能情況（意識、瞳孔、生理反射等）、腹部情況（有無腹脹腹痛、腹膜刺激征）、胃腸道情況（有無惡心、嘔吐，嘔吐物的顏色、性狀及量，腸鳴音，排泄物的顏色、性狀及量）、腎功能情況（尿量、顏色、性狀及尿比重等）、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血常規(guī)、血生化、出凝血時間、肝功能等）。⑵評估一般資料、現(xiàn)病史、有無創(chuàng)傷史、既往病史、過敏史。⑶有無冠心病、高血壓病、糖尿病等全身疾病。專科評估:⑴評估患者傷口的部位、滲血滲液情況。⑵評估患肢血循環(huán)情況：患肢皮膚顏色、溫度、有無腫脹、腫脹的程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動脈搏動情況等。⑶評估患肢的感覺、運(yùn)動、反射情況。⑷評估患肢疼痛部位、程度、性質(zhì)，與腹壓、活動、體位有無明顯關(guān)系。⑸評估有無并發(fā)癥：肺不張、肺炎、血胸、內(nèi)出血、感染、切口裂開等，以及與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如脊髓損傷等。心理社會支持評估：評估患者（家屬）心理狀態(tài)、家庭及社會支持情況、患者（家屬）對該疾病的相關(guān)知識了解程度。1.現(xiàn)場急救護(hù)理：⑴體位：患者平臥，仰臥中凹位，頭胸抬高度，下肢抬高度。⑵出血的處理：采取指壓法、加壓包扎法或止血帶止血法對出血部位進(jìn)行止血。⑶解除氣道阻塞，保持呼吸道通暢。⑷心臟、呼吸停止的緊急處理：進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓。⑸注意保暖，盡量減少搬動對骨折處采取臨時固定方法，必要時應(yīng)用止痛劑。.術(shù)前護(hù)理：⑴輸液護(hù)理：①建立兩條以上靜脈通道，選擇粗大血管，選擇號以上穿刺針頭輸液。②按先鹽后糖、先晶后膠、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀的輸液原則及時補(bǔ)充血容量。⑵心理護(hù)理：①建立良好的護(hù)患關(guān)系。②說明手術(shù)的重要性，指導(dǎo)術(shù)前、術(shù)后配合知識。③調(diào)整患者及家屬對手術(shù)的期望值。④在患者入院時向患者熱情詳細(xì)地介紹醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員以取得患者的信任，同時向患者介紹相關(guān)知識，使其增加戰(zhàn)勝疾病的信心。⑶疼痛護(hù)理：①觀察患者疼痛部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，進(jìn)行疼痛評分。②必要時遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，創(chuàng)傷早期禁止熱敷局部止痛。③指導(dǎo)患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等放松技巧。⑷生活護(hù)理：協(xié)助生活護(hù)理，滿足患者日常生活需要。⑸術(shù)前準(zhǔn)備：①解釋手術(shù)的方式、麻醉方式、手術(shù)前后配合事項(xiàng)及目的，術(shù)后常見不適的預(yù)防及護(hù)理。②告知所用各種藥物的主要目的及不良反應(yīng)。③配血、備皮；術(shù)前禁食1禁水。.術(shù)日護(hù)理：⑴送手術(shù)①核對姓名、病歷、物品。②測量生命體征，更衣，取下佩戴飾品、活動有無義齒，留置尿管。③確認(rèn)患者已禁食、禁飲；女性患者有無月經(jīng)來潮。④檢查各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果及手術(shù)同意書是否齊全。⑤遵醫(yī)囑術(shù)前用藥。⑵接手術(shù)：①了解術(shù)中情況、手術(shù)方式、麻醉方式。②監(jiān)測生命體征、尿量及。③低流量吸氧；指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽。④觀察傷口敷料有無滲血。滲液。⑤善固定引流管，保持引流通暢；觀察引流液量、顏色、性質(zhì)；定時離心方向擠壓引流管。⑥觀察患肢血循環(huán)情況：患肢皮膚的顏色、溫度、有無腫脹、腫脹的程度、毛細(xì)血管反應(yīng)、動脈搏動情況等。⑦觀察患肢的感覺、運(yùn)動、反射情況。⑧觀察患者的疼痛部位、程度、性質(zhì)，與腹壓、活動、體位有無明顯關(guān)系。去枕平臥，護(hù)理措施每翻身拍背，脊髓損傷及骨盆骨折患者軸線翻身，翻身時保持肩部、背部、臀部在一條直線上。.術(shù)后護(hù)理：⑴常規(guī)護(hù)理：①監(jiān)測意識、生命體征、尿量及情況。②觀察傷口敷料有無滲血、滲液，引流液的量、顏色、性質(zhì)。定時離心方向擠壓傷口引流管通暢。正常每天引流2活動性出血：每天引流或內(nèi)。③飲食：無胃腸道損傷或手術(shù)的患者，禁食后進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)；術(shù)后第一天后予高熱量、高維生素、粗纖維、易消化飲食。④遵醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，按時、按量使用抗生素、止痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。⑵?？谱o(hù)理：①體位：每翻身拍背，脊髓損傷及骨盆骨折患者軸線翻身，翻身時保持肩部、背部、臀部在一條直線上。②密切觀察雙下肢感覺、活動及會陰部神經(jīng)功能恢復(fù)情況。⑶并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：腎功能衰竭：少尿期治療與護(hù)理：①限制水分及電解質(zhì)：嚴(yán)格記錄出入量；②預(yù)防高鉀血癥：除嚴(yán)格控制鉀的攝入外，禁食含鉀的食物及藥物，清除壞死組織，不輸庫存血；③糾正酸中毒：應(yīng)用碳酸氫鹽治療，嚴(yán)重酸中毒血液濾過治療是最佳方法；④營養(yǎng)療法：低蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸外營養(yǎng)；⑤控制感染；⑥嚴(yán)禁應(yīng)用對腎臟有毒的藥物如氨基苷類及含鉀藥物；⑦血液凈化。多尿期治療與護(hù)理：①加強(qiáng)營養(yǎng)；②預(yù)防感染及并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)密測水、電解質(zhì)平衡的情況，預(yù)防缺水、低鉀血癥、低鈉血癥。急性呼吸通道衰竭：①保證呼吸道通暢。②加強(qiáng)血液動力學(xué)的監(jiān)護(hù)，保證組織血液的有效灌注；嚴(yán)密觀察血壓、中心靜脈壓、心率、心排出量，并詳細(xì)記錄。③嚴(yán)格記錄每液體和電解質(zhì)出入量，以防止肺水腫或全身水腫的形成。腦功能障礙：休克早期腦供血未明顯改變，患者表現(xiàn)為煩躁不安；休克期因腦供血減少，患者出現(xiàn)神志淡漠；休克晚期可出現(xiàn)而導(dǎo)致昏迷或意識喪失。胃腸道和肝功能障礙：胃腸功能障礙：消化功能明顯障礙、應(yīng)激性潰瘍、全身炎癥反應(yīng)綜合癥；肝功能障礙：肝功能障礙、酸中毒。心臟損害冠脈灌注減少，心肌收縮性減弱。酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，按醫(yī)囑予以靜脈輸注碳酸氫鈉。⑷功能鍛煉：根據(jù)創(chuàng)傷的部位、性質(zhì)、手術(shù)方法進(jìn)行功能鍛煉指導(dǎo)，如呼吸訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動、抬臀運(yùn)動等。健康指導(dǎo)1.健康宣教:⑴配合護(hù)理治療的重要性⑵術(shù)后出現(xiàn)頭昏、眼花、出冷汗等不適時，及時報告醫(yī)護(hù)人