癌痛的規(guī)范化治療

萌蒂（中國(guó)）制藥有限公司

侯亞力

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癌痛的規(guī)范化治療

萌蒂（中國(guó)）制藥疼痛評(píng)估藥物劑量滴定注意阿片藥物不良反應(yīng)22疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療3疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療3

晚期癌癥治療的主要目的不再是延長(zhǎng)生命，

而是盡可能維持舒適而有意義的生命！——WHO癌癥姑息治療中心主任RobetTwycross4晚期癌癥治療的主要目的不再是延長(zhǎng)生命，4腫瘤患者感受到的疼痛和不適包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、治療導(dǎo)致的疼痛、與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛什么是癌痛？5腫瘤患者感受到的疼痛和不適什么是癌痛？5癌痛尚未得到足夠治療癌痛是全球的健康問(wèn)題發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高診斷晚，獲得阿片難超過(guò)80%的中、重度疼痛沒(méi)有得到治療盡管醫(yī)學(xué)手段有能力緩解大多數(shù)疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Framework.WorldHealthOrganization;2007.6癌痛尚未得到足夠治療癌痛是全球的健康問(wèn)題Accessto影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，“嗎啡恐懼癥”患者：不愿報(bào)告疼痛，認(rèn)為疼痛不可避免，也無(wú)法治療，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門(mén)：對(duì)癌痛治療重視不夠，對(duì)醫(yī)生控制藥品管理過(guò)嚴(yán)，不保證臨床需要李同度：《疼痛的藥物治療》7影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，“疼痛必須常規(guī)評(píng)估疼痛必須量化評(píng)估疼痛必須全面評(píng)估疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提8疼痛必須常規(guī)評(píng)估癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提8癌痛評(píng)估--常規(guī)評(píng)估癌痛常規(guī)評(píng)估：主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛，評(píng)估疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。注1：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容注2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥9癌痛評(píng)估--常規(guī)評(píng)估癌痛常規(guī)評(píng)估：主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛，評(píng)估癌痛評(píng)估—量化評(píng)估癌痛量化評(píng)估：量化評(píng)估疼痛程度注1：采用疼痛評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法

主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)注2：患者自我評(píng)估為主注3：每天最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛程度10癌痛評(píng)估—量化評(píng)估癌痛量化評(píng)估：量化評(píng)估疼痛程度注1：采用0

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910無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度量化評(píng)估--數(shù)字分級(jí)法（NRS）110123量化評(píng)估--面部表情疼痛評(píng)分量表適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者12量化評(píng)估--面部表情疼痛評(píng)分量表適用于表達(dá)困難的患者，如兒童量化評(píng)估--主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位13量化評(píng)估--主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度有疼痛，但可以忍癌痛評(píng)估：全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估:

疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作，止痛 治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會(huì)支 持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等患者對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和 意愿，制定最優(yōu)化治療目標(biāo)，個(gè)體化疼痛治療方案14癌痛評(píng)估：全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估:疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，包括疼痛程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因素，止痛治療不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要居家癌痛患者定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)15癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，包括疼臨床上如何確定中度疼痛?

1用過(guò)非甾體類抗炎藥無(wú)效的疼痛就是中度疼痛2病人訴說(shuō)，影響睡眠的疼痛就是中度疼痛3病人向您訴說(shuō)疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛就是中度

16臨床上如何確定中度疼痛?

16思考？？？何時(shí)進(jìn)行疼痛的治療？如何充分，迅速的對(duì)疼痛進(jìn)行有效治療？17思考？？？何時(shí)進(jìn)行疼痛的治療？17內(nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)阿片藥物滴定方法18內(nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)阿片藥物滴定方法18疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程

急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復(fù)急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛19疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程

急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如神經(jīng)敏化的表現(xiàn)患者的“刺激-疼痛強(qiáng)度曲線”左移，痛閾降低，主要表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏和觸誘發(fā)痛刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛疼痛敏化正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺(jué)過(guò)敏對(duì)非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應(yīng)即正常非疼痛刺激誘發(fā)的疼痛感覺(jué)對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低即正常疼痛刺激誘發(fā)更加強(qiáng)烈的疼痛感覺(jué)原來(lái)不會(huì)引發(fā)疼痛的輕度刺激會(huì)引發(fā)疼痛原來(lái)引發(fā)輕度疼痛的刺激會(huì)引發(fā)中重度疼痛20神經(jīng)敏化的表現(xiàn)患者的“刺激-疼痛強(qiáng)度曲線”左移，刺激強(qiáng)度鎮(zhèn)痛治療早期干預(yù)，是否可以達(dá)到阻斷惡性循環(huán)的目的，從而改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期？21鎮(zhèn)痛治療早期干預(yù)，是否可以達(dá)到阻斷惡性循環(huán)的目的，從而改善患為什么要強(qiáng)調(diào)滴定？臨床首診患者疼痛治療存在以下問(wèn)題1、首選針劑，劑量過(guò)大2、不滴定直接使用貼劑22為什么要強(qiáng)調(diào)滴定？臨床首診患者疼痛治療存在以下問(wèn)題22藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握爆發(fā)性疼痛的解救量23藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制23時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！滴定的概念24時(shí)間阿片疼痛完全緩解所需劑量疼痛副作用Modifiedfr阿片類藥物滴定的常用方法名稱方法優(yōu)勢(shì)不足NCCN短效阿片類藥物滴定方法5~10mg嗎啡起始，即釋嗎啡滴定簡(jiǎn)單，方便起效快藥物代謝快，血藥濃度有波動(dòng)頻繁給藥，降低患者依從性給藥次數(shù)多，增加醫(yī)務(wù)人員工作量以?shī)W施康定(羥考酮緩釋片)為背景的滴定方法10mg奧施康定起始，即釋嗎啡滴定奧施康定快速起效，持續(xù)強(qiáng)效簡(jiǎn)化治療，提高療效不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換25阿片類藥物滴定的常用方法名稱方法優(yōu)勢(shì)不足NCCN短效阿片類藥NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評(píng)估PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑阿片耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝壳?4小時(shí)阿片總量的10%-20%26NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?0/15mi以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。27以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時(shí)快速起效約62%的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時(shí)，12小時(shí)持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-5628約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時(shí)快速起效阿片類藥物耐受的患者阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少口服60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量。評(píng)估疼痛病因傷害性疼痛神經(jīng)性疼痛疼痛是否隨病情或其他因素而發(fā)展既往對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)在一些特殊情況下可能需要轉(zhuǎn)換阿片類藥物29阿片類藥物耐受的患者阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%NCCN24小時(shí)滴定原則30疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%NCCN24小時(shí)爆發(fā)痛的治療

應(yīng)給予短效阿片藥物治療爆發(fā)痛解救藥劑量24小時(shí)總劑量的10%-20%解救藥的最佳給藥時(shí)間為起效峰時(shí)間藥物選擇：常用口服嗎啡

31爆發(fā)痛的治療

31規(guī)范化治療需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1解救量（全天總量10%~20%）32規(guī)范化治療需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）口服：非口服方式給藥=3:1阿片類藥物的選擇3333口服給藥口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服奧施康定?34口服給藥口服是癌痛治療的最佳選擇奧施康定?34為什么要推薦口服首選？簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.35為什么要推薦口服首選？簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受Portenoy第一代(1805年)嗎啡單體,極不穩(wěn)定第二代(1874年)醋酸嗎啡,穩(wěn)定性差第三代(1914年)酒石酸嗎啡,穩(wěn)定性較差第四代(1934年)鹽酸嗎啡,穩(wěn)定性不夠理想第五代(1941年)硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高（硫酸基與阿片受體中的硫酸腦苷脂結(jié)合更緊密）嗎啡發(fā)展史36第一代(1805年)嗎啡單體,極不穩(wěn)定嗎啡發(fā)展史36中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

衛(wèi)藥政發(fā)（1994）第339號(hào)文件硫酸嗎啡緩釋片（商品名：美施康定?）是《癌癥病人三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》中治療劇烈疼痛病人的首選藥物！37中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

衛(wèi)藥政發(fā)（1994）第339號(hào)文件硫酸美施康定?與美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)美施康定?獨(dú)特的CONTIN緩釋技術(shù)，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn)38美施康定?與美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)美施康定?獨(dú)特的CONT療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡vs.鹽酸嗎啡疼痛緩解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.2010)92%67%P<0.05P<0.05美施康定鹽酸嗎啡緩釋片

研究顯示，美施康定?鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片；鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定組(P<0.05)(劉春梅,等.2009)鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定組(66.66%vs.34.43%)(P<0.05)(姚文秀,等.2007)39療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡vs.鹽酸嗎啡疼痛緩解率(%)中、晚期大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)Edmonton系統(tǒng)分類法*40大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)Edmonton系統(tǒng)分類法*40癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理41癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW2012LancetOncol2012;13:e58–6842…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥規(guī)范化治療原則

不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯劑量調(diào)整不能過(guò)于隨意，需要滴定最佳選擇：能夠長(zhǎng)期使用，穩(wěn)定有效4343規(guī)范化治療原則

不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥4343關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)44關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng)44便秘的藥物分類刺激性瀉劑:番瀉葉、大黃潤(rùn)滑性瀉劑:如液體石蠟、甘油滲透性瀉劑:山梨醇、乳果糖、聚乙二醇類膨脹性瀉劑(容積性通便藥):甲基纖維素和歐車(chē)前纖維。腸道動(dòng)力藥：新斯的明、莫沙比利副反應(yīng)的處理(便秘)45便秘的藥物分類副反應(yīng)的處理(便秘)45維生素B610～20mg胃復(fù)安5～10mg氯丙嗪12.5～25mg氟哌啶醇2mgBid或Tid輕度惡心恩丹西酮8mgBid或Tid嘔必停5mgQd

重度惡心副反應(yīng)的處理(惡心嘔吐)46維生素B610～20mg輕度惡心恩丹西酮8阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥±大便軟化劑，中醫(yī)藥阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度除外腸梗阻，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)減少阿片類的劑量專家建議：處方阿片類藥物，請(qǐng)同時(shí)處方緩瀉劑！47阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－便秘預(yù)防措施專家建議：處方阿片類藥阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防

對(duì)于有阿片類藥物引起惡心病史的患者，推薦預(yù)防性給止吐藥若惡心加重評(píng)估惡心的其他原因(如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、化療、高鈣血癥）使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺如果應(yīng)用prn無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)按時(shí)給予止吐藥，1周后改為prn加用5-HT3拮抗劑（格拉司瓊等），會(huì)加重便秘需謹(jǐn)慎使用DXM如果惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在時(shí)重新評(píng)估惡心的病因和嚴(yán)重程度阿片類藥物更替神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)盡可能減少阿片類藥物的用量專家建議：在處方第一片阿片類藥物時(shí)，請(qǐng)同時(shí)給予胃復(fù)安！48阿片類藥物不良反應(yīng)的處理－惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防專家建議：在處方第一片呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美沙酮，考慮輸注納洛酮如果出現(xiàn)呼吸異常（8次/分）或急性意識(shí)障礙，考慮給予納洛酮。9mlNS+0.4mg納洛酮，每隔30-60秒給予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至癥狀改善一旦呼吸穩(wěn)定，減少或停用，避免疼痛危象由于阿片類藥物的半衰期通常長(zhǎng)于納洛酮，故需做好重復(fù)給藥的準(zhǔn)備如果10分鐘內(nèi)無(wú)效，而納洛酮總劑量達(dá)到了1mg，考慮導(dǎo)致神智改變的其他原因49呼吸抑制需謹(jǐn)慎使用解救藥物。如需要解救半衰期長(zhǎng)的藥物，比如美疼痛治療必須規(guī)范化評(píng)估規(guī)范化評(píng)估是治療的前提示范病房創(chuàng)建是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容之一患者無(wú)痛睡眠,無(wú)痛休息,無(wú)痛活動(dòng)是我們的最終目標(biāo)總結(jié)50疼痛治療必須規(guī)范化評(píng)估規(guī)范化評(píng)估是治療的前提示范病房創(chuàng)建是ThankYou!

疼痛患者可以無(wú)痛把無(wú)痛的權(quán)利還給疼痛患者！51ThankYou!疼痛患者可以無(wú)痛51謝謝！52謝謝！52

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萌蒂（中國(guó)）制藥疼痛評(píng)估藥物劑量滴定注意阿片藥物不良反應(yīng)542疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療55疼痛治療的過(guò)程評(píng)估治療劑量滴定再評(píng)估治療3

晚期癌癥治療的主要目的不再是延長(zhǎng)生命，

而是盡可能維持舒適而有意義的生命！——WHO癌癥姑息治療中心主任RobetTwycross56晚期癌癥治療的主要目的不再是延長(zhǎng)生命，4腫瘤患者感受到的疼痛和不適包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛、治療導(dǎo)致的疼痛、與腫瘤無(wú)關(guān)的疼痛什么是癌痛？57腫瘤患者感受到的疼痛和不適什么是癌痛？5癌痛尚未得到足夠治療癌痛是全球的健康問(wèn)題發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高診斷晚，獲得阿片難超過(guò)80%的中、重度疼痛沒(méi)有得到治療盡管醫(yī)學(xué)手段有能力緩解大多數(shù)疼痛AccesstoControlledMedicationsProgramme:Framework.WorldHealthOrganization;2007.58癌痛尚未得到足夠治療癌痛是全球的健康問(wèn)題Accessto影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，“嗎啡恐懼癥”患者：不愿報(bào)告疼痛，認(rèn)為疼痛不可避免，也無(wú)法治療，擔(dān)心成癮醫(yī)藥管理部門(mén)：對(duì)癌痛治療重視不夠，對(duì)醫(yī)生控制藥品管理過(guò)嚴(yán)，不保證臨床需要李同度：《疼痛的藥物治療》59影響癌痛治療的障礙醫(yī)務(wù)人員：缺乏癌痛教育，對(duì)癌痛評(píng)估不足，“疼痛必須常規(guī)評(píng)估疼痛必須量化評(píng)估疼痛必須全面評(píng)估疼痛必須動(dòng)態(tài)評(píng)估必須提供社會(huì)心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提60疼痛必須常規(guī)評(píng)估癌痛規(guī)范化評(píng)估是前提8癌痛評(píng)估--常規(guī)評(píng)估癌痛常規(guī)評(píng)估：主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛，評(píng)估疼痛，并進(jìn)行相應(yīng)的病歷記錄。注1：有疼痛的癌癥患者，應(yīng)將疼痛評(píng)估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄內(nèi)容注2：鑒別疼痛原因，排除需特殊處理的病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染、腸梗阻等急癥61癌痛評(píng)估--常規(guī)評(píng)估癌痛常規(guī)評(píng)估：主動(dòng)詢問(wèn)有無(wú)疼痛，評(píng)估癌痛評(píng)估—量化評(píng)估癌痛量化評(píng)估：量化評(píng)估疼痛程度注1：采用疼痛評(píng)估量表數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法

主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)注2：患者自我評(píng)估為主注3：每天最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛程度62癌痛評(píng)估—量化評(píng)估癌痛量化評(píng)估：量化評(píng)估疼痛程度注1：采用0

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910無(wú)痛疼痛影響睡眠無(wú)法入睡劇痛輕度中度重度量化評(píng)估--數(shù)字分級(jí)法（NRS）630123量化評(píng)估--面部表情疼痛評(píng)分量表適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語(yǔ)言或文化差異或其他交流障礙的患者64量化評(píng)估--面部表情疼痛評(píng)分量表適用于表達(dá)困難的患者，如兒童量化評(píng)估--主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度疼痛有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干擾中度疼痛疼痛持續(xù)出現(xiàn)，無(wú)法忍受，要求使用止痛藥物，睡眠受干擾(此時(shí)需開(kāi)始使用強(qiáng)阿片類藥物來(lái)控制疼痛，如美施康定、奧施康定等）重度疼痛疼痛劇烈，睡眠嚴(yán)重受干擾，出現(xiàn)自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位65量化評(píng)估--主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度有疼痛，但可以忍癌痛評(píng)估：全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估:

疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作，止痛 治療，重要器官功能，心理精神，家庭及社會(huì)支 持，既往史(如精神病史，藥物濫用史)等患者對(duì)止痛治療的需求及顧慮，并根據(jù)患者病情和 意愿，制定最優(yōu)化治療目標(biāo)，個(gè)體化疼痛治療方案66癌痛評(píng)估：全面評(píng)估癌痛全面評(píng)估:疼痛病因及類型，疼痛發(fā)作癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，包括疼痛程度、性質(zhì)，爆發(fā)性疼痛，疼痛減輕及加重因素，止痛治療不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)藥物止痛治療劑量滴定尤為重要居家癌痛患者定期隨訪是實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的基礎(chǔ)67癌痛評(píng)估—?jiǎng)討B(tài)評(píng)估癌痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛，包括疼臨床上如何確定中度疼痛?

1用過(guò)非甾體類抗炎藥無(wú)效的疼痛就是中度疼痛2病人訴說(shuō)，影響睡眠的疼痛就是中度疼痛3病人向您訴說(shuō)疼痛并要求使用鎮(zhèn)痛藥疼痛就是中度

68臨床上如何確定中度疼痛?

16思考？？？何時(shí)進(jìn)行疼痛的治療？如何充分，迅速的對(duì)疼痛進(jìn)行有效治療？69思考？？？何時(shí)進(jìn)行疼痛的治療？17內(nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)阿片藥物滴定方法70內(nèi)容概要鎮(zhèn)痛治療的時(shí)機(jī)阿片藥物滴定方法18疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程

急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程<1月≥1月<3月≥3月?lián)p傷刺激修復(fù)急性疼痛亞急性疼痛慢性疼痛71疼痛是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程

急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛急性疼痛：如神經(jīng)敏化的表現(xiàn)患者的“刺激-疼痛強(qiáng)度曲線”左移，痛閾降低，主要表現(xiàn)為痛覺(jué)過(guò)敏和觸誘發(fā)痛刺激強(qiáng)度疼痛強(qiáng)度觸誘發(fā)痛疼痛敏化正常疼痛反應(yīng)傷害痛覺(jué)過(guò)敏對(duì)非傷害性刺激引發(fā)傷害性反應(yīng)即正常非疼痛刺激誘發(fā)的疼痛感覺(jué)對(duì)傷害性刺激敏感性增強(qiáng)和反應(yīng)閾值降低即正常疼痛刺激誘發(fā)更加強(qiáng)烈的疼痛感覺(jué)原來(lái)不會(huì)引發(fā)疼痛的輕度刺激會(huì)引發(fā)疼痛原來(lái)引發(fā)輕度疼痛的刺激會(huì)引發(fā)中重度疼痛72神經(jīng)敏化的表現(xiàn)患者的“刺激-疼痛強(qiáng)度曲線”左移，刺激強(qiáng)度鎮(zhèn)痛治療早期干預(yù)，是否可以達(dá)到阻斷惡性循環(huán)的目的，從而改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期？73鎮(zhèn)痛治療早期干預(yù)，是否可以達(dá)到阻斷惡性循環(huán)的目的，從而改善患為什么要強(qiáng)調(diào)滴定？臨床首診患者疼痛治療存在以下問(wèn)題1、首選針劑，劑量過(guò)大2、不滴定直接使用貼劑74為什么要強(qiáng)調(diào)滴定？臨床首診患者疼痛治療存在以下問(wèn)題22藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過(guò)渡全程掌握爆發(fā)性疼痛的解救量75藥物劑量滴定的目的迅速進(jìn)行疼痛控制23時(shí)間阿片劑量疼痛完全緩解所需劑量疼痛程度副作用Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier滴定過(guò)程就是發(fā)現(xiàn)有效鎮(zhèn)痛劑量的過(guò)程！滴定的概念76時(shí)間阿片疼痛完全緩解所需劑量疼痛副作用Modifiedfr阿片類藥物滴定的常用方法名稱方法優(yōu)勢(shì)不足NCCN短效阿片類藥物滴定方法5~10mg嗎啡起始，即釋嗎啡滴定簡(jiǎn)單，方便起效快藥物代謝快，血藥濃度有波動(dòng)頻繁給藥，降低患者依從性給藥次數(shù)多，增加醫(yī)務(wù)人員工作量以?shī)W施康定(羥考酮緩釋片)為背景的滴定方法10mg奧施康定起始，即釋嗎啡滴定奧施康定快速起效，持續(xù)強(qiáng)效簡(jiǎn)化治療，提高療效不同阿片類藥物劑量需轉(zhuǎn)換77阿片類藥物滴定的常用方法名稱方法優(yōu)勢(shì)不足NCCN短效阿片類藥NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?-15mg/2-5mg(口服/靜脈)60/15min評(píng)估PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評(píng)估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會(huì)診或改變給藥途徑阿片耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝壳?4小時(shí)阿片總量的10%-20%78NCCN阿片滴定策略阿片未耐受者：?jiǎn)岱绕鹗紕┝?0/15mi以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物(嗎啡或羥考酮)和即釋阿片類藥物(prn)關(guān)于這種方法的討論：每日使用5–6次嗎啡劑量是很麻煩的事情，且降低患者的依從性患者對(duì)過(guò)度服藥的認(rèn)知(‘頻繁服用好幾片藥物’)與依從性降低有關(guān)簡(jiǎn)化治療，降低依從性低的風(fēng)險(xiǎn)，提高治療效果。79以緩釋阿片藥物為基礎(chǔ)的滴定方法直接啟動(dòng)口服緩控釋阿片類藥物約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時(shí)快速起效約62%的藥物緩慢釋放，吸收半衰期為6.2小時(shí)，12小時(shí)持久鎮(zhèn)痛鹽酸羥考酮AcroContin?技術(shù)奧施康定?片MandemaJwetal.BrJPharmacol1996;42:747-5680約38%的藥物快速釋放，吸收半衰期為37分鐘，1小時(shí)快速起效阿片類藥物耐受的患者阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少口服60mg嗎啡或30mg羥考酮或其他阿片類藥物等效鎮(zhèn)痛劑量。評(píng)估疼痛病因傷害性疼痛神經(jīng)性疼痛疼痛是否隨病情或其他因素而發(fā)展既往對(duì)阿片類藥物的反應(yīng)在一些特殊情況下可能需要轉(zhuǎn)換阿片類藥物81阿片類藥物耐受的患者阿片類藥物耐受是指持續(xù)一周以上，每日至少疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%疼痛評(píng)分4~6，考慮增量25%~50%疼痛評(píng)分1~3，考慮增量25%NCCN24小時(shí)滴定原則82疼痛評(píng)分7~10，考慮增量50%~100%NCCN24小時(shí)爆發(fā)痛的治療

應(yīng)給予短效阿片藥物治療爆發(fā)痛解救藥劑量24小時(shí)總劑量的10%-20%解救藥的最佳給藥時(shí)間為起效峰時(shí)間藥物選擇：常用口服嗎啡

83爆發(fā)痛的治療

31規(guī)范化治療需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）口服：非口服方式給藥=3:1美施康定：奧施康定=1.5~2:1解救量（全天總量10%~20%）84規(guī)范化治療需熟練掌握的數(shù)據(jù)（二）口服：非口服方式給藥=3:1阿片類藥物的選擇8533口服給藥口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服奧施康定?86口服給藥口服是癌痛治療的最佳選擇奧施康定?34為什么要推薦口服首選？簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于控制和更有自主性不易成癮及產(chǎn)生耐藥PortenoyRK:ComprTher1990;16:60;PrinciplesofAnalgesicUse,ed3.Skokie.III,APS,1992,p10:RaneAetal:ActaAnesthesiolScand1982:74(suppl):102.87為什么要推薦口服首選？簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受Portenoy第一代(1805年)嗎啡單體,極不穩(wěn)定第二代(1874年)醋酸嗎啡,穩(wěn)定性差第三代(1914年)酒石酸嗎啡,穩(wěn)定性較差第四代(1934年)鹽酸嗎啡,穩(wěn)定性不夠理想第五代(1941年)硫酸嗎啡，穩(wěn)定性最高（硫酸基與阿片受體中的硫酸腦苷脂結(jié)合更緊密）嗎啡發(fā)展史88第一代(1805年)嗎啡單體,極不穩(wěn)定嗎啡發(fā)展史36中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

衛(wèi)藥政發(fā)（1994）第339號(hào)文件硫酸嗎啡緩釋片（商品名：美施康定?）是《癌癥病人三階梯止痛治療指導(dǎo)原則》中治療劇烈疼痛病人的首選藥物！89中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部

衛(wèi)藥政發(fā)（1994）第339號(hào)文件硫酸美施康定?與美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)美施康定?獨(dú)特的CONTIN緩釋技術(shù)，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn)90美施康定?與美菲康(鹽酸嗎啡緩釋片)美施康定?獨(dú)特的CONT療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡vs.鹽酸嗎啡疼痛緩解率(%)中、晚期癌痛(李志彪,等.2002)92%72%中、重度癌痛(王霞,等.2010)92%67%P<0.05P<0.05美施康定鹽酸嗎啡緩釋片

研究顯示，美施康定?鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片；鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定組(P<0.05)(劉春梅,等.2009)鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng)(惡心、嘔吐、便秘)的發(fā)生率顯著高于美施康定組(66.66%vs.34.43%)(P<0.05)(姚文秀,等.2007)91療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡vs.鹽酸嗎啡疼痛緩解率(%)中、晚期大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)Edmonton系統(tǒng)分類法*92大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)Edmonton系統(tǒng)分類法*40癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理93癌痛規(guī)范化治療注意事項(xiàng)注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多目前的歐洲治療推薦NEW2012LancetOncol2012;13:e58–6894…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階梯阿片類藥物(如嗎啡或羥規(guī)范化治療原則

不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類消炎藥不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類藥物二階梯弱化，一階梯藥物效果不好可直接上三階梯劑量調(diào)整不能過(guò)于隨意，需要滴定