系統(tǒng)性硬化病診治指南(草案)系統(tǒng)性硬化病(systemicsclerosis)是一種緣由不明的臨床上以局限性或布滿性皮膚增厚和纖維化為特征的結(jié)締組織病。除皮膚受累外：它也可影響內(nèi)臟〔)。本病女性多見，發(fā)病率大約為男性的4倍，兒童相對(duì)少見。本病的嚴(yán)峻程度和進(jìn)展?fàn)顩r變化較大膚增厚〔布滿性硬皮病)，到僅有少局部皮膚受累〔通常只限于手指和面部)等均可見到。后者進(jìn)展慢，在內(nèi)臟典型病變充分顯露之前可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年之久，被稱為局限性硬皮病或CREST(Calcinosis,Raynaud”sphenomenon,Esophagealdysmotility,Sclerodactyly,Telan-giectasia”)合征(鈣質(zhì)冷靜、雷諾現(xiàn)象、食管功能障、指端硬化和毛細(xì)血管擴(kuò)張〔如硬皮病和皮肌炎重疊、以及未分化結(jié)締組織病等。標(biāo)將系統(tǒng)性硬化分為多種亞型。本文主要爭(zhēng)論布滿性硬皮病〔diffusescleroderma)。系統(tǒng)性硬化病的分類如下:①布滿性硬皮病:除面部、肢體遠(yuǎn)端和近端外，皮膚增厚還累及軀干。②局限性硬皮病(limitedscleroderma):皮膚增厚限于肘(膝)的遠(yuǎn)端，但可累及面部、頸部。③無皮膚硬化的硬皮病(sinescleroderma):臨床無皮膚增厚的表現(xiàn)，但有特征性的內(nèi)臟表現(xiàn)和血(inoverlapsyndrome):3種狀況中任一種與診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎/皮肌消滅。⑤未分化結(jié)締組織病(undifferentiatedconnectivetissuedisease):雷諾現(xiàn)象伴系統(tǒng)性硬化病的臨床和(或)血清學(xué)特點(diǎn)，但無系統(tǒng)性硬化的皮膚增厚和內(nèi)臟特別。臨床表現(xiàn)早期病癥:指皮膚漸漸增厚。約70%〔手指腫脹、關(guān)節(jié)炎、內(nèi)臟受累〕1～2年或與其他病癥同時(shí)發(fā)生。多關(guān)節(jié)病同樣也是突出的早〔胃燒灼感和吞咽困難表現(xiàn)?；颊咂鸩∏翱捎胁灰?guī)章發(fā)熱、胃納減退、體重下降等。皮膚：幾乎全部病例皮膚硬化都從手開頭，手指、手背發(fā)亮、緊繃，手指褶皺消逝，汗毛稀疏，繼而面部、頸部受累。病人上胸部和肩部有緊繃的感覺，頸前可消滅橫向厚條紋，樣面容?？谥芟麥绶派湫詼霞y，口唇變薄，鼻端變尖。受累皮膚可有色素冷靜或色素脫失。皮膚病變可局限在手指〔趾〕和面部，或向心性擴(kuò)展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。3年內(nèi)達(dá)頂峰。的感覺；硬化期皮膚呈蠟樣光澤，緊貼于皮下組織，不易捏起；萎縮期淺表真皮變薄變脆，表皮松弛。骨和關(guān)節(jié)：多關(guān)節(jié)痛和肌肉苦痛常為早期病癥，也可消滅明顯的關(guān)節(jié)炎。約29%可有侵當(dāng)受累關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，特別在腕、踝、膝處，可覺察到皮革樣摩擦感。長(zhǎng)期慢性指〔趾〕X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄和關(guān)節(jié)面骨硬化。由于腸道吸取不良、廢用及血流灌注削減，常有骨質(zhì)疏松。消化系統(tǒng)：消化道受累為硬皮病的常見表現(xiàn)，僅次于皮膚受累和雷諾現(xiàn)象。消化道的任何部位均可受累，其中食管受累最為常見，肛門、直腸次之，小腸和和%牙齒脫落，牙槽突骨萎縮。②食管：食管下部擴(kuò)約肌功能受損可導(dǎo)致胸骨后灼熱感、反酸。長(zhǎng)期可引起糜爛性食管炎、出血、食管下部狹窄等并發(fā)癥。下2/3食管蠕動(dòng)減弱可引起吞咽困1/3Barrett化生，這些病人鏡等方法檢查。③小腸：?？梢疠p度腹痛、腹瀉、體重下降和養(yǎng)分不良。養(yǎng)分不良是由于④大腸：鋇灌腸可覺察10%～50%的病人有大腸受累，但臨床病癥往往較輕。累及后可發(fā)生便秘、下腹脹滿、偶有腹瀉。由于腸壁肌肉萎縮，在橫結(jié)腸、降結(jié)腸可有較大開口的特征性腸炎〔憩室CREST綜合征：患者可發(fā)生膽汁性肝硬化。肺部：在硬皮病中肺臟受累普遍存在。病初最常見的病癥為運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短、活動(dòng)耐受量減低；后期消滅干咳。隨病程延長(zhǎng)，肺部受累時(shí)機(jī)增多，且一旦累及，呈進(jìn)展性進(jìn)展，對(duì)治療反響不佳。Scl-70CREST綜合征中，肺動(dòng)脈高壓常較為明顯。肺間質(zhì)纖維化常以嗜酸性肺泡炎為先導(dǎo)。在肺泡炎期，高區(qū)分CT可顯示肺X線胸片示肺間質(zhì)紋理增粗，，肺順應(yīng)性降低，氣體彌散量減低。體檢可聞及細(xì)小爆裂音，特別是在肺底部。閉塞、纖維化及炎性轉(zhuǎn)變是肺部受累的緣由。的結(jié)果。肺動(dòng)脈高壓常進(jìn)展緩慢，除非到后期嚴(yán)峻的不行逆病變消滅，一般臨床不易覺察。29%～47%患者有中小肺動(dòng)脈內(nèi)膜增生和中膜黏液瘤樣變化。心導(dǎo)管檢查覺察88<患者有肺動(dòng)脈高壓。1.6：心臟：病理檢查80%病人有片狀心肌纖維化。臨床表現(xiàn)為氣短、胸悶、心悸、水腫。臨床檢示約半數(shù)病例有心包肥厚或積液，但臨床心肌炎和心包填塞不多見。1.7腎臟：硬皮病的腎臟病變以葉間動(dòng)脈、弓形動(dòng)脈及小動(dòng)脈最為顯著，其中最主要的是小胞發(fā)生透亮變性。血管外膜及四周間質(zhì)均有纖維化。腎小球基底膜不規(guī)章增厚及劈裂。硬皮病腎臟病變臨床表現(xiàn)不一，局部病人有多年皮膚及其他內(nèi)臟受累而無腎損害的臨床現(xiàn)常于數(shù)周內(nèi)死于心力衰竭及尿毒癥。雖然腎危象初期可無病癥，但大局部病人感疲乏加重，白尿和〔或鏡下血尿，可有微血管溶血性貧血和血小板削減。腎危象的推想因素有以下幾點(diǎn)：①系統(tǒng)性硬皮??；②病程＜4年；③疾病進(jìn)展快；④抗RNA多聚酶Ⅲ抗體陽性；⑤服用大量激素或小劑量環(huán)孢霉素；⑥血清腎素水平突然上升。診斷要點(diǎn)試驗(yàn)室檢查：①一般試驗(yàn)室檢查無特別特別。血沉可正?；蜉p度增快。貧血可由消化道ANA90%以上，核型為斑點(diǎn)型和核仁型。以HEP-2細(xì)胞作底片CREST綜合征患者中，約50%～90%抗著絲點(diǎn)抗體陽性，在布滿性硬皮病中僅10%病例陽20%～40%Scl-7030%〔RF〕，約50%原纖維增多、表皮變薄、表皮突消逝、皮膚附屬器萎縮。真皮和皮下組織內(nèi)〔也可在廣泛纖維化部位T管消逝。診斷標(biāo)準(zhǔn):1980年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)提出的系統(tǒng)性硬化病(硬皮病)到，不是全部系統(tǒng)性硬化都滿足這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，另一方面，其他疾病也可有近端皮膚硬化準(zhǔn)不包括嗜酸性筋膜炎及各種類型的假性硬皮病。ARA系統(tǒng)性硬化(硬皮病)分類標(biāo)準(zhǔn)如下:A主要條件:近端皮膚硬化:手指及掌指(跖趾)關(guān)節(jié)近端皮膚增厚、緊繃、腫脹。這種轉(zhuǎn)變可累及整個(gè)肢體、面部、頸部和軀干(胸、腹部)。B次要條件:①指硬化:上述皮膚轉(zhuǎn)變僅限手指。②指尖凹陷性瘢痕，或指墊消逝:由于缺血導(dǎo)致指尖凹陷性瘢痕，或指墊消逝。③雙肺基底部纖維化:在立位胸片上，可見條狀或結(jié)節(jié)狀致密影，以雙肺底為著，也可呈布滿斑點(diǎn)或蜂窩狀肺。要除外原發(fā)性肺病所引起的這種轉(zhuǎn)變。判定:2個(gè)以上次要條件者，可診斷為系統(tǒng)性硬化。此外雷諾現(xiàn)象，多發(fā)性ANAScl-70抗體和抗著絲點(diǎn)抗體均有助于診斷。鑒別診斷:本病應(yīng)與硬腫病(scleredema)、嗜酸性筋膜炎(eosinophilicfasciitis)及硬黏液水腫病(scleromyedema)相鑒別。治療方案及原則及的廣泛性和嚴(yán)峻程度的病癥。一般治療：①糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：總的說來糖皮質(zhì)激素對(duì)本癥效果不顯著，通常對(duì)炎性肌病、間質(zhì)性肺部疾患的炎癥期有確定療效；在早期水腫期，對(duì)關(guān)節(jié)痛、肌痛亦有療30～40mg/d,連用數(shù)周,漸減至維持量10～15mg/d。對(duì)晚期特別是有氮質(zhì)血癥患者,糖皮質(zhì)激素能促進(jìn)腎血管閉塞性轉(zhuǎn)變,故禁用。免疫抑制劑療效不愿定。常用的有環(huán)孢霉素A,與糖皮質(zhì)激素合并應(yīng)用,?？商岣忒熜Ш拖鳒p糖皮質(zhì)激素用量。體外試驗(yàn)說明干擾素-γ可削減膠原合成,開放試驗(yàn)顯示肌肉注射干擾素-γ,可削減硬皮病皮膚的硬度。②青霉胺(D-penicillamine)：在原膠原轉(zhuǎn)變成膠原的過程中,需要單胺氧化酶(MAO)參與聚合和穿插聯(lián)結(jié)。青霉胺能將MAO中的銅離子絡(luò)合,從而抑制膠原成熟,并能激活膠原酶,使已形成的膠原0.125g開頭,2～40.125g/d,依據(jù)病情可酌0.75～1g/d6～12個(gè)月后,皮膚可能會(huì)變軟,腎危象和進(jìn)展性肺受累的頻率可能會(huì)減47%的病人會(huì)消滅藥物不良反響,29%熱、厭食、惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺特別、皮疹、白細(xì)胞和血小板削減、蛋白尿和血尿等。1對(duì)癥治療：①雷諾現(xiàn)象：勸患者勿吸煙,手足避冷保暖?？捎孟醣竭拎た蒯屍?0mg,每日2次。絡(luò)活喜是一個(gè)的鈣通道拮抗劑,作用與硝苯吡啶一樣,但半衰期更長(zhǎng),每日5～10mg,頓服。如病癥較重,有壞死傾向,可加用血管擴(kuò)張劑哌唑嗪,0.5mg,3～4次,可酌1～2mg,3～4E可緩解雷諾現(xiàn)象,治療指端潰瘍。一種的制劑--用脂微粒包裹前列腺素已問市,據(jù)稱可獲較好療效。丹參注射液〔每ml相當(dāng)于12g〕8～16ml500ml內(nèi)靜脈滴注，每日1次，101個(gè)療程，連續(xù)或間歇2～3外，血管緊急素受體拮抗劑酮色林40mg3次?；蜓寰o急素重?cái)z取抑制劑氟西汀對(duì)雷諾現(xiàn)象也有較好療效。②反流性食管炎:告知患者要少食多餐，餐后取立位或半臥位。〔西咪替丁或雷尼替丁等〔洛賽克等降低胃酸。腎移植。其他：近年來國(guó)外承受口服內(nèi)皮素受體拮抗劑和抗轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子β1〔