高血壓的診療規(guī)范01原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓02高血壓是以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征分類收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值血壓120～139和（或）80～89高血壓≥140和（或）≥90

1級高血壓（輕度）140～159和（或）90～99

2級高血壓（中度）160～179和（或）100～109

3級高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和<90血壓分類日節(jié)律:凌晨2~3時最低，上午6~10時及下午4~8時各有一個小高峰，從晚上8時起呈緩慢下降趨勢，表現(xiàn)為“雙峰雙谷”的現(xiàn)象。1高血壓的流行病學(xué)2高血壓的病因與病機(jī)3高血壓的臨床表現(xiàn)與診斷4高血壓的危險(xiǎn)評估5高血壓的治療與轉(zhuǎn)診目錄6老年高血壓高血壓的流行病學(xué)高血壓的診療規(guī)范2012~2015年全國高血壓抽樣調(diào)查：正常高值檢出粗率為39.1%→4.35億高血壓患病粗率為27.9%→2.45億——《中國心血管健康與疾病報(bào)告2021》2012vs2018年不同性別和城鄉(xiāng)高血壓患病率高血壓患病率隨年齡增加呈顯著升高的趨勢，45歲以上是患病率上升最快的年齡段；男性高血壓患病率高于女性，城市和農(nóng)村間患病率差異較小。資料來源：2012年、2018年中國居民營養(yǎng)與健康監(jiān)測高血壓與其他心血管病危險(xiǎn)因素共存，是最重要的心腦血管疾病的危險(xiǎn)信號高血壓是心腦血管疾病死亡的首要原因2022年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒農(nóng)村：心臟病和腦血管病是居民主要死亡率的第一名和第二名城市：心臟病和腦血管病是居民主要死亡率的第一名和第三名青年人群高血壓知曉率、治療率和控制率低于其他年齡段。知曉率低患病率高控制率低治療率低我國高血壓的防控形勢任重道遠(yuǎn)高血壓的病因與病機(jī)高血壓的診療規(guī)范一、病因個體差異大多環(huán)節(jié)多因素A多階段BDC不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別遺傳因素可改變的危險(xiǎn)因素超重、肥胖高鹽、低鉀、低鈣飲食長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張1.體重體重指數(shù)：BMI＝體重（千克）／身高（米2）肥胖：BMI≥28kg/m2和（或）腰圍≥90/85cm（男/女）

現(xiàn)狀：35~64歲人群中，超重率38.8%，肥胖率20.2%關(guān)系：肥胖者（腹型）高血壓的患病率是非肥胖者的2～6倍每增加10kg→收縮壓升高2～3mmHg

舒張壓升高1～3mmHg2.遺傳因素關(guān)系：父母均有高血壓，子女發(fā)病率高達(dá)46%父母不是高血壓患者，子女發(fā)病率只有3%60%高血壓患者有高血壓家族史3.飲食高鈉攝入（＞2g/d）；低水果攝入（＜300g/d）；低水產(chǎn)品攝入（＜250mg/d）；低全谷物攝入（＜125g/d）；低蔬菜攝入（＜400g/d）每日食鹽攝入量增加2g，SBP和DBP分別增高2.0mmHg和1.2mmHg患者總果蔬攝入水平的逐步升高，血壓進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)最高可降低31%

葉酸普遍缺乏，導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸水平增高，增加高血壓引起腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。4.飲酒與吸煙飲酒：每日飲酒2杯（100g酒精/周）增加10%～15%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)每日額外多飲4杯（280g酒精/周）增加約35%的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)吸煙：吸煙者患高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的1.16倍吸煙指數(shù)0~10.2包/年、10.2~20.5包/年、20.5~33.3包/年和>33.3包/年高血壓患病率分別為4.3%、12.5%、37.6%和56.1%吸1支煙后心率增加5~20次/min，收縮壓增加10~25mmHg5.體力活動正常血壓人群中，

久坐和體力活動不足者與活躍的同齡對照者相比，

發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)增加20%～50%太極拳、八段錦6.長期精神緊張長期精神緊張是高血壓患病的危險(xiǎn)因素，精神緊張可激活交感神經(jīng)從而使血壓升高一項(xiàng)包括13個橫斷面研究和8個前瞻性研究的薈萃分析，定義精神緊張包括焦慮、擔(dān)憂、心理壓力緊張、憤怒、恐慌或恐懼等，結(jié)果顯示有精神緊張者發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的1.18倍。7.其他因素藥物：口服避孕藥、麻黃堿、腎上腺皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥睡眠呼吸暫停低通氣綜合征：50%患者有高血壓，血壓升高與病程和嚴(yán)重程度有關(guān)二、發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)鈉水潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)RAAS激活血管彈性降低，動脈硬化心率*搏出量血容量小動脈狹窄大動脈硬化心輸出量血管阻力血壓升高高血壓的臨床表現(xiàn)與診斷高血壓的診療規(guī)范起病形式：緩慢，太多數(shù)缺乏臨床癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心腦、腎等并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)。常見癥狀：頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀受累器官的癥狀：胸悶、氣短、心絞痛、多尿等體征較少：周圍血管搏動、血管雜音、心臟雜音一、臨床表現(xiàn)二、實(shí)驗(yàn)室檢查推薦項(xiàng)目24h動態(tài)血壓監(jiān)測超聲心動圖頸動脈超聲餐后2小時血糖尿蛋白眼底胸部X線檢查基本項(xiàng)目血液生化血常規(guī)尿液分析心電圖國家基層高血壓防治管理指南2020版基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)不建議使用傳統(tǒng)的臺式水銀柱血壓計(jì)不推薦使用腕式或手指式電子血壓計(jì)三、儀器設(shè)備WHO建議：2020年全面廢除臺式水銀柱血壓計(jì)袖帶要求：適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長22～26cm，寬12cm，上臂臂圍大者（＞32cm）應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。規(guī)范測量“三要點(diǎn)”設(shè)備精準(zhǔn)：選擇經(jīng)認(rèn)證合格的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。安靜放松：去除可能有影響的因素（測量前30min內(nèi)禁止吸煙、飲用咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5min。測量時取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動，不說話。位置規(guī)范：上臂中點(diǎn)與心臟處于同一水平線上；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm（約兩橫指）處，松緊合適，以袖口可插入1～2指為宜。1診室血壓定期校正血壓器測量，操作規(guī)范，可重復(fù)，易于發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血壓差異及體位性低血壓誤診“白大衣高血壓”，漏診“隱匿性高血壓”即刻血壓值不能代表整體水平，不利于藥物調(diào)整反映不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價(jià)短時血壓變異，較好預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)，利于調(diào)整降壓治療單上肢血壓監(jiān)測，日監(jiān)測時間長，價(jià)格較高2動態(tài)血壓可提供長期測量數(shù)據(jù)，評價(jià)長期血壓變異，重復(fù)性好，便宜；預(yù)后價(jià)值較診室血壓不能提供常規(guī)、日?；顒雍退X時血壓，無法量化短期血壓變動性，患者記錄數(shù)值可能不可靠3家庭自測血壓四、各種血壓測量方法評價(jià)分類收縮壓SBP舒張壓DBP診室測量血壓≥140和/或≥90動態(tài)血壓監(jiān)測白天≥135和/或≥85夜間≥120和/或≥7024h≥130和/或≥80家庭自測血壓≥135和/或≥85五、診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：≥130/80mmHg

正常血壓：120~129/<80mmHg1級高血壓：130~139/80~89mmHg2級高血壓：≥140/90mmHg

2017年美國高血壓治療指南推薦將我國成人高血壓的診斷界值由SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg下調(diào)至SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg（1B）。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查確立診斷治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓（最常見）急慢性腎炎、慢性腎盂腎炎；多囊腎、糖尿病腎病病史蛋白尿、血尿、貧血；GFR下降腎穿刺組織學(xué)檢查嚴(yán)格限制鈉＜3g/天聯(lián)合使用降壓藥≤130/80mmHg腎血管性高血壓迅速或突然加重的高血壓；上腹部或背部肋脊角聞及血管雜音腎動脈彩超、放射性核素腎圖、腎動脈CT及MRI腎動脈造影介入手術(shù)、外科手術(shù)或藥物治療原發(fā)性醛固酮癥高血壓（常用藥物效果差）肌無力及周期性癱瘓低血鉀、高血鈉、代堿、腎素活性降低、醛固酮增多

血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大手術(shù)切除嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物3-甲基-4-羥基苦杏仁酸（VMA）增高超聲、放射性核素手術(shù)切除：庫欣綜合征高血壓伴向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多24h尿中17-羥和17-酮類固醇增多地塞米松抑制試驗(yàn)手術(shù)、藥物、放射等高血壓的危險(xiǎn)評估高血壓的診療規(guī)范危險(xiǎn)因素①高血壓（1~3級）；②年齡：男性＞55歲，女性大于65歲；③吸煙；④糖耐量受損或空腹血糖受損；⑤血脂異常：TC≥5.7mmol/l或LDL-C＞3.3mmol/l或HDL-C＜1.0mmol/l；⑥早發(fā)現(xiàn)心血管疾病家族史；⑦腹型肥胖；⑧血同型半胱氨酸升高≥10umol/l靶器官損害①左心室肥厚；②頸動脈超聲ITM≥0.9mm或有動脈粥樣硬化斑塊；③股動脈PWV≥12m/s；④ABI＜0.9；⑤eGFR＜60ml(min·1.73m2）或血肌酐輕度升高115~133umol/l；⑥微量白蛋白30~300mg/24h，或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g臨床伴隨疾患①心臟疾病（心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運(yùn)重建，心力衰竭）；②腦血管疾病（腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）；③腎臟疾病（糖尿病腎病、肌酐≥133umol/l（男）或124umol/l（女），蛋白尿≥300mg/24h）；④血管疾?。ㄖ鲃用}夾層，外周血管?。?；⑤高血壓性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視神經(jīng)盤水腫）；⑥糖尿病其他危險(xiǎn)因素和病史血壓1級高血壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危1-2個其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層高血壓的篩查人群高血壓的診療規(guī)范010203040506家族史一、二級親屬長期高鹽飲食長期過量飲酒每日≥100ml（2兩）SBP130~139mmHg或DBP85~89mmHg≥65歲BMI≥24Kg/m2腰圍：男≥90cm女≥85cm普通人群：每兩年測一次血壓易患人群：每半年至少測一次血壓，鼓勵家庭自測血壓基層血壓管理的重要性高血壓的診療規(guī)范高血壓是心血管疾病的首要危險(xiǎn)因素，作為高血壓管理的“主戰(zhàn)場”，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理水平的高低將直接影響我國未來心腦血管疾病發(fā)展趨勢。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院孫英賢教授鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)的血壓控制干預(yù)的集群隨機(jī)試驗(yàn)——中國農(nóng)村高血壓控制項(xiàng)目由鄉(xiāng)村醫(yī)生主導(dǎo)的多方面干預(yù)顯著改善了中國農(nóng)村居民的血壓控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長期隨訪等管理工作，識別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目國家基層高血壓防治管理指南2020版高血壓？原發(fā)性VS繼發(fā)性危險(xiǎn)分層>>>>高血壓診斷三部曲首診SBP≥140和或≥90mmHgSBP＜180mmHg但DBP＜110mmHgSBP≥180mmHg但DBP≥110mmHg隨診診斷及評估（病史、查體、輔助檢查）確診的原發(fā)性高血壓SBP＜160mmHg且DBP＜110mmHg且無合并癥單純生活方式干預(yù)最多3個月達(dá)標(biāo)滿足轉(zhuǎn)診條件建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院立即啟動生活方式干預(yù)和藥物治療每2~4周隨訪調(diào)藥1次滿足轉(zhuǎn)診條件建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院4周內(nèi)非同日2次復(fù)診SBP＜140mmHg且DBP＜90mmHgSBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg安靜休息復(fù)測仍未下降明確診斷系統(tǒng)治療病情平穩(wěn)或治療穩(wěn)定的原發(fā)性高血壓建議下轉(zhuǎn)基層2~4周隨訪轉(zhuǎn)診情況下轉(zhuǎn)基層納入管理達(dá)標(biāo)至少每3個月隨訪1次，每年評估1次明確診斷系統(tǒng)治療病情平穩(wěn)或治療穩(wěn)定的原發(fā)性高血壓建議下轉(zhuǎn)基層2~4周隨訪轉(zhuǎn)診情況高血壓的治療基層高血壓的防與控卒中冠心病心衰38%16%50%SBP－10/20mmHg主要CV事件20%降壓是硬道理！微小的血壓差異，顯著的心血管收益DBP－5/6mmHg一、高血壓治療原則降壓達(dá)標(biāo)：不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本；平穩(wěn)降壓：長期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長期平穩(wěn)至關(guān)重要；長效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。綜合干預(yù)管理：選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；對于已患心血管疾病的患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。140/90mmHg：一般高血壓患者控制目標(biāo)130/80mmHg：糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病150/90mmHg：老年收縮期高血壓，如果能夠耐受可降至140/90mmHg以下二、血壓控制目標(biāo)值內(nèi)容目標(biāo)獲得收縮壓下降效果減少鈉鹽攝入每人每日食鹽攝入量不超過6g(1啤酒瓶蓋)注意隱性鹽的攝入（咸菜、雞精、醬油等）2~8mmHg減輕體重BMI＜24kg/m2腰圍＜90cm（男），＜85cm（女）5~20mmHg/體重10kg規(guī)律運(yùn)動中等強(qiáng)度運(yùn)動，每次30min，每周5~7次4~9mmHg戒煙建議戒煙，避免被動吸煙戒酒推薦不飲酒，目前在飲酒的高血壓患者，建議戒酒心理平衡減輕精神壓力，保持心情愉悅?cè)?、生活方式干預(yù)太極拳可以調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力，調(diào)整陰陽失衡，每周運(yùn)動3～5次，每次30min左右，堅(jiān)持約22周，血壓平均可降低5～11mmHg。八段錦將呼吸吐納與心理調(diào)節(jié)相結(jié)合，運(yùn)動量適中，每周練習(xí)5d，每日1次，每次2遍，30min左右，堅(jiān)持練習(xí)3～6個月可有一定程度的降壓作用。

《國家基層高血壓防治管理指南2020版》限鹽減重多運(yùn)動，戒煙限酒心態(tài)平健康生活方式六部曲高血壓認(rèn)知誤區(qū)憑癥狀用藥輸液治療高血壓只服藥、不看效果血壓降得越快、越低越好家庭自測血壓不準(zhǔn)確“靈丹妙藥”根治高血壓過早服藥產(chǎn)生“抗藥性”血壓正常就停藥單純藥物治療，忽視生活方式防控高血壓是個人的問題自行購藥服用過分關(guān)注血壓數(shù)值正常高值血壓BP120～139/80～89生活方式建議1級高血壓BP140～159/90～992級高血壓BP160～179/100～109生活方式建議高?；蚝芨呶渭兩罘绞礁深A(yù)最多3個月3級高血壓BP180/110mmHg隨診生活方式建議立即啟動藥物治療每2~4周隨訪調(diào)整藥物1次生活方式建議立即啟動藥物治療轉(zhuǎn)診根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿和長期承受力增加降壓效果，減少不良反應(yīng)使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24小時血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量小劑量優(yōu)選長效制劑個體化聯(lián)合應(yīng)用四、藥物治療01血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）02血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）03β受體拮抗劑04鈣通道阻滯劑（CCB）05利尿劑五大類均可作為初始和維持用藥腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAngII腎素AT1血管平滑肌→收縮血管交感神經(jīng)末梢→釋放NE心肌細(xì)胞→正性作用內(nèi)皮素分泌→心臟構(gòu)型重建收縮腎血管→降低腎血流量醛固酮→鈉水潴留糜蛋白酶（心、肺、血管）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶ACE緩激肽降解產(chǎn)物ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ARB血管緊張素II受體阻斷劑1.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利依那普利培哚普利……適用于：伴有心衰、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病合用：利尿劑合用療效增強(qiáng)禁用：妊娠、腎動脈狹窄、高鉀不良反應(yīng)：干咳、肌酐升高、高鉀等2.血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）氯沙坦纈沙坦……適用癥與禁忌癥同ACEI咳嗽發(fā)生率低，適用于對ACEI不能耐受者低血壓、高鉀、肌酐升高同ACEI藥品名常用劑量達(dá)峰時間（h)半衰期（h)氯沙坦50~100mg，qd3~46~9纈沙坦80~160mg，qd29厄貝沙坦150~300mg，qd1～1.511~15坎地沙坦4~16mg，qd3~49替米沙坦40~80mg，qd0.5~1>20奧美沙坦20~40mg，qd1~213依普沙坦600~1200mg，qd1~35~7阿利沙坦80~240mg，qd1.5~2.510使用注意事項(xiàng)【禁用】妊娠（計(jì)劃妊娠）、雙側(cè)腎動脈狹窄、K+＞6.0mmol/l【慎用】Cr＞265umol/l；K+＞5.5mmol/l治療2~4周后密切評價(jià)療效并復(fù)查血鉀、肌酐水平及eGFR、若發(fā)現(xiàn)K+＞5.5mmol/l，eGFR降低＞30%或肌酐水平升高＞30%，應(yīng)減量并繼續(xù)監(jiān)測肌酐水平升高＞50%停藥3.β受體拮抗劑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活β1受體（心）β2受體（支氣管）α1受體（血管平滑?。┌衅鞴贀p害美托洛爾普萘洛爾哌唑嗪拉貝洛爾【適應(yīng)】尤其適用心律快的中青年患者或合并心絞痛和慢性心衰，對老年高血壓效果差不單獨(dú)與利尿劑合用老年人患者不首選β受體阻斷劑【代謝影響】增加胰島素抵抗，掩蓋和延遲低血糖反應(yīng)【不良反應(yīng)】心動過緩β受體阻滯劑使用注意事項(xiàng)用藥前心率低于55次/分，II度或III度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，不用β受體阻滯劑停用β受體阻滯劑可發(fā)生反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓中如果必須，應(yīng)逐漸停用應(yīng)用β受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于50次/分，應(yīng)減量或停藥哮喘患者禁用β受體阻滯劑，心功能不全、糖尿病、嚴(yán)重的血脂紊亂、周圍血管疾病患者慎用3.鈣通道阻滯劑（CCB）減少鈣離子內(nèi)流→抑制心肌收縮力→心率減慢→減少心輸出量

→松弛血管平滑肌→降低阻力→減輕細(xì)胞的Ca2+超負(fù)荷→保護(hù)缺血心肌→降低血小板內(nèi)Ca2+→抑制血小板聚集二嗪吡啶類：硝苯地平→降壓強(qiáng)→反射性心率快非二氫吡啶類：維拉帕米→阻斷心?。狙堋眯乃サ貭柫?介于兩者之間【特點(diǎn)】降壓迅速，療效和幅度強(qiáng)；個體差異小，對血脂血糖無影響，高鈉攝入不影響降壓效果，嗜酒患者也能降壓；對缺血心肌也有保護(hù)作用；【適用】老年患者效果好，合并糖尿病、冠心病和外周血管病患者，長期使用具有抗動脈粥樣硬化【缺點(diǎn)】反射性興奮交感神經(jīng)→心跳加快合用β受體阻斷藥（尼群地平+阿替洛爾），伴缺血性心臟病患者慎用非二氫砒啶類抑制心肌收縮和傳導(dǎo)，不宜在心衰、竇房結(jié)功能低下和心臟傳導(dǎo)阻滯病人中使用擴(kuò)張小動脈為主，毛細(xì)血管壓增高，液體滲透，引起水腫，可用RASI消除5.利尿劑初期降壓：排鈉利尿→降低血容量長期降壓：排鈉→Na+-Ca2+交換減少→鈣降低→降低血管阻力噻嗪類：治療高血壓的基礎(chǔ)藥物氫氯噻嗪非噻嗪類：吲達(dá)帕胺、氯噻酮?dú)渎揉玎骸咎攸c(diǎn)】降壓平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間長，作用持久【適用】尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。【不良反應(yīng)】低鉀血癥、影響血脂、血糖、血尿酸代謝【禁用】保鉀利尿劑可能導(dǎo)致高血鉀，服藥前血清鉀超過5.5mmol/l禁用

痛風(fēng)、低血鉀禁用重度腎功能不全不用噻嗪類利尿劑藥物絕對禁忌相對禁忌利尿劑（噻嗪類)痛風(fēng)代謝綜合征、葡萄糖耐受不良高鈣血癥、低鉀血癥β受體阻滯劑哮喘房室傳導(dǎo)阻滯（2或3度)代謝綜合征、葡萄糖耐受不良運(yùn)動員和積極鍛煉的患者慢性阻塞性肺疾病鈣拮抗劑（二氫吡啶類)

快速性心律失常、心衰鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓)II或III度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的左室功能障礙心衰

ACE抑制劑妊娠、血管神經(jīng)性水腫高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄有懷孕可能的婦女血管緊張素受體拮抗劑同上有懷孕可能的婦女用藥注意事項(xiàng)每次調(diào)整藥物種類或劑量后建議觀察2～4周，評價(jià)藥物治療的有效性避免頻繁更換藥物除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況不宜聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB。6.沙庫巴曲纈沙坦沙庫巴曲纈沙坦鈉（諾欣妥），是全球首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物，主要治療心力衰竭和高血壓類疾病。沙庫巴曲纈沙坦鈉具有多系統(tǒng)雙靶點(diǎn)調(diào)節(jié)作用，如可降低腦啡肽活性，提升血漿B型利鈉肽、心房鈉尿肽含量?？捎糜谠l(fā)性高血壓病患者的降壓治療，尤其是老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并左心室肥厚、高血壓合并慢性腎臟病（1~3期）和高血壓合并肥胖的患者。絕對禁忌癥：對沙庫巴曲或纈沙坦或任何輔料過敏；血管性水腫病史；雙側(cè)腎動脈重度狹窄；患有頑固性低鈉血癥、高鉀血癥（>6mmol/L）；重度肝功能損害（Child-PughC級）、膽汁性硬化和膽汁淤積；妊娠期和哺乳期女性。相對禁忌癥：血肌酐水平顯著升高（≥221μmol/L）或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30ml·min-1·（1.73m2）-1；血鉀>5.4mmol/L；癥狀性低血壓、收縮壓≤95mmHg。5大類藥物組合而成的單片復(fù)方制劑，由于服用方便，易于長期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦首選BP＜160/100mmHgBP≥160/100mmHg單藥治療C或A或D或B原藥加量或更換藥物或兩藥聯(lián)合2~4周未達(dá)標(biāo)C+A，A+D或C+B兩藥聯(lián)合原藥加量或更換藥物或三藥聯(lián)合C+A+D或C+A+B2~4周未達(dá)標(biāo)2~4周未達(dá)標(biāo)轉(zhuǎn)診或A+B+C+D原藥加量或更換藥物或四藥聯(lián)合第一步第二步第三步無合并癥高血壓藥物治療流程合并癥高血壓藥物治療流程患者特征第一步第二步第三步高血壓合并心肌梗死A+BA+B+C或A+B+D轉(zhuǎn)診或A+B+C+D高血壓合并心絞痛B或A或CB+C或B+A或A+CB+C+A或B+C+D高血壓合并心衰A+BA+B+D轉(zhuǎn)診或A+B+D+C高血壓合并腦卒中C或A或DC+A或C+D或A+DC+A+D高血壓合并糖尿病或慢性腎病AA+C或A+DA+C+D合并癥指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動脈粥樣硬化病，且處于穩(wěn)定期。伴外周動脈粥樣硬化病患者的高血壓用藥同無合并癥者，無特殊推薦，故未列入本表。A+B兩藥合用，應(yīng)從最小劑量起始，避免出現(xiàn)低血壓。C類用于心肌梗死時，限長效藥物。C類用于心力衰竭時，僅限氨氣地平及非洛地平兩種藥;D類用于心肌梗死時包括螺內(nèi)酯：用于心力衰竭時包括袢利尿劑和螺內(nèi)酯。綜合干預(yù)管理已患心血管疾病及具有某些危險(xiǎn)因素的患者小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90mmHg以下，建議服用阿司匹林75～100mg，每日1次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。他汀等降脂藥物：已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長期服用他汀類藥物，必要時加用其他降脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L以下無上述心血管疾病的高血壓患者，按照危險(xiǎn)程度不同，LDL-C降低的目標(biāo)不同建議LDL-C降至1.8mmol/L以下：①慢性腎臟疾??；②≥40歲糖尿病；③嚴(yán)重高膽固醇血癥，TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L建議LDL-C降至2.6mmol/L以下：高血壓合并下述3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：①吸煙；②HDL-C＜1mmol/L；③≥45歲男性或≥55歲女性不符合上述情況，但LDL-C≥3.4mmol/L的高血壓患者，建議LDL-C降至3.4mmol/L以下。高血壓合并相關(guān)疾病或情況的降脂目標(biāo)高血壓合并疾病/情況LDL-C目標(biāo)值冠心病＜1.8mmol/l缺血性腦卒中外周動脈粥樣硬化病慢性腎?。?.8mmol/l≥40歲糖尿病TC≥7.2或LDL-C≥4.9mm0l/l吸煙+HDL-C＜1mmol/l吸煙+≥45歲男性或≥55歲女性HDL-C＜1mmol+≥45歲（男）或≥55歲女性＜2.6mmol/lHDL-C≥3.4mmol/l＜3.4mmol/l血壓≥180/110mmHg的緊急處理血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥①口服短效降壓藥物：卡托普利12.5～25mg，或酒石酸美托洛爾25mg口服，1h后可重復(fù)給藥，門診觀察，直至降至180/110mmHg以下。②經(jīng)上述處理，血壓仍≥180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診。③24～48h將血壓降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長期治療方案。④注意：不建議舌下含服硝苯地平快速降壓。血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥→立即轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診與隨診管理基層高血壓的防與控一、轉(zhuǎn)診起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議在基層就診。轉(zhuǎn)診后2~4周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動隨訪，了解患者在上級醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪，預(yù)約下次隨訪時間。如未能確診或達(dá)標(biāo)，或明確為繼發(fā)性原因所致的血壓升高，建議在上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。經(jīng)治療穩(wěn)定的原發(fā)性高血壓患者，上級醫(yī)院應(yīng)及時將有關(guān)治療信息推送至對應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以便及時跟蹤隨訪。初診轉(zhuǎn)診建議血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無法控制懷疑新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況妊娠和哺乳期女性發(fā)病年齡<30歲伴蛋白尿或血尿非利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀(血鉀<3.5mmol/L)陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗雙上肢收縮壓差異>20mmHg因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。隨訪轉(zhuǎn)診建議至少3種降壓藥物(包括1種利尿劑)足量使用，血壓仍未達(dá)標(biāo)者；血壓明顯波動并難以控制；懷疑與降壓藥物相關(guān)且難以處理的不良反應(yīng)；隨訪過程中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重臨床疾病或心、腦、腎損害而難以處理；建議急救車轉(zhuǎn)診意識喪失或模糊血壓≥180/110mmHg伴劇烈頭痛、嘔吐，或突發(fā)言語障礙和/或肢體癱瘓血壓顯著升高伴持續(xù)性胸背部劇烈疼痛血壓升高伴下肢水腫、呼吸困難，或不能平臥胸悶、胸痛持續(xù)至少10min，伴大汗，心電圖示至少2個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)以最快速度轉(zhuǎn)診，確診為急性ST段抬高心肌梗死后，考慮溶栓或行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療其他影響生命體征的嚴(yán)重情況，如意識淡漠伴血壓過低或測不出、心率過慢或過快，突發(fā)全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)等。治療后達(dá)到降壓目標(biāo)治療1~3個月后未達(dá)到降壓目標(biāo)有明顯副作用很高及高危中危及低危①每個月隨診1次；②檢測血壓及各種危險(xiǎn)因素；③強(qiáng)化改善生活方式的各種措施①每2~3個月隨診1次；②監(jiān)測血壓及危險(xiǎn)因素；③強(qiáng)化改善生活方式的各種措施①增加隨訪次數(shù)；②若治療后無反應(yīng)，改用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物；③若有部分反應(yīng)，可增多劑量或加用另一種藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥；④更加積極認(rèn)真地改善生活方式①改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療；②減少劑量，加用另一類藥物二、高血壓長期隨訪管理老年高血壓高血壓的診療規(guī)范一、老年高血壓的流行現(xiàn)狀二、老年高血壓的特點(diǎn)SBP升高和脈壓增大異常血壓波動：血壓調(diào)節(jié)能力下降，老年人的血壓水平容易受到各種因素的影響，最常見為體位性低血壓，餐后低血壓和血壓走也節(jié)律異常合并多種疾病假性高血壓發(fā)生率增加：老年高血壓患者伴有嚴(yán)重動脈硬化時，袖帶加壓時難以壓縮肱動脈，所測血壓值高于動脈內(nèi)壓的現(xiàn)象。發(fā)生率隨年齡增長而增高。當(dāng)SBP測量值異常升高但未合并相關(guān)靶器官損害或藥物降壓治療后即出現(xiàn)低血壓癥狀時，考慮假性高血壓可能三、診斷和評估確定血壓水平了解心血管危險(xiǎn)因素；明確引起血壓升高的可逆和（或）可治療的因素，如：有無繼發(fā)性高血壓;評估靶器官損害和相關(guān)臨床情況，判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。通過上述評估，有助于指導(dǎo)老年高血壓患者的治療。其他危險(xiǎn)因素和病史血壓1級高血壓2級高血壓3級高血壓1-2個其他危險(xiǎn)因素中危中危很高?！?個其他危險(xiǎn)因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危老年本身即是一種危險(xiǎn)因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的中危人群衰弱：隨著增齡，機(jī)體退行性改變和多種慢性疾病引起的機(jī)體易損性增加的老年綜合征，其核心是老年人生理儲備下降，外界較小刺激即可引起負(fù)性臨床事件60歲以上高血壓人群中衰弱的患病率為14%，而衰弱老人中高血壓的患病率高達(dá)

72%。衰弱對高血壓及相關(guān)不良事件的預(yù)后和治療效果均有一定影響衰弱的診斷目前缺乏公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，評估衰弱工具種類較多，其中最常用的包括衰弱表型（FP）和衰弱指數(shù)（FI）。老年高血壓的衰弱評估四、推薦起始藥物治療的血壓值和降壓目標(biāo)推薦推薦類別證據(jù)水平年齡≥65歲，血壓≥140/90mmHg，

在生活方式干預(yù)的同時啟動降壓藥物治療，將血壓降至<140/90mmHgⅠ類A類年齡≥80歲，血壓≥150/90mmHg，即啟動降壓藥物治療，首先應(yīng)將血壓降至<150/90mmHg，若耐受性良好，則進(jìn)一步將血壓降至<140/90mmHgⅡa類B級經(jīng)評估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓≥160/90mmHg，應(yīng)考慮啟動降壓藥物治療，收縮壓控制目標(biāo)為<150mmHg，但盡量不低于130mmHgⅡa類C級如果患者對降壓治療耐受性良好，不應(yīng)停止降壓治療Ⅲ類A級五、治療小劑量A適度D長效B個體化E聯(lián)合C老年人高血壓強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療的前提下逐步達(dá)標(biāo)，避免過快降壓案例討論高血壓的診療規(guī)范一、案例1患者：男性，70歲，高血壓、冠心病、慢性心功能不全。目前服用：尼群地平10mg，口服，每日二次；福辛普利10mg，口服，每日一次；吲達(dá)帕胺2.5mg，口服，每日一次。用藥三周后隨訪，血壓140/76mmHg，HR82次/分；活動后氣急?！居盟幏治觥磕崛旱仄接盟幉贿m宜。二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）對心衰患者可能有害，甚至相對禁忌。如果作為降壓治療必須繼續(xù)使用時，可選用氨氯地平，并聯(lián)合使用β受體阻滯劑?！居盟幗ㄗh】除非有禁忌證，該患者應(yīng)該加用β受體阻滯劑?！緜渥ⅰ繃鴥?nèi)外最新心力衰竭診治指南均推薦β受體阻滯劑（僅限于比索洛爾、卡維地洛、緩釋型琥珀酸美托洛爾三種中的一種）用于所有癥狀穩(wěn)定的心衰患者，以降低死亡率。二、案例2患者：男性，70歲，診斷為原發(fā)性高血壓10年、Ⅱ型糖尿病6年，尿蛋白陰性，否認(rèn)痛風(fēng)史。目前服用藥物：貝那普利10mg/次，口服，每日一次；硝苯地平緩釋片20mg/次，口服，每日兩次；替米沙坦40mg/次，口服，每日一次。用藥后，血壓仍在160~170/70~80mmHg波動，且伴有雙踝部水腫?！居盟幏治觥控惸瞧绽c替米沙坦聯(lián)用不適宜。國家衛(wèi)計(jì)委