第一節(jié)婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)腹部解剖

一、腹前壁（一）臍臍部是腹壁最薄之處，由外到內(nèi)依次為皮膚、腹直肌前鞘、腹直肌后鞘及腹膜，各層連接緊密。無(wú)皮下脂肪組織及肌肉組織，術(shù)后較少形成皮膚瘢痕；且因血管分布少，術(shù)后穿刺孔出血的機(jī)會(huì)也少。因而是婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)最理想的穿刺進(jìn)鏡處。臍的位置和形態(tài)可因年齡、體態(tài)、胖瘦程度和腹肌張力等情況而有所變化，通過(guò)臍部可以幫助判斷腹壁、腹腔及腹后壁一些重要臟器和血管的大體位置。通常情況下，臍的左下方正對(duì)腹主動(dòng)脈分叉處和下腔靜脈，臍部左下方lcm斜向外至腹股溝中點(diǎn)作一連線，此線的上1/3代表骼總動(dòng)脈的體表投影，下2/3代表骼外動(dòng)脈的體表投影。臍部穿刺時(shí)，應(yīng)從中線斜向盆腔方向，以80°?85°進(jìn)針，不要偏向左下方，這樣可避免插入腹膜間隙損傷腹膜后血皆圖1、2）。圖1 圖2（二）淺層血管腹部的淺筋膜較厚，由脂肪和疏松結(jié)締組織構(gòu)成。腹前壁下半部有兩條較大的淺動(dòng)脈，腹壁淺動(dòng)脈和旋骼淺動(dòng)脈，靜脈與淺動(dòng)脈伴行（圖3、4）。圖3 圖4.腹壁淺動(dòng)脈起于股動(dòng)脈，外徑約1mm,多數(shù)分為內(nèi)、外兩支，其體表投影為：腹股溝中點(diǎn)（即股動(dòng)脈的起點(diǎn)）下方2.5cm處向上作一垂直線，線的內(nèi)側(cè)為淺動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)支，線的外側(cè)為外側(cè)支。.旋骼淺動(dòng)脈起自于股動(dòng)脈的外側(cè)壁，其體表投影為：自腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1.5cm處向骼前上棘作一連線，此線的上、下1cm范圍為該動(dòng)脈的體表投影區(qū)。.淺靜脈較豐富，彼此吻合成網(wǎng)，尤以臍區(qū)更豐富，形成臍周圍靜脈網(wǎng)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，在腹腔鏡直視下，避開腹壁淺層血管，在無(wú)血管區(qū)域穿刺Trocar,可避免穿刺孔出血或血腫形成。（三）深層血管與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的腹前壁下部深層的血管主要是腹壁下動(dòng)脈及伴行的靜脈，旋骼深動(dòng)脈及伴行的靜脈。.腹壁下動(dòng)脈（圖5?7）起源于骼外動(dòng)脈，其起點(diǎn)位置在腹股溝韌帶稍上方，行于腹橫筋膜和壁腹膜之間，穿過(guò)腹橫筋膜，進(jìn)入腹直肌與腹直肌后鞘之間，與腹壁上動(dòng)脈、肋間后動(dòng)脈和肋下動(dòng)脈的終末支吻合，并分支供應(yīng)腹直肌。腹壁下動(dòng)脈重要的分支是恥骨支，恥

骨支又發(fā)出一條閉孔支，與閉孔動(dòng)脈的恥骨支吻合。另外分出子宮圓韌帶動(dòng)脈，伴隨子宮圓韌帶行經(jīng)腹股溝管，分布于大陰唇。腹壁下動(dòng)脈的體表投影，可用腹股溝韌帶內(nèi)、中1/3交點(diǎn)到臍的連線來(lái)表示。腹壁下靜脈與動(dòng)脈伴行。其血液回流經(jīng)骼外靜脈匯入下腔靜脈。在腹腔鏡手術(shù)時(shí)，腹腔鏡的輔助穿刺套管針有可能會(huì)傷及此血管及分支。在腹腔鏡下清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí)，易損傷腹壁下動(dòng)脈的分支一一閉孔支。圖5A髂外動(dòng)脈，B腹壁下動(dòng)脈，C髂外靜脈 圖6A髂外動(dòng)脈，B腹壁下動(dòng)脈 圖7A髂外動(dòng)脈B前外靜脈C腹壁下動(dòng)脈D閉孔神經(jīng)E旋骼深靜脈.旋骼深動(dòng)脈（圖8、9）多數(shù)起自骼外動(dòng)脈（約2/3）,也有起自股動(dòng)脈（約1/3）,其起點(diǎn)與腹壁下動(dòng)脈相對(duì)，向外上方達(dá)骼前上棘稍內(nèi)方，穿腹橫肌，沿骼嵴或其稍上方，行于腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，其分支與骼腰動(dòng)脈吻合。圖8旋骼深動(dòng)脈 圖9A骼外動(dòng)脈B旋骼深動(dòng)脈C骼外靜脈.旋骼深靜脈（圖10）在同名動(dòng)脈的前上方匯人骼外靜脈，在清掃腹股溝深淋巴結(jié)時(shí)，極易損傷該靜脈。圖10圖10A旋骼深靜脈B骼外動(dòng)脈C骼外靜脈D腹壁下靜脈二、腹后壁（一）盆部血管是腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的分支與屬支（圖11）,這些血管都位于腹膜外。

圖11盆腔血管示意圖.主動(dòng)脈和下腔靜脈叉自膈的主動(dòng)脈裂孔處續(xù)主動(dòng)脈胸部，沿脊柱前方下降，至第4腰椎體前左方下緣附近分為左、右骼總動(dòng)脈，其左側(cè)為下腔靜脈叉，腹主動(dòng)脈末端的分支主要有干線型和彌散型（圖12、13）。其體表投影位于臍平面左下方1?2cm處，腹腔鏡下可以清楚看到主動(dòng)脈和下腔靜脈（圖14、15）。圖13主動(dòng)脈末端彌散型示意圖圖15A腹主動(dòng)脈B下腔靜脈C腸系膜下動(dòng)脈D輸尿管圖13主動(dòng)脈末端彌散型示意圖圖15A腹主動(dòng)脈B下腔靜脈C腸系膜下動(dòng)脈D輸尿管起于腹主動(dòng)脈前壁，沿腹后壁腹膜深面行圖12主動(dòng)脈末端干線型示意圖.腸系膜下動(dòng)脈（圖16）約平第3腰椎高度，向左下方，至左骼窩進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜根內(nèi)，并沿其下降入小骨盆，移行為直腸上動(dòng)脈。有三條分支：左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈。圖16A腸系膜下動(dòng)脈B腹主動(dòng)脈.骼總動(dòng)脈（圖17）左右骼總動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈的兩大終末支，左骼總動(dòng)脈較右側(cè)略長(zhǎng)且細(xì)。平均長(zhǎng)度約4.30cm±0.19cm,右骼總動(dòng)脈較左側(cè)稍短略粗，平均長(zhǎng)度約4.5cm±0.22cm。骼總動(dòng)脈分支為骼內(nèi)、外動(dòng)脈的分叉高度有差別，一般右側(cè)的分叉較高，左側(cè)的分叉較低，左、右同一高度的約占一半。

圖17A骼總動(dòng)脈,B腹主動(dòng)脈骼總靜脈（圖18）是由骼外靜脈和骼內(nèi)靜脈（腹下靜脈）在骶骼關(guān)節(jié)前方組成。左側(cè)長(zhǎng)約6.4cm,右側(cè)長(zhǎng)約4.2cm。在骼總靜脈上，有一些小靜脈直接匯人骼總靜脈，當(dāng)施行根治性手術(shù)，清掃骼總靜脈上的淋巴組織時(shí)，切不可鈍性撕拉，否則會(huì)損傷骼總靜脈壁，引起大出血。圖18A骼總靜脈B骼總動(dòng)脈.骼外動(dòng)、靜膿圖19、20）骼外動(dòng)脈起自骼總動(dòng)脈的分又處，沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下降，經(jīng)腹股溝韌帶（內(nèi)、中1/3交界處）后方至股前部，移行為股動(dòng)脈，長(zhǎng)約10?11.5cm。左骼外動(dòng)、靜脈的腹側(cè)為乙狀結(jié)腸，右骼外動(dòng)脈的起端有輸尿管經(jīng)過(guò)，骼外動(dòng)脈在腹股溝韌帶上方發(fā)出腹壁下動(dòng)脈.經(jīng)腹環(huán)內(nèi)側(cè)進(jìn)入腹直肌鞘，并與腹壁上動(dòng)脈吻合。在腹股溝韌帶的后方分出旋骼深動(dòng)脈。圖19圖19A髂外動(dòng)脈B髂外靜脈C旋髂深靜脈D腹壁下靜脈E閉孔神經(jīng)圖20鏡下的髂外動(dòng)脈骼外靜脈伴隨骼外動(dòng)脈而行。左骼外靜脈全程行經(jīng)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，右骼外靜脈開始經(jīng)動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，向上逐漸轉(zhuǎn)向動(dòng)脈的后方。骼外靜脈行徑中有于宮圓韌帶和卵巢血管跨過(guò)。其屬支有腹壁下靜脈、旋骼深靜脈和恥骨靜脈。.骼內(nèi)動(dòng)、靜脈（圖21、22）骼內(nèi)動(dòng)脈又名腹下動(dòng)脈，起于骼總動(dòng)脈分叉，平腰骶間盤和骶骼關(guān)節(jié)前方下行，其遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖并延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶。骼內(nèi)動(dòng)脈是骨盆腔側(cè)壁與后壁的分界標(biāo)志。骼內(nèi)動(dòng)脈分支復(fù)雜，按血液供應(yīng)范圍一般分為臟女包括臍動(dòng)脈、膀胱上動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈、陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈和陰道動(dòng)脈、壁支（包括骼腰動(dòng)脈及骶外側(cè)動(dòng)脈）、下支及會(huì)陰分支（包括臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈）。由于解剖的差異，骼內(nèi)動(dòng)脈的分叉在同一人體的左右兩側(cè)的兩極，也常不一致，一般分為三型（圖23）。圖21A髂內(nèi)靜脈B圖21A髂內(nèi)靜脈B髂內(nèi)動(dòng)脈C閉孔神經(jīng)D髂外靜脈E髂外動(dòng)脈圖22A髂內(nèi)動(dòng)脈B髂外動(dòng)脈C髂外靜脈D輸尿管圖23i型髂內(nèi)動(dòng)脈 ii型髂內(nèi)動(dòng)脈 m型髂內(nèi)動(dòng)脈骼內(nèi)靜脈起始于坐骨大孔的上部，與同名動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)上行，至骶骼關(guān)節(jié)前方與骼外靜脈匯合。靜脈比動(dòng)脈更緊貼于盆壁。被動(dòng)脈所覆蓋，故動(dòng)脈多位于靜脈的內(nèi)側(cè)及其前上方，骼內(nèi)靜脈比骼內(nèi)動(dòng)脈變異更多，走行更復(fù)雜。盆部靜脈叢都是骼內(nèi)靜脈屬支所構(gòu)成，有陰部靜脈叢、膀胱靜脈叢、直腸靜脈叢、子宮陰道靜脈叢等。這些靜脈叢位于臟器周圍的疏松結(jié)締組織中，交織成網(wǎng)，且管壁極薄，靜脈之間有動(dòng)脈穿過(guò)，呈海綿狀間隙。在腹腔鏡下行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，注意腰大肌與骼血管間隙有2?3支小靜脈回流至骼外靜脈，鏡下辨別清楚后用超聲刀或雙極電凝止血、切斷圖24-26）。在骼外靜脈的下方、脂肪層中埋藏有小血管閉孔動(dòng)、靜脈（圖27?29）、陰道靜脈以及變異的許多小靜脈，因此剝離骼外靜脈壁上的淋巴組織時(shí)，不可粗暴用力。盆腔內(nèi)血管的分布極為復(fù)雜，動(dòng)靜脈常出現(xiàn)異常，同名的動(dòng)、靜脈行徑常不一致，尤其靜脈出現(xiàn)異常更多，且盆底滿布靜脈叢，恰似雷區(qū)，因此清掃盆腔淋巴組織時(shí)切不可越過(guò)閉孔神經(jīng)的下方，否則一旦損傷盆底靜脈叢，猶如陷入沼澤地，脫身不得。圖24腰大肌上小血管（A）圖25腰大肌上小血管（B）圖圖24腰大肌上小血管（A）圖25腰大肌上小血管（B）圖26超聲刀切斷腰大肌上小血管圖27閉孔窩底（A）小血管圖28A閉孔動(dòng)脈B閉孔神經(jīng)C髂內(nèi)動(dòng)脈D閉鎖動(dòng)脈圖29A閉孔血管B閉孔神經(jīng)C髂外靜脈D腰大肌6.子宮動(dòng)脈（圖30）由骼內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出，有不同的類型（圖31、32）,大多數(shù)子宮動(dòng)脈發(fā)出后與骼內(nèi)動(dòng)脈伴行約2-3cm,然后沿盆底側(cè)壁向內(nèi)下方行走，進(jìn)入闊韌帶，跨過(guò)輸尿管的前方，接近子宮頸處發(fā)出陰道支至陰道。其本干沿子宮側(cè)緣上行至子宮底，與卵巢動(dòng)脈吻合。子宮靜脈變異較多，大多并非與子宮動(dòng)脈伴行，有時(shí)緊貼在一起，有時(shí)跨過(guò)輸尿管，有時(shí)穿過(guò)輸尿管并分成三條屬支與陰道靜脈相吻合（圖33、34），組成子宮陰道靜脈叢。因此，腹腔鏡下離斷子宮動(dòng)脈時(shí)，如果靜脈伴行，離斷時(shí)一并結(jié)扎，幾乎無(wú)出血；如相距較遠(yuǎn)，極易損傷靜脈，引起出血。當(dāng)子宮靜脈穿行于輸尿管下方而又不能游離結(jié)扎時(shí)，容易損傷該靜脈，止血極為困難。腹腔鏡下廣泛全子宮切除時(shí)，從子宮動(dòng)脈的起始部用超聲刀剝離結(jié)締組織，游離子宮動(dòng)脈后，然后再結(jié)扎、切斷。離斷子宮動(dòng)脈后，分離宮旁的結(jié)締組織，盡量暴露子宮靜脈并結(jié)扎，如此，出血極少，視野清晰。圖30子宮動(dòng)脈示意圖圖31子宮動(dòng)脈（A）圖30子宮動(dòng)脈示意圖圖31子宮動(dòng)脈（A）圖33A子宮動(dòng)脈B髂內(nèi)動(dòng)脈C輸尿管圖32 網(wǎng)狀子宮動(dòng)脈（A）圖34子宮靜脈（A）7.膀胱上動(dòng)脈（圖35）由骼內(nèi)動(dòng)脈起始部發(fā)生為臍動(dòng)脈，走向內(nèi)下方，遠(yuǎn)側(cè)段閉鎖延續(xù)為臍內(nèi)側(cè)韌帶，由近端發(fā)出數(shù)小支，稱為膀胱上動(dòng)脈。分布于膀胱上部和中部。膀胱上動(dòng)脈經(jīng)過(guò)膀胱側(cè)窩，是廣泛全子宮切除術(shù)中打開膀胱側(cè)窩時(shí)的標(biāo)志。

圖35A膀胱上動(dòng)脈B閉鎖動(dòng)脈C髂外靜脈D旋髂深靜脈E輸尿管.骶正中動(dòng)、靜脈（圖36?38）起自腹主動(dòng)脈末端上方0.1?1.4cm處的后壁上。發(fā)出后，在第4、5腰椎體、骶骨和尾骨前面下降，最后終于尾骨體。其前方有左骼總靜脈、骶前神經(jīng)等經(jīng)過(guò)。骶正中靜脈與同名動(dòng)脈伴行上升，匯入左骼總靜脈，部分匯入骼內(nèi)靜脈。骶正中靜脈有三條屬支：①直腸支，以3支最多見，是直腸靜脈回流的途徑之一；②骶骨支；③骶外側(cè)支。骶正中靜脈借其屬支與骶外側(cè)靜脈屬支間形成致密的靜脈叢，即骶前靜脈叢，并與直腸靜脈叢交通。當(dāng)施行腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除術(shù)時(shí)，特別小心不要傷及骶正中動(dòng)、靜脈，否則可引起骶前出血及椎內(nèi)靜脈叢出血。前者可結(jié)扎骶正中靜脈的直腸支，可達(dá)到或減少出血的后果，而后者出血切忌用鉗夾、結(jié)扎等方法，只能用填塞止血。A骶正中動(dòng)靜脈正面觀 B骶正中動(dòng)靜脈背面觀圖36骶正中動(dòng)、靜脈示意圖圖37A下腔靜脈B右髂總動(dòng)脈 圖38A骶正中靜脈B下腔靜脈C右髂總靜脈.股動(dòng)脈在腹股溝中點(diǎn)深面續(xù)于骼外動(dòng)脈，通過(guò)股三角，進(jìn)入收肌管，由股前部轉(zhuǎn)至股內(nèi)側(cè)，出收肌腱裂孔至胴窩，移行為胴動(dòng)脈。）盆部淋巴（圖39）女性生殖器官具有豐富的淋巴管和淋巴結(jié)。都與相應(yīng)的血管伴行，注入骼總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。發(fā)生惡性腫瘤時(shí)，淋巴沿各自回流途徑引起相應(yīng)淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移。腹腔鏡下施行惡性腫瘤根治術(shù)時(shí)，常常需行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)及腹股溝深淋巴結(jié)的切除。

圖39盆腔淋巴結(jié)示意圖1.腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)（圖40、41）沿腹主動(dòng)脈及下腔靜脈周圍分布，根據(jù)分布的位置不同，可以分為左腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，約2?14枚；右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，約2?3枚；中間主動(dòng)脈淋巴結(jié)，約l?2枚，淋巴液的回流最后到達(dá)胸導(dǎo)管即乳糜池。腹腔鏡下腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)切除時(shí)，原則上把左、右腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除即可，手術(shù)時(shí)，注意游離腸系膜下動(dòng)脈，不可傷及此血管，否則會(huì)導(dǎo)致腸段壞死。圖40腹主動(dòng)脈淋巴示意圖 圖41A腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)B腹主動(dòng)脈2.骼總淋巴結(jié)（圖42）約1?5枚，分布3個(gè)區(qū)域：①內(nèi)側(cè)淋巴群，位于骼總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)或骼總靜脈前方淋巴結(jié)，每側(cè)約1-2枚，多者可達(dá)5枚，極少數(shù)病人缺如；②外側(cè)淋巴群，左側(cè)者位于左骼總動(dòng)脈與腰大肌之間，右側(cè)者位于右骼總動(dòng)脈的外側(cè)、右骼總靜脈的前方，約l?3枚；③中間淋巴群，又稱骼總后淋巴結(jié)，位于骼總動(dòng)、靜脈的后方，部分患者無(wú)此淋巴結(jié)。腹腔鏡下施行骼總淋巴結(jié)切除時(shí)，一般在骼總動(dòng)脈分叉的上方2?3cm開始，把內(nèi)側(cè)與外側(cè)的淋巴結(jié)切除，離斷骼總淋巴組織時(shí)，最好用鈦夾鉗夾后再剪斷，然后銳性剝離，盡量不要鈍性撕拉，因?yàn)樵邝揽偭馨徒Y(jié)上有一些小靜脈屬支回流到骼總靜脈（圖43）,如用力撕拉會(huì)導(dǎo)致出血。作者在摘除一例右側(cè)骼總淋巴結(jié)時(shí)，由于撕破骼總靜脈壁上的小靜脈而致出血，鏡下止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹。圖42A髂總淋巴結(jié)B圖42A髂總淋巴結(jié)B髂總動(dòng)脈C髂外動(dòng)脈D髂內(nèi)動(dòng)脈圖43A髂總淋巴結(jié)B髂總動(dòng)脈.骶前淋巴結(jié)（圖44、45）骶前淋巴結(jié)位于骶骨前面，多沿骶正中動(dòng)脈排列，上方不超越骶骨岬。骶前淋巴結(jié)接受子宮頸、子宮體下部，陰道上部和直腸肛管粘膜、盆后壁之集合淋巴引流，注入主動(dòng)脈下淋巴結(jié)。主動(dòng)脈下淋巴結(jié)的輸出淋巴管注入主動(dòng)脈前或主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，故在一些生殖道癌癥時(shí)有一定的幾率發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌。圖44A骶前淋巴結(jié) 圖45A骶前淋巴結(jié)B髂總動(dòng)脈.骼外淋巴結(jié)（圖46、47）沿骼外動(dòng)、靜脈排列約有3?10枚。按分布位置不同分為三群：①外側(cè)淋巴群l?3枚，沿骼外動(dòng)脈外側(cè)排列；②內(nèi)側(cè)淋巴群2?5枚，位于骼外靜脈前內(nèi)側(cè)，與腹股溝深淋巴結(jié)相延續(xù)；③中間淋巴群約l?3枚，位于骼外動(dòng)、靜脈后方與腰大肌之間。腹腔鏡下清除骼外淋巴結(jié)時(shí)，先將骼外血管與腰大肌之間分離，然后，沿骼總淋巴組織向下將骼外動(dòng)、靜壁上的淋巴組織鈍、銳性剝離，直至旋骼深靜脈，便將骼外的三群淋巴結(jié)徹底清除干凈。注意骼外靜脈壁上有許多小靜脈屬支，清掃淋巴時(shí)避免損傷（圖48?51）。圖46A髂外靜脈淋巴結(jié)B髂外靜脈 圖47A髂外動(dòng)脈淋巴結(jié)B髂外動(dòng)脈圖48 A髂外靜脈下段小血管B髂外動(dòng)脈C髂外靜脈 圖49A閉孔神經(jīng)旁小血管 B閉孔神經(jīng)D旋骼深靜脈E腹壁下動(dòng)脈 C骼外靜脈 D旋骼深靜脈

圖50圖50A閉孔窩小血管B髂外靜脈C髂外動(dòng)脈圖51A鉗夾髂外靜脈小血管B髂外靜脈C髂外動(dòng)脈.骼內(nèi)淋巴結(jié)（圖52、53）沿骼內(nèi)動(dòng)脈及其分支排列。腹腔鏡下骼內(nèi)淋巴結(jié)切除時(shí)，從骼內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處開始，沿骼內(nèi)動(dòng)脈向下剝離，助手可用彎分離鉗鉗夾臍側(cè)韌帶，骼內(nèi)淋巴結(jié)更容易切除。此時(shí)可逐步將整組骼內(nèi)淋巴結(jié)分離達(dá)骼內(nèi)動(dòng)脈閉鎖端。一般只能清除骼內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)、外側(cè)群，骼內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)由于深藏盆底，極難切除。整組骼內(nèi)淋巴結(jié)切除后，可見子宮動(dòng)脈從骼內(nèi)動(dòng)脈分出開橫跨于輸尿管上；此時(shí)，可將子宮動(dòng)脈游離并靠近骼內(nèi)動(dòng)脈分枝處鏡下用鈦夾或絲線結(jié)扎，然后則斷。分枝處鏡下用鈦夾或絲線結(jié)扎，然后則斷。圖52A髂內(nèi)淋巴結(jié)B髂內(nèi)動(dòng)脈C髂內(nèi)靜脈 圖53A髂內(nèi)淋巴結(jié)B髂內(nèi)動(dòng)脈C髂外動(dòng)脈D髂外靜脈E輸尿管.閉孔淋巴結(jié)（圖54、55）沿閉孔動(dòng)脈分布，約l?3枚，多排列于閉孔神經(jīng)的周圍。閉孔窩位于骨盆兩旁的最深處，前方為腹膜，外側(cè)、底部均為盆壁，內(nèi)側(cè)為骼內(nèi)動(dòng)脈，閉孔神經(jīng)穿越其中。腹腔鏡下清除閉孔淋巴組織時(shí)，從骼內(nèi)動(dòng)脈分又處開始，鈍性剝離，清除閉孔窩淋巴組織后可見紫藍(lán)色的盆底靜脈叢。圖54A閉孔窩底淋巴結(jié)B髂外動(dòng)脈C閉孔神經(jīng) 圖55A閉孔窩頂淋巴結(jié)B髂外動(dòng)脈C髂外靜脈.腹股溝深淋巴結(jié)（圖56、57）位于股管內(nèi)，靜脈內(nèi)側(cè)，約1?2枚，最重要的是位于腹股溝韌帶與旋骼深靜脈交叉的三角區(qū)內(nèi)側(cè)的股管淋巴結(jié)（Cloquet,snode）。在腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí)，必須清掃該枚淋巴結(jié)。腹腔鏡下摘除該枚淋巴結(jié)較腹式容易，且視野清晰、出血少。圖56腹股溝神淋巴結(jié)示意圖圖56腹股溝神淋巴結(jié)示意圖圖57A腹股溝深淋巴結(jié)B髂外動(dòng)脈（三）盆部神經(jīng)支配盆腔臟器的神經(jīng)為交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)。盆腔的交感神經(jīng)纖維自腹主動(dòng)脈前神經(jīng)叢分出，在盆腔分為卵巢神經(jīng)叢及骶前神經(jīng)叢兩部分?，F(xiàn)將與腹腔鏡手術(shù)有關(guān)的神經(jīng)解剖分

述如下：.生殖股神經(jīng)（圖58）由第1腰神經(jīng)前支部分纖維和第2腰神經(jīng)前支大部分纖維組成。在腰大肌的前面下行，在骼總動(dòng)脈外側(cè)分為股支與生殖支，前者支配大腿內(nèi)1/3的皮膚感覺(jué)，后者與子宮圓韌帶伴行，穿過(guò)腹股溝管，分支至大陰唇。腹腔鏡下盆腔淋巴清掃時(shí)，盡量保留該神經(jīng)，避免大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)功能障礙。圖58A生殖股神經(jīng) 圖59A閉孔神經(jīng)B髂外靜脈.閉孔神經(jīng)（圖59）由第2?4腰神經(jīng)前支組成。在腰大肌內(nèi)側(cè)緣、骼總動(dòng)脈后側(cè)穿人小骨盆，在骼內(nèi)血管和輸尿管的外側(cè)，于閉孔血管上穿行，經(jīng)過(guò)閉膜管到達(dá)股部，支配股部收縮肌群及股內(nèi)側(cè)下2/3的皮膚感覺(jué)。閉孔神經(jīng)將盆側(cè)壁分為兩部分，上部為裸露的恥骨下部為閉孔內(nèi)肌及其筋膜。閉孔神經(jīng)的周圍滿布極為疏松的結(jié)締組織，下面為盆底靜脈叢。清掃閉孔淋巴結(jié)時(shí).以閉孔神經(jīng)為界，不可超越，否則會(huì)引起盆底靜脈叢損。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，有時(shí)會(huì)鉗夾不慎誤傷，甚或剪斷閉扎神經(jīng)。當(dāng)該神經(jīng)損傷后，大腿內(nèi)收肌群癱瘓，兩下肢交叉有困難，大腿外旋無(wú)力。副閉孔神經(jīng)出現(xiàn)率為3.44%,國(guó)外有人報(bào)道為29%。由第3、4腰神經(jīng)前支，也可能起自第5腰神經(jīng)前支，沿腰大肌下行，跨過(guò)恥骨上支，在恥骨肌深面分為3支。.骶前神經(jīng)（圖60）又名上腹下叢。主要由來(lái)自腹主動(dòng)脈叢，腸系膜下叢及第3、4腰交感神經(jīng)節(jié)的內(nèi)臟神經(jīng)纖維組成。位于第五腰椎及骶岬前方，腹主動(dòng)脈分叉之下，伴骶正中動(dòng)脈下行入盆。上腹下叢向下分為左、右腹下神經(jīng)，在直腸兩側(cè)和盆內(nèi)臟神經(jīng)共同組成下腹下叢。骶前神經(jīng)主要有傳導(dǎo)子宮、膀胱、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸的傳入纖維。腹腔鏡下骶前神經(jīng)切除可以治療頑固性的盆腔疼痛。圖60A骶前神經(jīng)B髂總動(dòng)脈圖61腹下神經(jīng)（A）.腹下神經(jīng)（圖61）最易接近的交感神經(jīng)是位于第5腰椎和骶骨最上段之間的主動(dòng)脈分叉處的尾側(cè)神經(jīng)叢，它們集合起來(lái)稱為腹下上叢或骶前神經(jīng)。此網(wǎng)狀神經(jīng)叢的神經(jīng)在走向尾側(cè)進(jìn)入盆腔器官時(shí)分成松散的左束和右束，這些神經(jīng)各為腹下下叢或腹下神經(jīng)，左側(cè)神經(jīng)叢一般比右側(cè)大些和排列好些，這些神經(jīng)叢伴隨骼內(nèi)動(dòng)脈的分支組成直腸叢、膀胱叢、子宮陰道叢等分布于盆腔各臟器。.盆叢（圖62）又稱下腹下叢，是骶前神經(jīng)的分支，含有交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)纖維及傳入神經(jīng)纖維。位于直腸壺腹部外側(cè)及了宮頸兩旁。下腹下叢包含有子宮陰道叢、膀胱叢和直腸下叢3個(gè)次級(jí)叢。在子宮陰道叢內(nèi)，有來(lái)自于脊髓第12胸節(jié)及第1腰節(jié)側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前纖維，其作用可使子宮血管收縮。來(lái)自脊髓第2?4骶節(jié)副交感核的副交感神經(jīng)節(jié)

前纖維，其作用可引起子宮肌及血管舒張。在骶神經(jīng)的脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)，含有子宮頸痛覺(jué)的傳入纖維，在交感神經(jīng)內(nèi)有子宮體的痛覺(jué)纖維。經(jīng)上腹下叢及腰內(nèi)臟神經(jīng)傳入脊髓，膀胱叢發(fā)出的纖維分布于膀胱的上、下部，副交感神經(jīng)傳出的沖動(dòng)引起膀胱逼尿肌收縮和內(nèi)括約肌松弛，引起排尿功能：交感神經(jīng)可加強(qiáng)膀胱內(nèi)括約肌緊張度，有阻止排尿作用。直腸下叢的交感神經(jīng)傳出纖維使直腸舒張，肛門內(nèi)括約肌收縮，副交感神經(jīng)傳出纖維使直腸收縮和肛門內(nèi)括約肌松弛。因此，排尿、排便主要由副交感神經(jīng)所控制，盆腔的疼痛主要由交感神經(jīng)控制腹腔鏡下子宮惡性腫瘤根治術(shù)時(shí)，應(yīng)注意不要傷及副交感神經(jīng)纖維及傳入神經(jīng)纖維（圖63），否則會(huì)導(dǎo)致排尿、排便的困難。圖62盆底神經(jīng)示意圖 圖63A支配膀胱的神經(jīng)B輸尿管C閉孔神經(jīng)D髂外靜脈第二節(jié)婦科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的盆腔解剖一、女性生殖系統(tǒng)（一）子宮（圖64、65）子宮為一壁厚、腔小、以肌肉為主的器官，位于盆腔中央、膀胱與直腸之間，下端接陰道，兩側(cè)有輸卵管和卵巢。成年人子宮是前后略扁的倒置梨形，重約50g,長(zhǎng)7?8cm,寬4?5cm,厚2?3cm.子宮腔容量約5ml?？煞譃樽訉m頸、子宮體兩大部分。子宮肌層較厚，由平滑肌束及彈力纖維所組成。肌束縱橫交錯(cuò)如網(wǎng)狀，外層多縱行，內(nèi)層環(huán)行，中層多各方交織。肌層內(nèi)含血管，是子宮肌瘤的好發(fā)部位。腹腔鏡下行肌瘤剔除時(shí)，于肌層注射垂體后葉素或催產(chǎn)素，促使子宮收縮，壓迫血管，能有效地減少術(shù)中出血。圖64女性內(nèi)生殖器官示意圖 圖65鏡下女性內(nèi)生殖器官（二）子宮韌帶.圓韌帶（圖66）長(zhǎng)12?14cm,起于子宮角的前面，輸卵管近端的下方，向下伸展達(dá)兩側(cè)骨盆壁。穿過(guò)腹股溝管止于大陰唇前端。腹腔鏡下單純子宮切除時(shí)，近子宮角切斷圓韌帶；廣泛切除時(shí)，近盆壁離斷圓韌帶。

■■圖66子宮圓韌帶（A） 圖67A卵巢固有韌帶B骨盆漏斗韌帶C子宮闊韌帶.子宮闊韌帶、骨盆漏斗韌帶及卵巢固有韌帶圖67）闊韌帶分前、后葉，上緣游離，內(nèi)2/3包圍輸尿管，外1/3部分移行為骨盆漏斗韌帶，卵巢血管由此穿過(guò)。卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角之間的闊韌帶稍增厚部分稱卵巢固有韌帶。子宮動(dòng)、靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過(guò)。腹腔鏡保留附件手術(shù)時(shí)近子宮角側(cè)切斷固有韌帶，切除附件時(shí)，近卵巢門離斷漏斗韌帶，行廣泛性手術(shù)時(shí)，高位切斷漏斗韌帶。.子宮骶骨韌帶（圖68、69）從子宮頸后面的上方，向兩側(cè)繞過(guò)直腸到達(dá)第2、3骶椎前面的筋膜，長(zhǎng)約4?5cm。腹腔鏡單純?nèi)訉m切除時(shí)，靠近子宮頸切斷骶韌帶，廣泛全子宮切除時(shí).剪開直腸腹膜反褶，推開直腸，分離直腸側(cè)窩，靠近骶骨離斷骶韌帶。圖68鏡下子宮骶韌帶（A） 圖69子宮切除時(shí)暴露的骶韌帶（A）.主韌帶（圖70）在闊韌帶的下部，橫行于子宮頸的兩側(cè)，止于骨盆側(cè)壁，又稱子宮頸橫韌帶。內(nèi)有子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及其靜脈山圖71）。腹腔鏡全子宮切除術(shù)時(shí)，靠近子宮頸管切斷：廣泛全子宮切除時(shí)，先游離輸尿管，暴露膀胱側(cè)窩，然后靠近盆壁離斷。圖70A鏡下的主韌帶B子宮血管上行支 圖71主韌帶內(nèi)動(dòng)脈示意圖（三）卵巢、輸卵管（見圖65）卵巢為一對(duì)扁橢圓形的性腺.位于輸卵管的后下方，具有生殖和內(nèi)分泌功能，對(duì)維持女性體態(tài)起重要作用。卵巢表面無(wú)腹膜，屬盆腔內(nèi)的游離器官。輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的管，位于子宮闊韌帶的上緣內(nèi)，內(nèi)側(cè)與子宮角相連通，外端游離，與卵巢接近，全長(zhǎng)約8?14cm。腹腔鏡卵巢腫瘤剔除或子宮切除時(shí)，應(yīng)盡量保護(hù)正常的卵巢組織。二、泌尿系統(tǒng)（一）膀胱（圖72）是儲(chǔ)存尿液的肌性囊性器官，其大小、形狀和位置均隨尿液充滿的程度而異。一般正常成年人容量約300?500ml,最大容量可達(dá)800ml。新生兒的膀胱容量約為成人的1/10。膀胱充盈時(shí)呈卵圓形一膀胱空虛時(shí)呈三棱錐體形，分尖、體、底和既部分，在膀胱底的內(nèi)面有一個(gè)三角形區(qū)域，由于缺少粘膜下層，粘膜與肌層緊密，無(wú)論在膀胱膨脹或收縮時(shí)都保持平滑狀態(tài)，此區(qū)稱膀胱三角，位于兩輸尿管口與尿道內(nèi)口三者連線間。兩側(cè)輸尿管口之間的粘膜形成一橫行皺襞，稱輸尿管間襞，膀胱鏡檢或子宮腔鏡代膀胱鏡檢時(shí)，此區(qū)域?yàn)橐簧n白帶，可作為尋找輸尿管口的標(biāo)志（圖73