慢性腎功能衰竭護(hù)理查房根本資料床號(hào)：30床姓名：張文高性別：男年齡：72歲住院號(hào)：768997婚姻：已婚籍貫：重慶開縣入院時(shí)間：2021-11-2221:04主訴：腹脹、腹痛3天現(xiàn)病史入院前3天，患者因“腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)〞出現(xiàn)腹脹、腹痛，以全腹脹痛為主，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，伴肛門停止排便排氣。無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、血尿、尿頻、尿急，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染、補(bǔ)液、灌腸、胃腸減壓等處理后，病癥無明顯緩解，為進(jìn)一步診療，遂入我院，急診科行腹部CT提示：右側(cè)腹股溝區(qū)軟組織稍腫脹，全腹小腸積氣并擴(kuò)張，其內(nèi)可見氣液平，考慮不全性腸梗阻可能。生化提示：K4.38mmol/LNa140mmo/L尿素28.2mmol/L肌酐441mmol/L；故急診科以“腸梗阻、慢性腎功能衰竭〞收入我科?；颊呋疾∫詠?，精神、食欲、睡眠差，小便呈茶色，大便未解。既往史平素健康狀況良好，否認(rèn)嗜煙、酒，否認(rèn)長(zhǎng)期服用藥物，否認(rèn)有遺傳性疾病及傳染性疾病史，入院前10天，患者曾至開縣中醫(yī)院在硬膜外麻醉下行腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，否認(rèn)輸血史、無藥物/食物過敏史，既往有慢性支氣管炎病史10于年，目前受涼后仍出現(xiàn)咳嗽、咳痰。體格檢查T:36.7℃P:68次/分R:20次/分BP:133/79mmHg神志清楚，慢性面容，輕度貧血貌，皮膚黏膜微蒼白，無瘀點(diǎn)瘀斑及紫癜，表淺淋巴結(jié)不大，雙肺未聞及干濕羅音，心率68次/分，節(jié)律齊無雜音，腹軟，全腹壓痛無反跳痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。輔助檢查腹部CT提示：右側(cè)腹股溝區(qū)軟組織稍腫脹，全腹小腸積氣并擴(kuò)張，其內(nèi)可見氣液平，-考慮不全性腸梗阻可能。生化提示：K4.38mmol/LNa140mmo/L尿素28.2mmol/L、

肌酐441mmol/L

，血常規(guī)：WBC8.2X109/LN85.7%RBC4.38X1012/LHb140mmol/LPLT179X109/L初步診斷1、慢性腎衰竭慢性腎臟病腎性貧血

水電解質(zhì)酸堿失調(diào)？2、腸梗阻治療情況11月22日1、腎內(nèi)科護(hù)理常規(guī)；

2、心電監(jiān)護(hù)，二級(jí)護(hù)理；3、優(yōu)質(zhì)低蛋白低鹽飲食；4、予頭孢哌酮舒巴坦，胃腸減壓、保肝、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療；5、完善輸血相關(guān)檢查、降鈣素原、腎臟彩超等相關(guān)檢查。11月23日

血常規(guī)提示白細(xì)胞升高，腹部CT提示腹腔盆腔積液，有壓痛，考慮腹腔感染。今日加用莫西沙星400mgqd抗感染。11月24日

患者仍述腹脹、腹痛，尿道口疼痛。醫(yī)生查體并檢查肝功、生化，結(jié)合病史考慮急性肝、腎功能衰竭，建議積極透析治療，并給予甲潑尼龍抗炎，繼續(xù)予抗感染、胃腸減壓、保肝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。11月27日患者述昨日夜間解暗紅色血便，至今晨共解4次，約500ml,伴腹脹腹痛，便后可緩解，出現(xiàn)消化道出血，遵醫(yī)囑啟一級(jí)護(hù)理、禁食、告病危。輸血漿，繼續(xù)抗感染、護(hù)胃、止血等對(duì)癥治療。11月28日患者述昨下午至夜間解暗紅色血便1次，量約100ml，考慮未在出現(xiàn)活動(dòng)性出血，頭胞哌酮舒巴坦3.0gq8h抗炎，繼續(xù)對(duì)癥治療。11月29日患者昨日仍解黑便，約3次，每日量少，無發(fā)熱、胸悶、心悸等。今日再次給予患者輸新鮮血漿補(bǔ)充凝血因子，無發(fā)熱、皮疹等輸血反響，繼續(xù)觀察患者病情變化。護(hù)理診斷？護(hù)理診斷1、疼痛2、體液缺乏：與頻繁嘔吐、腸腔大量積液及胃腸減壓有關(guān)。3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量，與限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。5、有壓瘡的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。6、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。7、焦慮：與疾病困擾及擔(dān)憂預(yù)后情況有關(guān)。8、潛在并發(fā)癥：腹腔感染、吸入性肺炎等護(hù)理措施㈠疼痛①協(xié)助取舒適臥位；②TDP燈照射，緩解疼痛；③腹部按摩、胃腸減壓；④觀察疼痛性質(zhì)變化，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱或腹痛加重，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理。

護(hù)理措施㈡體液缺乏①遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體量及電解質(zhì)；②密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征、記錄24h出入量等；③觀察記錄皮膚及粘膜情況，有無體液缺乏的存在；④定時(shí)抽查電解質(zhì)、腎功能等，協(xié)助醫(yī)生及時(shí)追蹤檢查結(jié)果。護(hù)理措施㈢營(yíng)養(yǎng)失調(diào)①解釋疾病、營(yíng)養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人及家屬了解營(yíng)養(yǎng)的重要性；②鼓勵(lì)患者少量多餐，多吃蔬果，并限制鈉鹽的攝入；③注意蛋白質(zhì)的合理攝入，予以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，保護(hù)腎功能；④限制水的攝入：每天不明顯失水量〔約500ml〕加24h尿量，⑤遵醫(yī)囑給予腸外營(yíng)養(yǎng)，如靜滴復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑；

護(hù)理措施㈣有壓瘡的危險(xiǎn)①使用氣墊床；②定時(shí)翻身、按摩；③保持床單元平整、清潔、枯燥；④便后及時(shí)予溫水擦洗，防止用過硬的紙擦拭；⑤用軟枕太高低肢；護(hù)理措施㈤感染、并發(fā)癥①注意無菌技術(shù)操作，防止感染；②觀察手術(shù)切口處有無紅腫、滲液；③患者嘔吐時(shí)，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)清潔口腔并記錄嘔吐物量及顏色、形狀。觀察有無發(fā)生嗆咳，胸痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染病癥。腸梗阻：指腸內(nèi)容物由于各種原因不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，是常見外科急腹癥之一。病因及分類機(jī)械性腸梗阻：最常見，因腸腔堵塞、〔糞石、蛔蟲團(tuán)〕腸外受壓、腸壁病變動(dòng)力性腸梗阻：神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血栓形成、栓塞，血管受壓。單純性腸梗阻區(qū)別于絞窄性腸梗阻取決于是否有腸管血運(yùn)障礙！臨床表現(xiàn)1、痛：陣發(fā)性劇烈腹痛2、吐：反射性嘔吐，〔胃液、胃內(nèi)容物〕3、脹：腹脹4、閉：停止排便排氣體征機(jī)械性--腸型、腸蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)絞窄性--固定壓痛、腹膜刺激征麻痹性--腸鳴音減弱或消失護(hù)理〔非手術(shù)治療〕禁食、胃腸減壓半臥位：利于減輕腹痛按摩、使用解痙藥〔可用阿托品，禁用嗎啡、杜冷丁〕嘔吐時(shí)防止誤吸，記錄其顏色、性質(zhì)、量記錄出入量、合理輸液維持體溫正常，防止感染和膿毒癥〔使用有效足量抗生素〕嚴(yán)密觀察病情變化的〔生命體征、腹痛、腹脹、腹部體征，注意絞窄性的發(fā)生〕消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。上消化道大量出血-----數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量＞1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)嘔血和〔或〕黑便。病因消化性潰瘍〔最常見〕肝門靜脈高壓〔食管-胃底靜脈曲張破裂〕上消化道鄰近器官〔膽道出血、胰腺疾病〕全身性疾病〔血液病、尿毒癥等〕臨床表現(xiàn)嘔血、黑便（至少60ml）失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)熱（不超過38.5）腸氮質(zhì)血癥血常規(guī)（網(wǎng)織紅cell、白cell升高）相關(guān)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性〔＞5ml〕內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查是明確病因的首選方法X線鋇餐照影：有胃鏡檢查禁忌癥或不愿者選擇性動(dòng)脈照影：內(nèi)鏡檢查無陽(yáng)性或不宜做內(nèi)鏡者吞線試驗(yàn)：不能耐受X線、內(nèi)鏡、動(dòng)脈照影者護(hù)理體位、保持呼吸道通暢：大出血時(shí)取平臥并下肢抬高，頭偏一側(cè)，吸氧。建立靜脈通道，輸液補(bǔ)充血容量、止血〔去甲腎上腺素/垂體后葉素/生長(zhǎng)抑素〕飲食：急性大出血伴惡心嘔吐時(shí)應(yīng)禁食，少量出血無嘔吐可進(jìn)溫涼清淡流質(zhì)。病情監(jiān)測(cè)：評(píng)估嚴(yán)重性、出血速度、有無再出血，每5~20分鐘測(cè)量血壓、脈搏1次，觀察嘔血便血的量、顏色，記錄尿量〔＞30ml/h提示出血停止〕、主觀感覺、意識(shí)狀態(tài)、肢體溫度濕度