PAGEPAGE10XX職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)申請表申請單位：（公章）法定代表人：填表日期：

填表說明一、本表用于申請XX自治區(qū)職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)證書。二、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報受理的規(guī)定。三、本申請表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小4號字，英文用12號字）或復(fù)印。四、填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫，并用A4紙打印。五、單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。六、申請單位應(yīng)當(dāng)將申請表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排列，裝訂成冊，并加蓋騎縫印。七、申請單位填寫完畢，將申請表和所附材料送交寧夏衛(wèi)生監(jiān)督所。職業(yè)病診斷機構(gòu)申請表申請單位名稱申請單位地址電話傳真電話郵政編碼電子郵件法定代表人職務(wù)和職稱（項目序號前打√）申請診斷項目1.塵肺2.職業(yè)性放射性疾病3.職業(yè)中毒4.物理因素所致職業(yè)病5.生物因素所致職業(yè)病6.職業(yè)性皮膚病7.職業(yè)性眼病8.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病9.職業(yè)性腫瘤10.其他職業(yè)病附送資料目錄1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；2.與職業(yè)病診斷相關(guān)的人員資料；3.與職業(yè)病診斷相關(guān)的儀器設(shè)備資料；4.本單位職業(yè)病診斷方面的規(guī)章制度；5.其他有關(guān)資料（詳細列出）：真實性聲明本單位保證申報的全部資料屬實。申請機構(gòu)法人代表（簽名）（公章）申請日期：年月日與職業(yè)病診斷有關(guān)人員情況表姓名性別出生年月職稱/職務(wù)所在科室從事專業(yè)工作年限取得職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書日期與職業(yè)病診斷相關(guān)的儀器設(shè)備清單序號儀器設(shè)備名稱型號數(shù)量用途工作狀態(tài)備注寧夏職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證申請須知一、職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)申請資料編制要求（一）法定代表人簽署的職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)申請表（二）法人資格證明材料（復(fù)印件）職業(yè)病診斷機構(gòu)應(yīng)當(dāng)具有獨立法人資格，或者是法人授權(quán)但以獨立法人資格申請。申請時應(yīng)提交法人資格證明材料或授權(quán)單位法人資格證明材料與授權(quán)書。禁止一個單位以多個法人資格申請同一資質(zhì)。（三）申請單位簡介包括單位的主要職責(zé)、人員組成及專業(yè)資質(zhì)培訓(xùn)情況、組織機構(gòu)、工作場所、開展的工作內(nèi)容簡介等。（四）職業(yè)病診斷服務(wù)質(zhì)量管理體系文件申請時應(yīng)提交職業(yè)病診斷機構(gòu)質(zhì)量管理手冊及配套文件。內(nèi)容應(yīng)涉及本單位對內(nèi)、對外全部的職業(yè)病診斷活動，包括組織和機構(gòu)圖、工作程序圖、人員及其崗位職責(zé)、質(zhì)量保證體系、質(zhì)量管理方針等。配套文件應(yīng)包括程序文件、受控文件、規(guī)章制度、作業(yè)指導(dǎo)書等。（五）主要技術(shù)人員名單及簡歷（參照附表《職業(yè)病診斷機構(gòu)主要技術(shù)人員基本情況一覽表》）。包括擬從事的職業(yè)病診斷項目、姓名、性別、出生年月、學(xué)歷、職稱、專業(yè)、從事本專業(yè)時間、現(xiàn)在崗位、本崗位工作時間等，同時還要提交學(xué)歷、技術(shù)職稱、技術(shù)人員個人資質(zhì)復(fù)印件。技術(shù)負(fù)責(zé)人及主要專業(yè)技術(shù)人員須提交個人簡歷。各類專業(yè)技術(shù)人員中，高級技術(shù)職稱的專業(yè)人員不少于3人，中級以上技術(shù)職稱的專業(yè)人員數(shù)不得少于專業(yè)人員總數(shù)的30%。注意技術(shù)人員的專業(yè)、人數(shù)應(yīng)與申請的資質(zhì)相適應(yīng)。外聘人員除需要提交上述材料外，還需提交申請單位發(fā)的聘用證明材料復(fù)印件，證明材料應(yīng)寫明聘用后將要從事的職業(yè)病診斷項目。同一技術(shù)人員不可以同時接受三個以上職業(yè)病診斷機構(gòu)的聘用。（六）相關(guān)儀器設(shè)備清單參照《職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證現(xiàn)場審核表》中《相關(guān)儀器設(shè)備技術(shù)要求綜合評價表》格式填寫，寫明儀器設(shè)備名稱、狀態(tài)等情況，注意提交的儀器設(shè)備清單應(yīng)與將要申請的技術(shù)服務(wù)項目相對應(yīng)。（七）擬開展的診斷項目分類表各申請單位根據(jù)本單位實際情況、所具備的儀器設(shè)備及技術(shù)服務(wù)能力，按照附表《職業(yè)病診斷項目分類表》，酌情填寫擬開展職業(yè)病診斷項目，并在相應(yīng)項目后的申報項目欄中打“√”。對于申報附表《職業(yè)病診斷項目分類表》中“其他項目”的，需寫明具體項目名稱。（八）曾經(jīng)完成的相關(guān)工作總結(jié)報告提交近2年內(nèi)完成的與申請資質(zhì)項目相關(guān)的工作總結(jié)。（九）與職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)能力相關(guān)的資質(zhì)證明中國合格評定國家實驗室認(rèn)證認(rèn)可（CNAS認(rèn)證認(rèn)可）及考核項目清單或計量認(rèn)證合格證（復(fù)印件）及計量認(rèn)證證書附表。（十）對其申報材料實質(zhì)內(nèi)容真實性負(fù)責(zé)的承諾書申請單位應(yīng)當(dāng)對其所申報資料實質(zhì)內(nèi)容的真實性予以承諾，并承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任。二、申請資料應(yīng)使用A4規(guī)格紙張打?。ㄖ形氖褂盟误w小4號字，英文使用12號字）。申報的各項內(nèi)容應(yīng)填寫完整、清楚，不得涂改。所有申請資料應(yīng)按《寧夏職業(yè)病診斷機構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證申請表》中有關(guān)資料目錄的順序裝訂成冊，并有封面、目錄。所有申請資料應(yīng)一式