直腸癌的外科治療進(jìn)展【摘要】近年來直腸癌外科治療的進(jìn)展包括手術(shù)方式的改良、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、放療與化療和人造肛門等方面。通過術(shù)前全面、正確的評估決定治療方針和手術(shù)方式，盡量防止永久性腹部經(jīng)腸造口、保存健全的控便功能是改善術(shù)后生活質(zhì)量時首先考慮的問題?？擅黠@降低部分復(fù)發(fā)率的全直腸系膜切除術(shù)〔ttalesretuexisin，TE〕正作為一種標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌根治術(shù)被越來越多的外科醫(yī)生所承受。保存盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)的開展使男性患者在維持較低程度的部分復(fù)發(fā)率的同時，顯著降低排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率，是今后開展的方向。腫瘤直徑超過3時，部分切除復(fù)發(fā)率明顯升高。腹腔鏡根治術(shù)戳口存在癌細(xì)胞種植的可能性，不宜作為根治手段。術(shù)前進(jìn)展放化療，能進(jìn)步降期比例，并能使微轉(zhuǎn)移較早得到治療。術(shù)前放療能使因保肛率上升，部分復(fù)發(fā)率降低而受到普遍認(rèn)可?！娟P(guān)鍵詞】直腸腫瘤·外科治療1關(guān)于手術(shù)術(shù)式的選擇1．1保肛手術(shù)LAR和APR是直腸癌切除后直腸重建的兩種方式。在根治切除的前提下合理選擇腸道重建的方法對于降低復(fù)發(fā)率、進(jìn)步術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義［１］。目前有觀點(diǎn)認(rèn)為個體的差異及條件可能比腫瘤與肛門間的間隔更重要，有些女性患者腫瘤距肛門3~4處也可保肛。通過術(shù)前直腸指檢、直腸腔內(nèi)B超和盆腔T檢查進(jìn)展全面、正確的評估，決定治療方針和手術(shù)方式，盡量防止永久性腹部經(jīng)腸造口、保存健全的控便功能是改善術(shù)后生活質(zhì)量時首先考慮的問題，因此在保證腫瘤根治的前提下，盡量進(jìn)步LAR的成功率是當(dāng)今外科開展的大趨勢。這里包含兩個要求，一是控便功能健全，最終具有正常肛直腸功能；二是盡量降低部分復(fù)發(fā)率和進(jìn)步5年生存率。國外已廣泛采用結(jié)腸肛管吻合術(shù)在直腸切除后保存括約肌功能，并成為LAR中優(yōu)先選用的術(shù)式，但該術(shù)式對糞便儲存功能的恢復(fù)和建立較為緩慢。1．2全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù)〔ttalesretuexisin，TE〕是英國學(xué)者Heald等于1982年首次提出，當(dāng)時并未引起注意，直至1992年他們報道了152例行直腸癌根治術(shù)的患者部分復(fù)發(fā)率僅為2.6%［2］，才引起了外科醫(yī)生們的關(guān)注。目前，TE作為一種標(biāo)準(zhǔn)的直腸癌根治術(shù)被越來越多的外科醫(yī)生承受。直腸系膜是外科學(xué)名詞，解剖學(xué)上并無這一名稱［3］，是指盆筋膜臟層所包裹的直腸前方及兩側(cè)的脂肪組織、結(jié)締組織、血管和淋巴組織。郁寶銘［4］報道約有30%以上的直腸癌病例直腸系膜中存在癌細(xì)胞沉著，尚有20%在直腸系膜的遠(yuǎn)側(cè)存在癌細(xì)胞播散。假如按傳統(tǒng)方法進(jìn)展鈍性別離，即用手指將直腸從骶前筋膜別離，不但系膜切除不完全，更重要的是癌細(xì)胞可能被殘留、播散和種植，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的禍根。1．3部分切除術(shù)部分切除術(shù)目前在國內(nèi)尚未普及。直腸癌部分切除的關(guān)鍵是要選擇適宜的患者，Rthenberger等［5］報道即使是非常合適直腸癌部分切除術(shù)的患者術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率。一般認(rèn)為腫瘤直徑＞3復(fù)發(fā)率即明顯升高［6］。目前直腸癌通用的部分切除標(biāo)準(zhǔn)是TN分期的T1-T2，N0，0，組織學(xué)分級G1或G2，腫瘤直徑最大不超過3［7］。1.4保存盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)文獻(xiàn)報道傳統(tǒng)的直腸癌根治術(shù)后25%~100%男性患者發(fā)生勃起功能障礙,19%~59%男性患者喪失射精功能。擴(kuò)大的直腸癌根治術(shù)因廣泛的淋巴結(jié)去除,術(shù)后男性排尿和性功能障礙發(fā)生率高［8］。為了改善直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，近年來保存盆腔自主神經(jīng)的直腸癌根治術(shù)〔pelviautninervepreservatin，PANP〕已逐漸開展。PANP技術(shù)的開展使男性患者在不降低生存率、維持較低程度的部分復(fù)發(fā)率的同時，顯著降低了排尿障礙和性功能障礙的發(fā)生率。熟悉盆腔自主神經(jīng)的解剖和功能是進(jìn)步PANP效果的關(guān)鍵。國外報道PANP術(shù)后有78%的患者可保持正常的勃起功能，71.4%患者的性功能得以保存［9］。1.5腹腔鏡根治術(shù)目前對于腹腔鏡治療結(jié)腸良性病變無太多爭議，但治療腫瘤那么分岐較大，主要集中在戳口部位存在腫瘤細(xì)胞種植的可能性。由于腹腔鏡操作難度更大，有時不得不轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，一組國外2000—2022年經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)資料顯示，中途轉(zhuǎn)開腹術(shù)的病例平均為12.4%［10］。國內(nèi)一組400余例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)總結(jié)文獻(xiàn)報道術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥有20余種［11］，可見腹腔鏡手術(shù)不宜作為直腸癌根治的手段。2關(guān)于術(shù)前腸道準(zhǔn)備直腸癌術(shù)前的腸道準(zhǔn)備一直被認(rèn)為可以降低吻合口瘺的發(fā)生率［12］。但是近年來的一些臨床研究卻提出了不同的觀點(diǎn)。荷蘭臨床中心將結(jié)直腸手術(shù)的250例患者隨機(jī)分為機(jī)械性腸道準(zhǔn)備組和進(jìn)正常飲食的非腸道準(zhǔn)備組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的吻合口瘺發(fā)生率、傷口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［13］。目前國內(nèi)很多醫(yī)院沿用3d腸道準(zhǔn)備法，而國際上腸道準(zhǔn)備的方法已發(fā)生了很大的變化。西方國家在十余年前開場常規(guī)采用術(shù)前1天腸道準(zhǔn)備，所用瀉藥主要是磷酸鈉溶液和聚乙烯甘醇兩種。目前認(rèn)為過強(qiáng)的腸道機(jī)械和藥物準(zhǔn)備還可能造成腸道復(fù)合屏障的破壞，引起一系列并發(fā)癥。國際上甚至有取消機(jī)械腸道準(zhǔn)備的趨勢，但尚無定論。國內(nèi)需要一些設(shè)計(jì)良好的大規(guī)模臨床研究來調(diào)整和標(biāo)準(zhǔn)結(jié)直腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的時間和強(qiáng)度［14］。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3關(guān)于放療與化療大量臨床研究證實(shí)了術(shù)前放化療具有降低部分復(fù)發(fā)率和進(jìn)步5年生存率的效用［15］。假如術(shù)前放療與化療結(jié)合，更能進(jìn)步降期比例，使微轉(zhuǎn)移較早得到治療；術(shù)前放療能使手術(shù)操作容易，保肛率上升，部分復(fù)發(fā)率降低，不但顯著進(jìn)步中后期可切除病變患者的療效，而且可成為改變進(jìn)展性、復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性病變患者命運(yùn)的治療手段。但對放化療的個體敏感性差異較大，獲得的效果差異也較大。4關(guān)于人造肛門部分患者回絕承受造口手術(shù)，術(shù)前要耐心做好解釋工作，使患者保持樂觀，護(hù)理得當(dāng)不影響生活與工作。造口部位的選擇一定要正確合理，過高或過低、過內(nèi)或過外都影響佩戴器材，而且易出現(xiàn)并發(fā)癥。造口前乙狀結(jié)腸系膜游離要保證腸管血運(yùn)量良好、長度適當(dāng)，過長易致腸管脫出，過短那么致人造肛門內(nèi)陷脫落。通過嚴(yán)格控制飲食，可使大便成型，每天1次定時排便，而不需佩戴肛袋。采用灌洗法可在24~48h內(nèi)無糞便泄露，很受患者歡送。有條件者可使用造口栓或造口栓與灌洗法結(jié)合使用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]顧晉.直腸癌手術(shù)治療的熱點(diǎn)問題[Ｊ].中國實(shí)用外科雜志，2022，27〔6〕：431-433.[2]HealdRＪ,hir，KaranjiaNS.Resultsfradialsurgeryfrretalaner［Ｊ］.rldＪSurg，1992，16：848．[3]汪建平，楊祖立.直腸癌外科治療的現(xiàn)代解剖學(xué)根底［Ｊ］.中國實(shí)用外科雜志，2002，22：365．[4]郁寶銘.直腸癌復(fù)發(fā)的原因與對策［Ｊ］.中國實(shí)用外科雜志，2002，22：323．[5]RthenbergerDA,aria-AguilarJ.Rleflalexisininthetreatentfretalaner[Ｊ].SeinSurgnl,2000,19(4)：367-375．[6]NihllsRJ,GallayDJ,asnAY,etal.linialstagingfretalaner[Ｊ].BrJSurg,1985,72(Suppl)：51-52．[7]VisserB,VaraG,eltnL.Laltherapyfrretalaner[Ｊ]．Surg，nl,2001,10(1-2)：61-69．[8]雷文章,程中,趙高平.保存肛門的擴(kuò)大根治術(shù)在低位直腸癌中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2022,13(4)：225-227.[9]IstvanG,LazrthesF,herubin,etal.Preservatinfsexualinnervatininthesurgeryfretalaner[J].Annhir,1997,51:678-681.[10]李國信，閻鴻濤，余江,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹原因分析[Ｊ].中國實(shí)用外科雜志，2022，26〔11〕：881-882.[11]池畔，黃穎.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)常見并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹[Ｊ].中國實(shí)用外科雜志，2022，27〔9〕：702-704.[12]NihlsRL.ndnPreparatinftheln[Ｊ].SurgGynaealbstet,1971,132(2)：323-337.[13]Fa-Si-neP,RuenR,BuitenegＪ,etal.ehnialbelpreparatinfntutefaultienter,randizedtrialineletivepenlnsurgery[Ｊ].DislnRet,2022,48(8)：1509-1516.[14]毛一雷,盧欣.從腸粘膜屏障角度評價結(jié)直腸