喀喇沁旗醫(yī)院質控職工作手冊2017年醫(yī)療文書質控科室：質控員：優(yōu)選文檔填寫說明及要求1、“院級查核”要求質控員參照質控科下發(fā)的《醫(yī)院質量簡報》相應的查核組對于本科室此項質控波及的獎罰狀況，寫出問題剖析、改良舉措及上個月問題追蹤。2、“質控總結”包含院級查核與自查的總結。3、“上個月問題追蹤”為上個月自查或（及）院級查核發(fā)現(xiàn)的問題在本月的狀況。4、質量管理為及時質控，要求質控員隨時發(fā)現(xiàn)問題及時記錄并總結。5、請質控員依據(jù)檢點表仔細做質控。6、每個月質控總結寫完后請質控員及時署名?！?優(yōu)選文檔一、醫(yī)療文書質控員職責：輔助組長負責手術病歷質量監(jiān)控與評論工作，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月敵手術病歷質量實行監(jiān)控與評論，并將發(fā)現(xiàn)的質量缺點剖析總結，記錄在《醫(yī)療文書質控職工作記錄本》中，在科室質控會上向組進步行報告。二、醫(yī)療文書質控職工作內容：1、醫(yī)療文書書寫格式及內容切合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》及我院要求。要點要求：（1）會診制度表此刻及時達成會診要求，會診申請單書寫切合要求，會診結果應在病程中表現(xiàn)。（2）麻醉知情贊同書、受權拜托書嚴格依據(jù)見告制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內容切合病歷書寫規(guī)范的要求。2、運轉病歷：病歷書寫切合病歷書寫規(guī)范及我院要求，要點有：（1）運轉病歷中的有關內容應嚴格依據(jù)時限達成。（2）麻醉知情贊同、受權拜托嚴格依據(jù)見告制度執(zhí)行，重申實行麻醉、有創(chuàng)操作及特別治療時，實行操作者親身應執(zhí)行見告義務并簽訂知情贊同書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內容切合病歷書寫規(guī)范的要求。（3）上司醫(yī)師查房后及時審查、署名。（4）依據(jù)我院會診制度及時達成會診工作。3、醫(yī)療文書質控員主要檢查內容：（1）麻醉知情贊同書。（2）麻醉前訪視記錄。（3）麻醉計劃書。（4）麻醉記錄單。（5）麻醉總結及隨訪單。（6）安全核查單。（7）風險評估單?！?優(yōu)選文檔今年度培訓計劃：—4優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—5優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—6優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—7優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—8優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—9優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—10優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—11優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—12優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—13優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—14優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—15優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—16優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—17優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—18優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—19優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—20優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—21優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—22優(yōu)選文檔上半年工作總結：—23優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—24優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—25優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—26優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—27優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—28優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—29優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—30優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—31優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—32優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—33優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—34優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—35優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問題剖析主要改進舉措上月問題追蹤（院級查核）—36優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控工作記錄（自查）工作量本月自查共（）份手術病歷時間自查病歷號存在問題問題責任人1、2周3、4周—37優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質控總結主要問題改良舉措上個月問題追蹤下個月質控要點—38優(yōu)選文檔月份醫(yī)療文書質量院級查核總結剖析院級查核發(fā)現(xiàn)問題及獎罰狀況問題責任人問