復旦大學上海醫(yī)學院婦產(chǎn)科學系教案授課時間：2017年9月20日 教案完成時間：2017年8月14日教研室（科）婦產(chǎn)科姓名顧華芬職稱主治醫(yī)師授課題目妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥節(jié)次0.75授課對象臨床醫(yī)學（五年制）授課日期2017年9月20日教學目的了解妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因及對母兒的影響；掌握其臨床表現(xiàn)和診斷；掌握治療原則及產(chǎn)科處理。裝訂線裝訂線掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的定義；掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的表現(xiàn)：瘙癢、黃疸；掌握妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷指標：臨床表現(xiàn)，實驗室檢查（血清膽汁酸測定、肝功能、病理檢查）；掌握治療原則：緩解瘙癢癥狀、恢復肝功能、降低膽酸水平、注意胎兒宮內(nèi)安危的檢測，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取相應措施，以改善妊娠結局。教學方法講課提綱和時間分配：1.介紹妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥ICP1.1ICP是妊娠晚期特有的肝臟疾病。以皮膚瘙癢，血中肝酶、膽汁酸水平升高為其主要臨床表現(xiàn)；偶有患者可伴黃疸、脂肪痢、惡心、嘔吐、厭食、肝脾腫大。ICP對多數(shù)母親是一個良性過程，妊娠終止后瘙癢及肝功能損害迅速恢復正常。ICP最大的危害是明顯增加了早產(chǎn)、羊水糞染、胎兒窘迫、死胎、新生兒窒息的風險。1.2簡單介紹ICP命名歷史，體現(xiàn)其病理生理改變：胎盤膽汁酸轉運障礙、胎兒體內(nèi)膽汁淤積。病因：尚不清楚，可能與女性激素、遺傳及環(huán)境等因素有關。2.1女性激素：流行病學研究發(fā)現(xiàn)高雌激素水平狀態(tài)是ICP發(fā)病的高危因素（妊娠晚期、雙胎妊娠、卵巢過度刺激，口服復方避孕藥）。雌激素致病原理：1.使Na+-K+-ATP酶活性下降，能量提供減少，導致膽汁酸代謝障礙；2.使肝細胞膜中膽固醇與磷脂比例上升，膽汁流出受阻；3.作用于肝臟表面的雌激素受體，改變肝細胞蛋白質合成，導致膽汁回流增加。2.2遺傳因素：智利、瑞典等地，中國長江流域等地發(fā)病率高，其種族差異、地區(qū)分布性、家族聚集性、再次妊娠高復發(fā)率均支持遺傳因素在ICP發(fā)病中的作用。2.3環(huán)境因素：流行病學研究發(fā)現(xiàn)，冬季ICP發(fā)病高于夏季，考慮與孕婦血中硒濃度有關。2.4一些新的研究認為ICP的發(fā)病與抗心磷脂抗體、孕激素等有關。3ICP對母兒的影響3.1對孕婦的影響：該病對孕婦影響小，當伴發(fā)明顯脂肪痢時，脂溶性維生素K吸收減少，導致凝血功能異常而發(fā)生產(chǎn)后出血。3.2對胎嬰兒的影響：主要危害胎兒。由于膽汁酸毒性作用，使圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯升高，包括：胎兒窘迫、早產(chǎn)、羊水胎盤胎糞污染、不能預測的胎死宮內(nèi)、新生兒顱內(nèi)出血等。4臨床表現(xiàn)4.1瘙癢：突出重點為無皮膚損傷的瘙癢是ICP首發(fā)癥狀。時間：80%發(fā)生于孕30周后，甚至更早，較實驗室結果異常提早3周。其性質為：瘙癢程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕，夜間加劇。部位：始于手掌和腳掌，逐漸向肢體近端延伸，甚至可發(fā)展到面部。緩解方式：分娩后24-48小時緩解，少數(shù)>=1周。4.2黃疸：10%-15%患者出現(xiàn)黃疸。孕婦黃疸則羊水污染、新生兒窒息及圍產(chǎn)兒死亡率顯著增加。4.3皮膚抓痕：瘙癢所致。4.4消化道癥狀：一般無，少數(shù)上腹不適，輕度脂肪痢。5診斷：臨床表現(xiàn)+實驗室檢查+排除法。5.1臨床表現(xiàn)：瘙癢、黃疸；5.2實驗室檢查：5.2.1血清膽汁酸測定：最主要實驗室證據(jù)，檢測并且及療效。TBA>=10umol/l可診斷，TBA>=40umol/l，病情較重。5.2.2肝功能測定：AST、ALT輕度升高（2-10倍，不超過1000U/L）；部分血清膽紅素輕-中度升高。5.2.3病理檢查：肝組織活檢：肝細胞無明顯炎癥或變性表現(xiàn)，僅肝小葉中央膽紅素輕度淤積，毛細膽管膽汁淤積及膽栓形成。電鏡：毛細膽管擴張合并微絨毛水腫或消失。5.2.4分娩后瘙癢癥狀消失，肝功能恢復正常。6鑒別診斷6.1非膽汁淤積引起的瘙癢性疾病：皮膚病、妊娠特異性皮炎、過敏反應、尿毒癥性瘙癢。6.2妊娠早期：妊娠劇吐6.3妊娠晚期：病毒性肝炎、肝膽石癥、急性脂肪肝、子癇前期、HELLP綜合征。7治療治療目標：緩解瘙癢癥狀，改善肝功能，降低血膽汁酸水平，加強胎兒狀況監(jiān)護，延長孕周，改善妊娠結局。7.1一般處理：左側臥位、吸氧、高滲葡萄糖、維生素、能量。定期復查肝功能、血膽汁酸。7.2藥物治療：7.2.1熊去氧膽酸（UDCA）：一線用藥，瘙癢癥狀和生化指標均可明顯改善，治療期間1-2周隨訪肝功能。7.2.2S-腺苷蛋氨酸（SAMe）：二線/聯(lián)合用藥。7.2.3地塞米松：長期使用有風險（降低新生兒頭圍、降低出生體重，增加母兒感染率）。僅用于妊娠34周前，估計7日內(nèi)分娩，預防早產(chǎn)兒呼吸窘迫癥。7.3輔助治療7.3.1護肝治療：葡萄糖、維生素C、肌苷等；7.3.2改善瘙癢：爐甘石液、薄荷、抗組胺藥物；7.3.3維生素K應用：伴發(fā)明顯脂肪痢或凝血酶原時間延長時使用。7.3.4中藥：茵陳、川穹等7.4產(chǎn)科處理（重點）：加強監(jiān)護，把握終止妊娠時機。7.4.1產(chǎn)前監(jiān)護：妊娠34周起，每周NST，必要時胎兒生物物理評分。NST對于預測ICP患者胎死宮內(nèi)的價值有局限性。7.4.2適時終止妊娠：ICP不是剖宮產(chǎn)指征。37-38周引產(chǎn)。重度ICP治療無效，合并多胎、重度子癇前期，可行剖宮產(chǎn)。小結：教授學生采用筆記流的方法，整理課堂所學內(nèi)容，加深記憶，主動學習。3min概述通過介紹疾病名稱的來源引出要介紹的疾病，指出ICP的特點及嚴重性，觸發(fā)學生學習的動力。3min講解病因通過制作流程圖講解雌激素在ICP致病中的原理。通過圖片、講授介紹遺傳因素、環(huán)境因素在ICP發(fā)病中的影響。并引出一些的研究方向。2min通過圖片等教學方法詳細介紹ICP對母兒的影響，著重針對胎兒的不良影響。5min通過不同圖片比較使學生體會無皮膚損傷的瘙癢、抓痕等，通過瘙癢發(fā)生的時間、性質、部位、緩解方式等，幫助學生加深記憶以及幫助學生理解瘙癢這一重要的臨床表現(xiàn)。介紹黃疸與圍產(chǎn)兒預后的關系。5min通過圖片、講授介紹ICP診斷與鑒別診斷。10min通過圖片、講授介紹ICP的治療，重點產(chǎn)科處理，掌握終止妊娠的時機和方式。2min通過講授進行課堂小結。重點和難點重點：1.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)和診斷；2.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的治療原則及產(chǎn)科處理。難點：1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因；2、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的產(chǎn)科處理。中文和英文關鍵詞妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP總膽汁酸t(yī)otalbileacid，TBA熊去氧膽酸ursodeoxycholicacid，UDCA教具（圖、表、模型、幻燈、薄膜、錄像及CAI等）利用圖（實物及解剖圖）、多媒體課件進行教學。（五）示教要求利用模型、圖片等方式加深學生對本章疾病的了解，通過筆記流的方法使學生加深對ICP的病因、不良影響、臨床表現(xiàn)、診斷要點及處理