病例討論開(kāi)放性骨折昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院張晉副教授/副主任醫(yī)師.病例討論昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院.1病例資料患者白*，女，44歲。主訴因“高處墜落致傷全身多處，嗜睡1天”201*年*月*日入住神經(jīng)外科。.病例資料患者白*，女，44歲。.2現(xiàn)病史患者入院前1天不慎從4-5米高處墜落，當(dāng)即傷處流血，感頭痛、頭昏，呼吸急促，惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，繼而出現(xiàn)昏迷，無(wú)畏寒、發(fā)熱及肢體抽搐，傷后家屬急送到元陽(yáng)縣人民醫(yī)院就診，給予輸液，清創(chuàng)縫合，石膏外固定等治療（具體治療詳細(xì)情況未詳），為求進(jìn)一步診治，今日來(lái)我院就診，故給予收住我科。.現(xiàn)病史患者入院前1天不慎從4-5米高處墜落，當(dāng)即傷處流血3既往史無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏及輸血史，預(yù)防接種史不詳。.既往史無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏及4入院時(shí)查體入院查體：T：36.7℃P：88次/分

R：19次/分

BP：100/60mmHg一般情況差，嗜睡，左側(cè)額部見(jiàn)一約4cm大小傷口，已經(jīng)縫合，未見(jiàn)血液及異常分泌物滲出，周?chē)つw軟組織腫脹，雙側(cè)上下眼瞼未見(jiàn)腫脹，結(jié)膜未見(jiàn)充血，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射存在，耳鼻口未見(jiàn)異常分泌物，頸無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，腹部未查見(jiàn)明顯異常。四肢關(guān)節(jié)無(wú)強(qiáng)直，左側(cè)小腿畸形，被敷料包裹，打開(kāi)敷料，傷口大小8cm*4cm，骨外露，左小腿石膏外固定，活動(dòng)受限，遠(yuǎn)端足趾血運(yùn)可。

.入院時(shí)查體入院查體：T：36.7℃P：88次/分5頭顱CT“左側(cè)顳枕葉腦挫傷并腦內(nèi)血腫、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦水腫。額部軟組織內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度影像，鈣化或者異物存留，請(qǐng)結(jié)合臨床?！盌R示“左側(cè)脛骨下段及腓骨中下段粉碎性骨折。”.頭顱CT“左側(cè)顳枕葉腦挫傷并腦內(nèi)血腫、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦6治療經(jīng)過(guò)入院請(qǐng)骨科會(huì)診，骨科給予清創(chuàng)縫合、包扎、石膏外固定。次日傷口紅腫，請(qǐng)骨科會(huì)診。于6月*日急診行“左下肢清創(chuàng)+骨折復(fù)位外支架固定術(shù)+VSD引流術(shù)”，后抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)腦組織、對(duì)癥治療。病情好轉(zhuǎn)后擇期于6月*日在麻醉下行“左小腿清創(chuàng)+皮膚牽引術(shù)”，術(shù)后抗炎、對(duì)癥等治療，復(fù)查頭顱CT：顱內(nèi)血腫吸收期。7月*日由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)我科治療，其左小腿開(kāi)放傷口處愈合不佳。*月*日行“左小腿清創(chuàng)+VSD引流術(shù)”。.治療經(jīng)過(guò)入院請(qǐng)骨科會(huì)診，骨科給予清創(chuàng)縫合、包扎、石膏外固定。7目前情況1.左小腿皮膚軟組織缺損（5cm*2cm），骨外露。2.訴左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3級(jí)，肱二頭肌肌力4級(jí)，病理征陰性。肌電圖提示四肢神經(jīng)損傷.目前情況1.左小腿皮膚軟組織缺損（5cm*2cm），骨外露。8外固定架

術(shù)后.外固定架

術(shù)后.9問(wèn)題1：患者左脛腓骨開(kāi)放性骨折分型？治療原則？.問(wèn)題1：患者左脛腓骨開(kāi)放性骨折分型？.10開(kāi)放性骨折的處理一、原則：及時(shí)、正確地處理創(chuàng)口，盡可能防止感染，力爭(zhēng)將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。.開(kāi)放性骨折的處理.11二、分級(jí)一度：皮膚由骨折端自?xún)?nèi)向外刺破，軟組織損傷輕二度：皮膚割裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)的損傷.二、分級(jí).12I度II度.I度II度.13IIIA度IIIB度骨外露IIIC度骨外露合并神經(jīng)血管損傷Gustilo-Anderson.IIIA度IIIB度IIIC度Gustilo-A14三、

開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)：㈠清創(chuàng)的時(shí)間：越早越好，受傷后6～8小時(shí)內(nèi)為宜。㈡清創(chuàng)的要點(diǎn)：

應(yīng)徹底清創(chuàng)，否則易致化膿性骨髓炎，它包括以下步驟.三、

開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)：.15⑴清創(chuàng)：應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，可使用止血帶。①清洗：注意清洗范圍應(yīng)包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)。②

切除創(chuàng)緣，清除異物。③

除壞死和失去活力的組織。④應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨外膜，嚴(yán)重挫傷及重度污染者除外。⑤盡量保留肌腱、神經(jīng)和血管組織的完整性，以利修復(fù)。⑥骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡可能保持骨的完整性，以利骨折愈合，特別應(yīng)注意對(duì)粉碎性骨折的處理。⑦徹底清創(chuàng)后再次清洗。⑧更換手套、鋪巾及手術(shù)器械。.⑴清創(chuàng)：應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，可使用止血帶。.16清創(chuàng)流程圖：.清創(chuàng)流程圖：.17⑵組織修復(fù)①骨折固定：用最簡(jiǎn)單、最快捷的方法，內(nèi)、外固定均可，主要取決于受傷的骨骼、骨折類(lèi)型、清創(chuàng)情況以及病人的全身狀況。但第三度開(kāi)放性骨折及第二度開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6～8小時(shí)者，不宜內(nèi)固定。②重要的軟組織修復(fù)：重要血管斷裂者，應(yīng)迅速吻合；神經(jīng)斷裂盡量吻合或做標(biāo)記以便二期吻合；斷裂的肌腱應(yīng)爭(zhēng)取一期吻合。③

創(chuàng)口引流.⑵組織修復(fù).18㈢閉合傷口：盡可能爭(zhēng)取一期閉合傷口可選用：直接縫合、“Z”改、減張縫合、植皮術(shù)、延遲縫合、皮瓣移植等方法。.㈢閉合傷口：盡可能爭(zhēng)取一期閉合傷口.19問(wèn)題2：患者的下一步治療方案？.問(wèn)題2：患者的下一步治療方案？.20..21問(wèn)題3：患者何時(shí)可以拆除外固定支架？功能復(fù)位？解剖復(fù)位？骨折愈合？患方對(duì)肢體功能的預(yù)期值？更換固定方式？.問(wèn)題3：患者何時(shí)可以拆除外固定支架？功能復(fù)位？.22問(wèn)題4：患者訴左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3級(jí)，肱二頭肌肌力4級(jí)，病理征陰性。肌電圖提示四肢神經(jīng)損傷，需要考慮哪些疾病，完善什么檢查？.問(wèn)題4：患者訴左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3級(jí)，肱二頭肌231.周?chē)窠?jīng)損傷？2.脊髓損傷？3.顱腦損傷？.1.周?chē)窠?jīng)損傷？.24針灸高壓氧營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物.針灸.25問(wèn)題5：目前患者住院期間需要觀察哪些指標(biāo)？.問(wèn)題5：目前患者住院期間需要觀察哪些指標(biāo)？.26骨折晚期并發(fā)癥㈠墜積性肺炎㈡褥瘡㈢下肢深靜脈血栓形成㈣感染㈤骨化性肌炎㈥創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎㈦關(guān)節(jié)僵硬㈧急性骨萎縮㈨缺血性骨壞死㈩缺血性肌攣縮.骨折晚期并發(fā)癥.27掌握：1.骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥、骨折愈合及其影響因素。2.骨折的治療原則,開(kāi)放性骨折的處理原則。小結(jié).掌握：小結(jié).28謝謝！.謝謝！.29病例討論開(kāi)放性骨折昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院張晉副教授/副主任醫(yī)師.病例討論昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院.30病例資料患者白*，女，44歲。主訴因“高處墜落致傷全身多處，嗜睡1天”201*年*月*日入住神經(jīng)外科。.病例資料患者白*，女，44歲。.31現(xiàn)病史患者入院前1天不慎從4-5米高處墜落，當(dāng)即傷處流血，感頭痛、頭昏，呼吸急促，惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，繼而出現(xiàn)昏迷，無(wú)畏寒、發(fā)熱及肢體抽搐，傷后家屬急送到元陽(yáng)縣人民醫(yī)院就診，給予輸液，清創(chuàng)縫合，石膏外固定等治療（具體治療詳細(xì)情況未詳），為求進(jìn)一步診治，今日來(lái)我院就診，故給予收住我科。.現(xiàn)病史患者入院前1天不慎從4-5米高處墜落，當(dāng)即傷處流血32既往史無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏及輸血史，預(yù)防接種史不詳。.既往史無(wú)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏及33入院時(shí)查體入院查體：T：36.7℃P：88次/分

R：19次/分

BP：100/60mmHg一般情況差，嗜睡，左側(cè)額部見(jiàn)一約4cm大小傷口，已經(jīng)縫合，未見(jiàn)血液及異常分泌物滲出，周?chē)つw軟組織腫脹，雙側(cè)上下眼瞼未見(jiàn)腫脹，結(jié)膜未見(jiàn)充血，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對(duì)光反射存在，耳鼻口未見(jiàn)異常分泌物，頸無(wú)抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，腹部未查見(jiàn)明顯異常。四肢關(guān)節(jié)無(wú)強(qiáng)直，左側(cè)小腿畸形，被敷料包裹，打開(kāi)敷料，傷口大小8cm*4cm，骨外露，左小腿石膏外固定，活動(dòng)受限，遠(yuǎn)端足趾血運(yùn)可。

.入院時(shí)查體入院查體：T：36.7℃P：88次/分34頭顱CT“左側(cè)顳枕葉腦挫傷并腦內(nèi)血腫、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦水腫。額部軟組織內(nèi)結(jié)節(jié)狀高密度影像，鈣化或者異物存留，請(qǐng)結(jié)合臨床?！盌R示“左側(cè)脛骨下段及腓骨中下段粉碎性骨折。”.頭顱CT“左側(cè)顳枕葉腦挫傷并腦內(nèi)血腫、少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦35治療經(jīng)過(guò)入院請(qǐng)骨科會(huì)診，骨科給予清創(chuàng)縫合、包扎、石膏外固定。次日傷口紅腫，請(qǐng)骨科會(huì)診。于6月*日急診行“左下肢清創(chuàng)+骨折復(fù)位外支架固定術(shù)+VSD引流術(shù)”，后抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)腦組織、對(duì)癥治療。病情好轉(zhuǎn)后擇期于6月*日在麻醉下行“左小腿清創(chuàng)+皮膚牽引術(shù)”，術(shù)后抗炎、對(duì)癥等治療，復(fù)查頭顱CT：顱內(nèi)血腫吸收期。7月*日由神經(jīng)外科轉(zhuǎn)我科治療，其左小腿開(kāi)放傷口處愈合不佳。*月*日行“左小腿清創(chuàng)+VSD引流術(shù)”。.治療經(jīng)過(guò)入院請(qǐng)骨科會(huì)診，骨科給予清創(chuàng)縫合、包扎、石膏外固定。36目前情況1.左小腿皮膚軟組織缺損（5cm*2cm），骨外露。2.訴左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3級(jí)，肱二頭肌肌力4級(jí)，病理征陰性。肌電圖提示四肢神經(jīng)損傷.目前情況1.左小腿皮膚軟組織缺損（5cm*2cm），骨外露。37外固定架

術(shù)后.外固定架

術(shù)后.38問(wèn)題1：患者左脛腓骨開(kāi)放性骨折分型？治療原則？.問(wèn)題1：患者左脛腓骨開(kāi)放性骨折分型？.39開(kāi)放性骨折的處理一、原則：及時(shí)、正確地處理創(chuàng)口，盡可能防止感染，力爭(zhēng)將開(kāi)放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。.開(kāi)放性骨折的處理.40二、分級(jí)一度：皮膚由骨折端自?xún)?nèi)向外刺破，軟組織損傷輕二度：皮膚割裂或壓碎，皮下組織與肌組織中度損傷三度：廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷，常合并血管、神經(jīng)的損傷.二、分級(jí).41I度II度.I度II度.42IIIA度IIIB度骨外露IIIC度骨外露合并神經(jīng)血管損傷Gustilo-Anderson.IIIA度IIIB度IIIC度Gustilo-A43三、

開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)：㈠清創(chuàng)的時(shí)間：越早越好，受傷后6～8小時(shí)內(nèi)為宜。㈡清創(chuàng)的要點(diǎn)：

應(yīng)徹底清創(chuàng)，否則易致化膿性骨髓炎，它包括以下步驟.三、

開(kāi)放性骨折清創(chuàng)術(shù)的特點(diǎn)：.44⑴清創(chuàng)：應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，可使用止血帶。①清洗：注意清洗范圍應(yīng)包括創(chuàng)口上、下關(guān)節(jié)。②

切除創(chuàng)緣，清除異物。③

除壞死和失去活力的組織。④應(yīng)盡量保留關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊、骨外膜，嚴(yán)重挫傷及重度污染者除外。⑤盡量保留肌腱、神經(jīng)和血管組織的完整性，以利修復(fù)。⑥骨折端的處理：既要徹底清理干凈，又要盡可能保持骨的完整性，以利骨折愈合，特別應(yīng)注意對(duì)粉碎性骨折的處理。⑦徹底清創(chuàng)后再次清洗。⑧更換手套、鋪巾及手術(shù)器械。.⑴清創(chuàng)：應(yīng)在麻醉下進(jìn)行，可使用止血帶。.45清創(chuàng)流程圖：.清創(chuàng)流程圖：.46⑵組織修復(fù)①骨折固定：用最簡(jiǎn)單、最快捷的方法，內(nèi)、外固定均可，主要取決于受傷的骨骼、骨折類(lèi)型、清創(chuàng)情況以及病人的全身狀況。但第三度開(kāi)放性骨折及第二度開(kāi)放性骨折清創(chuàng)時(shí)間超過(guò)傷后6～8小時(shí)者，不宜內(nèi)固定。②重要的軟組織修復(fù)：重要血管斷裂者，應(yīng)迅速吻合；神經(jīng)斷裂盡量吻合或做標(biāo)記以便二期吻合；斷裂的肌腱應(yīng)爭(zhēng)取一期吻合。③

創(chuàng)口引流.⑵組織修復(fù).47㈢閉合傷口：盡可能爭(zhēng)取一期閉合傷口可選用：直接縫合、“Z”改、減張縫合、植皮術(shù)、延遲縫合、皮瓣移植等方法。.㈢閉合傷口：盡可能爭(zhēng)取一期閉合傷口.48問(wèn)題2：患者的下一步治療方案？.問(wèn)題2：患者的下一步治療方案？.49..50問(wèn)題3：患者何時(shí)可以拆除外固定支架？功能復(fù)位？解剖復(fù)位？骨折愈合？患方對(duì)肢體功能的預(yù)期值？更換固定方式？.問(wèn)題3：患者何時(shí)可以拆除外固定支架？功能復(fù)位？.51問(wèn)題4：患者訴左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3級(jí)，肱二頭肌肌力4級(jí)，病理征陰性。肌電圖提示四肢神經(jīng)損傷，需要考慮哪些疾病，完善什么檢查？.問(wèn)題4：患者訴左上肢乏力、手指麻木感，左手握力3級(jí)，肱二頭肌521.周?chē)窠?jīng)損傷？2.脊髓損傷？3.顱腦損傷？.1.周?chē)窠?jīng)損傷？.53針灸高壓氧營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物.針灸.54問(wèn)題5：目前患者住院期間需要觀察哪些指標(biāo)？.問(wèn)