羊水栓塞

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科丁正年編輯課件1羊水栓塞

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科編編輯課件2編輯課件2編輯課件3編輯課件3編輯課件4編輯課件4編輯課件5編輯課件5編輯課件6編輯課件6編輯課件7編輯課件7編輯課件8編輯課件8羊水栓塞編輯課件9羊水栓塞編輯課件9羊水栓塞發(fā)病率：1/1.5萬(wàn)～。目前尚未完全清楚其機(jī)制。發(fā)生率有爭(zhēng)議，沒(méi)有敏感而特異的方法來(lái)確認(rèn)羊水栓塞。編輯課件10羊水栓塞發(fā)病率：1/1.5萬(wàn)～。編輯課件10羊水栓塞調(diào)查分析時(shí)機(jī)

---產(chǎn)時(shí)70%。

---產(chǎn)后11%。

---剖宮產(chǎn)胎兒取出后19%。可發(fā)生于宮腔內(nèi)倒轉(zhuǎn)病人。可發(fā)生在人工破膜后。編輯課件11羊水栓塞調(diào)查分析時(shí)機(jī)編輯課件11羊水栓塞發(fā)生時(shí)機(jī)編輯課件12羊水栓塞發(fā)生時(shí)機(jī)編輯課件12相關(guān)因素大齡產(chǎn)婦。胎盤異常。手術(shù)分娩。子癇。羊水過(guò)多。編輯課件13相關(guān)因素大齡產(chǎn)婦。編輯課件13相關(guān)因素宮頸撕裂。子宮破裂等。與產(chǎn)程和縮宮素?zé)o關(guān)。男性胎兒有關(guān)。41%的病人有過(guò)敏史。編輯課件14相關(guān)因素宮頸撕裂。編輯課件14羊水如何進(jìn)入母體循環(huán)？有來(lái)源：（羊水），胎膜已經(jīng)不完整。有壓力：（宮縮），促進(jìn)羊水進(jìn)入母體。有路徑：開放的子宮靜脈竇（胎盤剝離）。臨產(chǎn)….具備上述三項(xiàng)條件，易于發(fā)生。編輯課件15羊水如何進(jìn)入母體循環(huán)？有來(lái)源：（羊水），胎膜已經(jīng)不完整。編輯臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、躁動(dòng)突發(fā)低血壓、心跳停止。突發(fā)低氧血癥、呼吸困難、紫紺、呼吸停止。凝血功能障礙、DIC、嚴(yán)重出血。抽搐、昏迷，存活下來(lái)的人可能留有后遺癥。也可以直接進(jìn)入抽搐、昏迷。編輯課件16臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、躁動(dòng)編輯課件16N=60發(fā)生例數(shù)首發(fā)例數(shù)母體出血391低血壓385呼吸短促3712出血不止370不安、煩躁麻木、針刺感2818胎兒窘迫2612心跳停止245心律失常163抽搐94編輯課件17N=60發(fā)生例數(shù)首發(fā)例數(shù)母體出血391低血壓385呼吸短促3纖維支氣管鏡（例）粘膜充血。粘膜下瘀點(diǎn)。支氣管肺泡沖洗液顯示胎毛。

---羊水栓塞編輯課件18纖維支氣管鏡（例）粘膜充血。編輯課件18編輯課件19編輯課件19羊水性狀妊娠早期：無(wú)色透明液體。妊娠足月：羊水略混濁，不透明。羊水比重：l.007～1.025。pH：中性或弱堿性，pH值為7.20。編輯課件20羊水性狀妊娠早期：無(wú)色透明液體。編輯課件20編輯課件21編輯課件21足月時(shí)的羊水編輯課件22足月時(shí)的羊水編輯課件22羊水的作用緩和外來(lái)沖擊，避免胎兒受傷。胎兒有一個(gè)活動(dòng)的空間，方便胎兒肢體發(fā)育。羊水減少媽媽對(duì)胎兒宮內(nèi)活動(dòng)時(shí)的不適。…。編輯課件23羊水的作用緩和外來(lái)沖擊，避免胎兒受傷。編輯課件23羊水的生成妊娠早期：母體血清經(jīng)胎膜的透析液。妊娠中期：胎兒尿液。妊娠晚期：胎肺分泌600～800ml/天。羊膜、臍帶、胎兒皮膚滲出液體少量。

編輯課件24羊水的生成妊娠早期：母體血清經(jīng)胎膜的透析液。編輯課件24羊水的吸收胎膜吸收：約50％。臍帶吸收：40～50ml/h。胎兒皮膚角化前可吸收羊水。胎兒吞咽：500-700ml/24h。

編輯課件25羊水的吸收胎膜吸收：約50％。編輯課件25羊水量妊娠8周：5～10ml。妊娠10周：約30ml。妊娠20周：約400ml。妊娠36～38周：高峰，1000-1500ml。妊娠足月：約800ml。編輯課件26羊水量妊娠8周：5～10ml。編輯課件26羊水成份內(nèi)含98％～99％水分。l％～2％無(wú)機(jī)鹽及有機(jī)物。懸浮物：胎兒產(chǎn)物。含大量激素和酶。少量白細(xì)胞、白蛋白、尿酸鹽。編輯課件27羊水成份內(nèi)含98％～99％水分。編輯課件27羊水成份（生物學(xué)）表面活性物質(zhì)內(nèi)皮素白三烯白介素-1和TNF-α前列腺素類花生四烯酸促凝血酶原激酶編輯課件28羊水成份（生物學(xué)）表面活性物質(zhì)編輯課件28羊水成份（懸浮物）胎毛、胎脂、胎垢胎兒上皮胎糞、胎兒腸粘蛋白（胚胎）滋養(yǎng)層引起肺血管機(jī)械性梗阻（作用較?。┚庉嬚n件29羊水成份（懸浮物）胎毛、胎脂、胎垢編輯課件29兔羊水栓塞試驗(yàn)18只懷孕24天家兔。剖宮產(chǎn)取出羊水和胎盤。實(shí)驗(yàn)液體：生理鹽水（NS）、羊水（AF)、混有胎盤提取液的羊水（PAF)。注射：經(jīng)耳緣靜脈注入血液循環(huán)。編輯課件30兔羊水栓塞試驗(yàn)18只懷孕24天家兔。編輯課件30兔羊水栓塞試驗(yàn)試驗(yàn)液體注入前、注入5min后、45min后從兔右心室取血。注入羊水后結(jié)果：ET、NO…。編輯課件31兔羊水栓塞試驗(yàn)試驗(yàn)液體注入前、注入5min后、45min后從ET內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子—強(qiáng)效收縮血管。半衰期很短（<5min），主要在肺、腎清除。編輯課件32ET內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子—強(qiáng)效收縮血管。編輯課件32血漿Fib的變化組別N注入前(g/L)注入5min(g/L)注入45min(g/L)NS62.45±0.132.37±0.102.54±0.25AF62.54±0.122.03±0.121.18±0.10PAF62.51±0.141.31±0.101.28±0.10使纖維蛋白原水平明顯下降編輯課件33血漿Fib的變化組別N注入前注入5min注入45minNS6血漿PT的變化組別N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS67.03±0.107.08±0.106.93±0.15AF66.98±0.137.25±0.107.67±0.16PAF67.03±0.107.82±0.238.57±0.45使PT明顯延長(zhǎng)編輯課件34血漿PT的變化組別N注入前注入5min注入45minNS67血漿TT的變化組別N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS638.88±4.2135.98±3.2838.12±5.21AF637.82±2.8155.18±3.4565.25±4.35PAF640.00±2.2679.78±2.2895.43±3.89使TT明顯延長(zhǎng)編輯課件35血漿TT的變化組別N注入前注入5min注入45minNS63血漿APTT的變化組別N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS629.93±4.5932.90±4.0530.68±2.18AF631.52±1.3942.93±2.3977.80±25.91PAF633.15±3.0856.77±8.7698.27±21.58使APTT明顯延長(zhǎng)編輯課件36血漿APTT的變化組別N注入前注入5min注入45minNS右心血片狀物編輯課件37右心血片狀物編輯課件37右心血毳毛編輯課件38右心血毳毛編輯課件38肺血管內(nèi)羊水碎片編輯課件39肺血管內(nèi)羊水碎片編輯課件39肺動(dòng)脈痙攣編輯課件40肺動(dòng)脈痙攣編輯課件40肺組織內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)編輯課件41肺組織內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)編輯課件41編輯課件42編輯課件42編輯課件43編輯課件43其它相關(guān)研究纖溶亢進(jìn)？No編輯課件44其它相關(guān)研究纖溶亢進(jìn)？No編輯課件44其它相關(guān)研究兔自體羊水注射引起引起明顯的羊水栓塞表現(xiàn)5min血小板計(jì)數(shù)明顯下降TEG凝血過(guò)程加速。編輯課件45其它相關(guān)研究兔自體羊水注射編輯課件45人體調(diào)查AFE9人vs正常對(duì)照22人AFE癥狀發(fā)生后14h血標(biāo)本、12-24h尿標(biāo)本。正常人入院、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后相應(yīng)標(biāo)本。AFE6/9死亡，均DIC輸血。7人沒(méi)有肥大細(xì)胞脫顆粒的表現(xiàn)(組胺、類胰蛋白酶水平不高）。也有人報(bào)告確診AFE病人類胰蛋白酶明顯上升編輯課件46人體調(diào)查AFE9人vs正常對(duì)照22人也有人報(bào)告血中補(bǔ)體系統(tǒng)濃度

AFE正常C344117.2C410.729.4補(bǔ)體系統(tǒng)參加了AFE反應(yīng)編輯課件47血中補(bǔ)體系統(tǒng)濃度AFE正常C344117.2C410.可能的病理生理羊水進(jìn)入母體循環(huán)，異體抗原觸發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。肥大細(xì)胞脫顆?！M胺和類胰蛋白酶釋放。同時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)被激活。編輯課件48可能的病理生理羊水進(jìn)入母體循環(huán)，異體抗原觸發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。編輯急性肺動(dòng)脈高壓炎癥因子釋放---肺小動(dòng)脈痙攣收縮羊水機(jī)械阻塞凝血系統(tǒng)激活編輯課件49急性肺動(dòng)脈高壓炎癥因子釋放---肺小動(dòng)脈痙攣收縮編輯課件49凝血機(jī)能障礙羊水→入母體循環(huán)促使plt聚集、補(bǔ)體激活。羊水中的組織因子Ⅲ→入母體循環(huán)→激活Ⅶ因子→激活X因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)?！男阅δ苷系K。編輯課件50凝血機(jī)能障礙羊水→入母體循環(huán)促使plt聚集、補(bǔ)體激活。編輯課多表現(xiàn)為二個(gè)階段第一階段：肺動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，右心衰，低氧血癥，繼而心肌、肺毛細(xì)血管損害，左心衰、急性呼吸窘迫。第二階段：大出血、宮縮無(wú)力、DIC，也可以直接表現(xiàn)致命性出血不止。編輯課件51多表現(xiàn)為二個(gè)階段第一階段：肺動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，右心衰，低監(jiān)測(cè)循環(huán)：ECG、iBP、CVP、PA、TEE。呼吸：CO2、SpO2、血?dú)狻?nèi)環(huán)境：血?dú)夥治?。凝血功能：PT、APTT、TEG、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)..。編輯課件52監(jiān)測(cè)循環(huán)：ECG、iBP、CVP、PA、TEE。編輯課件5保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定保證氧合（PaO2>60mmHg)---面罩吸氧、氣管插管維持心排出量和血壓

---快速輸入晶體液、使用血管活性藥物,收縮壓>90mmHg，尿量>0.5ml/kg/h。編輯課件53保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定保證氧合（PaO2>60mmHg)編輯課件防治血容量不足凝血機(jī)能障礙→失血→輸入紅細(xì)胞。處理子宮出血：胎盤殘留、宮頸口撕裂…。宮縮無(wú)力：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔充填、子宮切除。編輯課件54防治血容量不足凝血機(jī)能障礙→失血→輸入紅細(xì)胞。編輯課件54糾正凝血機(jī)能障礙aPTT延長(zhǎng)：FFP纖維蛋白原<1g/L：冷沉淀Plt20,000/μl：輸血小板。頑固性DIC：重組Ⅶ因子。編輯課件55糾正凝血機(jī)能障礙aPTT延長(zhǎng)：FFP編輯課件55編輯課件56編輯課件56胎兒監(jiān)測(cè)胎兒，盡快分娩（產(chǎn)鉗）。復(fù)蘇反應(yīng)不好時(shí)立即剖宮產(chǎn)

---搶救胎兒、剖宮產(chǎn)后易于復(fù)蘇。編輯課件57胎兒監(jiān)測(cè)胎兒，盡快分娩（產(chǎn)鉗）。編輯課件57碳酸氫鈉（2014年）EvansS：剖宮產(chǎn)病人，胎兒產(chǎn)出后心跳停止，TEE發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓、右室負(fù)荷過(guò)重，左室空虛。用碳酸氫鈉作肺血管擴(kuò)張劑，自主循環(huán)立即恢復(fù)，其它心功能指標(biāo)也迅速恢復(fù)。編輯課件58碳酸氫鈉（2014年）EvansS：剖宮產(chǎn)病人，胎兒產(chǎn)出后BIS一例孕33周、29歲初產(chǎn)婦，全麻下剖宮產(chǎn)。嬰兒產(chǎn)出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至5mmHg,峰氣道壓升至35cmH2O，NIBP測(cè)不出來(lái)，使用血管活性藥物后好轉(zhuǎn)。作者認(rèn)為BIS可能預(yù)警羊水栓塞。編輯課件59BIS一例孕33周、29歲初產(chǎn)婦，全麻下剖宮產(chǎn)。嬰兒產(chǎn)出后病TEG指導(dǎo)處理凝血功能擇期剖宮產(chǎn)病人，突然呼吸停止、循環(huán)血壓測(cè)不出，隨后血凝不止，疑為羊水栓塞。TEG示纖溶亢進(jìn)、低纖維蛋白血癥。立即補(bǔ)充凝血因子和氨甲環(huán)酸，處理成功。編輯課件60TEG指導(dǎo)處理凝血功能擇期剖宮產(chǎn)病人，突然呼吸停止、循環(huán)血壓ECMO33歲急性羊水栓塞，心跳停止，立即啟用ECMO。作者認(rèn)為早期應(yīng)用，可以避免進(jìn)一步的臟器損害。

編輯課件61ECMO33歲編輯課件61NO（nitricoxide）一產(chǎn)婦急性羊水栓塞，循環(huán)虛脫，簡(jiǎn)單處理后急剖宮產(chǎn)，產(chǎn)后表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、大劑量正性肌力藥物、嚴(yán)重出血傾向。TEE：急性右心負(fù)荷過(guò)重、肺動(dòng)脈高壓、急性左心舒張受限（右室擴(kuò)大）吸入NO40ppm，心肺功能迅速改善，母嬰平安。Rapidreversalofcriticalhaemodynamiccompromisewithnitricoxideinaparturientwith

amnioticfluidembolism.也有報(bào)告吸入前列環(huán)素編輯課件62NO（nitricoxide）一產(chǎn)婦急性羊水栓塞，循環(huán)虛子宮動(dòng)脈栓塞2例，產(chǎn)時(shí)突然循環(huán)虛脫，第1例心跳停止，第2例呼吸功能不全、意識(shí)改變。疑為AFE產(chǎn)后病人嚴(yán)重出血，DIC子宮動(dòng)脈栓塞，成功止血，避免了子宮切除。編輯課件63子宮動(dòng)脈栓塞2例，產(chǎn)時(shí)突然循環(huán)虛脫，第1例心跳停止，第2例呼絲氨酸蛋白酶抑制劑30歲，多次妊娠，孕38周，產(chǎn)時(shí)出血不止，血液學(xué)檢查示DIC，懷疑羊水栓塞。輸入全血、使用絲氨酸蛋白酶抑制劑FOY，約2h后，出血腫在漸止，生命體征趨于平穩(wěn)。編輯課件64絲氨酸蛋白酶抑制劑30歲，多次妊娠，孕38周，產(chǎn)時(shí)出血不止，診斷臨床表現(xiàn)….。肺組織中：胎兒扁平上平、腸粘蛋白、胎脂、頭發(fā)通過(guò)免疫組化檢查細(xì)胞角蛋白、特殊染色等方法檢測(cè)。編輯課件65診斷臨床表現(xiàn)….。編輯課件65生物學(xué)標(biāo)志物母體血清

---serumsialyl-Tnantigen（STN抗原）。

---zinc-coproporphyrin鋅-糞卟啉。編輯課件66生物學(xué)標(biāo)志物母體血清編輯課件66羊水栓塞的后果AFE病人中，1小時(shí)內(nèi)近50%死亡。其余50%，多數(shù)很快出現(xiàn)凝血功能障礙。產(chǎn)婦死亡率13%～61%。編輯課件67羊水栓塞的后果AFE病人中，1小時(shí)內(nèi)近50%死亡。編輯課件6羊水栓塞的后果活下來(lái)的產(chǎn)婦中，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有人報(bào)告只有15%產(chǎn)婦恢復(fù)正常。新生兒存活率39%～79%，其中不少有缺血缺氧性腦病。編輯課件68羊水栓塞的后果活下來(lái)的產(chǎn)婦中，多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，有人報(bào)告再次妊娠？有9例羊水栓塞過(guò)的病人再妊娠生產(chǎn)未再發(fā)生羊水栓塞。羊水栓塞似乎不會(huì)復(fù)發(fā)。編輯課件69再次妊娠？有9例羊水栓塞過(guò)的病人再妊娠生產(chǎn)編輯課件69小結(jié)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后突發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，出血不止，急性肺動(dòng)脈高、右心衰、左心衰。穩(wěn)定循環(huán)、糾正凝血功能障礙、防止出血，搶救胎兒。預(yù)后不佳比例較高。編輯課件70小結(jié)產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后突發(fā)呼吸循環(huán)功能障礙，出血不止，急性肺動(dòng)謝謝！編輯課件71謝謝！編輯課件71此課件下載可自行編輯修改，供參考！感謝您的支持，我們努力做得更好！編輯課件72此課件下載可自行編輯修改，供參考！編輯課件72羊水栓塞

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科丁正年編輯課件73羊水栓塞

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科編編輯課件74編輯課件2編輯課件75編輯課件3編輯課件76編輯課件4編輯課件77編輯課件5編輯課件78編輯課件6編輯課件79編輯課件7編輯課件80編輯課件8羊水栓塞編輯課件81羊水栓塞編輯課件9羊水栓塞發(fā)病率：1/1.5萬(wàn)～。目前尚未完全清楚其機(jī)制。發(fā)生率有爭(zhēng)議，沒(méi)有敏感而特異的方法來(lái)確認(rèn)羊水栓塞。編輯課件82羊水栓塞發(fā)病率：1/1.5萬(wàn)～。編輯課件10羊水栓塞調(diào)查分析時(shí)機(jī)

---產(chǎn)時(shí)70%。

---產(chǎn)后11%。

---剖宮產(chǎn)胎兒取出后19%?？砂l(fā)生于宮腔內(nèi)倒轉(zhuǎn)病人?？砂l(fā)生在人工破膜后。編輯課件83羊水栓塞調(diào)查分析時(shí)機(jī)編輯課件11羊水栓塞發(fā)生時(shí)機(jī)編輯課件84羊水栓塞發(fā)生時(shí)機(jī)編輯課件12相關(guān)因素大齡產(chǎn)婦。胎盤異常。手術(shù)分娩。子癇。羊水過(guò)多。編輯課件85相關(guān)因素大齡產(chǎn)婦。編輯課件13相關(guān)因素宮頸撕裂。子宮破裂等。與產(chǎn)程和縮宮素?zé)o關(guān)。男性胎兒有關(guān)。41%的病人有過(guò)敏史。編輯課件86相關(guān)因素宮頸撕裂。編輯課件14羊水如何進(jìn)入母體循環(huán)？有來(lái)源：（羊水），胎膜已經(jīng)不完整。有壓力：（宮縮），促進(jìn)羊水進(jìn)入母體。有路徑：開放的子宮靜脈竇（胎盤剝離）。臨產(chǎn)….具備上述三項(xiàng)條件，易于發(fā)生。編輯課件87羊水如何進(jìn)入母體循環(huán)？有來(lái)源：（羊水），胎膜已經(jīng)不完整。編輯臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、躁動(dòng)突發(fā)低血壓、心跳停止。突發(fā)低氧血癥、呼吸困難、紫紺、呼吸停止。凝血功能障礙、DIC、嚴(yán)重出血。抽搐、昏迷，存活下來(lái)的人可能留有后遺癥。也可以直接進(jìn)入抽搐、昏迷。編輯課件88臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、躁動(dòng)編輯課件16N=60發(fā)生例數(shù)首發(fā)例數(shù)母體出血391低血壓385呼吸短促3712出血不止370不安、煩躁麻木、針刺感2818胎兒窘迫2612心跳停止245心律失常163抽搐94編輯課件89N=60發(fā)生例數(shù)首發(fā)例數(shù)母體出血391低血壓385呼吸短促3纖維支氣管鏡（例）粘膜充血。粘膜下瘀點(diǎn)。支氣管肺泡沖洗液顯示胎毛。

---羊水栓塞編輯課件90纖維支氣管鏡（例）粘膜充血。編輯課件18編輯課件91編輯課件19羊水性狀妊娠早期：無(wú)色透明液體。妊娠足月：羊水略混濁，不透明。羊水比重：l.007～1.025。pH：中性或弱堿性，pH值為7.20。編輯課件92羊水性狀妊娠早期：無(wú)色透明液體。編輯課件20編輯課件93編輯課件21足月時(shí)的羊水編輯課件94足月時(shí)的羊水編輯課件22羊水的作用緩和外來(lái)沖擊，避免胎兒受傷。胎兒有一個(gè)活動(dòng)的空間，方便胎兒肢體發(fā)育。羊水減少媽媽對(duì)胎兒宮內(nèi)活動(dòng)時(shí)的不適?！＞庉嬚n件95羊水的作用緩和外來(lái)沖擊，避免胎兒受傷。編輯課件23羊水的生成妊娠早期：母體血清經(jīng)胎膜的透析液。妊娠中期：胎兒尿液。妊娠晚期：胎肺分泌600～800ml/天。羊膜、臍帶、胎兒皮膚滲出液體少量。

編輯課件96羊水的生成妊娠早期：母體血清經(jīng)胎膜的透析液。編輯課件24羊水的吸收胎膜吸收：約50％。臍帶吸收：40～50ml/h。胎兒皮膚角化前可吸收羊水。胎兒吞咽：500-700ml/24h。

編輯課件97羊水的吸收胎膜吸收：約50％。編輯課件25羊水量妊娠8周：5～10ml。妊娠10周：約30ml。妊娠20周：約400ml。妊娠36～38周：高峰，1000-1500ml。妊娠足月：約800ml。編輯課件98羊水量妊娠8周：5～10ml。編輯課件26羊水成份內(nèi)含98％～99％水分。l％～2％無(wú)機(jī)鹽及有機(jī)物。懸浮物：胎兒產(chǎn)物。含大量激素和酶。少量白細(xì)胞、白蛋白、尿酸鹽。編輯課件99羊水成份內(nèi)含98％～99％水分。編輯課件27羊水成份（生物學(xué)）表面活性物質(zhì)內(nèi)皮素白三烯白介素-1和TNF-α前列腺素類花生四烯酸促凝血酶原激酶編輯課件100羊水成份（生物學(xué)）表面活性物質(zhì)編輯課件28羊水成份（懸浮物）胎毛、胎脂、胎垢胎兒上皮胎糞、胎兒腸粘蛋白（胚胎）滋養(yǎng)層引起肺血管機(jī)械性梗阻（作用較小）編輯課件101羊水成份（懸浮物）胎毛、胎脂、胎垢編輯課件29兔羊水栓塞試驗(yàn)18只懷孕24天家兔。剖宮產(chǎn)取出羊水和胎盤。實(shí)驗(yàn)液體：生理鹽水（NS）、羊水（AF)、混有胎盤提取液的羊水（PAF)。注射：經(jīng)耳緣靜脈注入血液循環(huán)。編輯課件102兔羊水栓塞試驗(yàn)18只懷孕24天家兔。編輯課件30兔羊水栓塞試驗(yàn)試驗(yàn)液體注入前、注入5min后、45min后從兔右心室取血。注入羊水后結(jié)果：ET、NO…。編輯課件103兔羊水栓塞試驗(yàn)試驗(yàn)液體注入前、注入5min后、45min后從ET內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子—強(qiáng)效收縮血管。半衰期很短（<5min），主要在肺、腎清除。編輯課件104ET內(nèi)源性長(zhǎng)效血管收縮調(diào)節(jié)因子—強(qiáng)效收縮血管。編輯課件32血漿Fib的變化組別N注入前(g/L)注入5min(g/L)注入45min(g/L)NS62.45±0.132.37±0.102.54±0.25AF62.54±0.122.03±0.121.18±0.10PAF62.51±0.141.31±0.101.28±0.10使纖維蛋白原水平明顯下降編輯課件105血漿Fib的變化組別N注入前注入5min注入45minNS6血漿PT的變化組別N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS67.03±0.107.08±0.106.93±0.15AF66.98±0.137.25±0.107.67±0.16PAF67.03±0.107.82±0.238.57±0.45使PT明顯延長(zhǎng)編輯課件106血漿PT的變化組別N注入前注入5min注入45minNS67血漿TT的變化組別N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS638.88±4.2135.98±3.2838.12±5.21AF637.82±2.8155.18±3.4565.25±4.35PAF640.00±2.2679.78±2.2895.43±3.89使TT明顯延長(zhǎng)編輯課件107血漿TT的變化組別N注入前注入5min注入45minNS63血漿APTT的變化組別N注入前(s)注入5min(s)注入45min(s)NS629.93±4.5932.90±4.0530.68±2.18AF631.52±1.3942.93±2.3977.80±25.91PAF633.15±3.0856.77±8.7698.27±21.58使APTT明顯延長(zhǎng)編輯課件108血漿APTT的變化組別N注入前注入5min注入45minNS右心血片狀物編輯課件109右心血片狀物編輯課件37右心血毳毛編輯課件110右心血毳毛編輯課件38肺血管內(nèi)羊水碎片編輯課件111肺血管內(nèi)羊水碎片編輯課件39肺動(dòng)脈痙攣編輯課件112肺動(dòng)脈痙攣編輯課件40肺組織內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)編輯課件113肺組織內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)編輯課件41編輯課件114編輯課件42編輯課件115編輯課件43其它相關(guān)研究纖溶亢進(jìn)？No編輯課件116其它相關(guān)研究纖溶亢進(jìn)？No編輯課件44其它相關(guān)研究兔自體羊水注射引起引起明顯的羊水栓塞表現(xiàn)5min血小板計(jì)數(shù)明顯下降TEG凝血過(guò)程加速。編輯課件117其它相關(guān)研究兔自體羊水注射編輯課件45人體調(diào)查AFE9人vs正常對(duì)照22人AFE癥狀發(fā)生后14h血標(biāo)本、12-24h尿標(biāo)本。正常人入院、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后相應(yīng)標(biāo)本。AFE6/9死亡，均DIC輸血。7人沒(méi)有肥大細(xì)胞脫顆粒的表現(xiàn)(組胺、類胰蛋白酶水平不高）。也有人報(bào)告確診AFE病人類胰蛋白酶明顯上升編輯課件118人體調(diào)查AFE9人vs正常對(duì)照22人也有人報(bào)告血中補(bǔ)體系統(tǒng)濃度

AFE正常C344117.2C410.729.4補(bǔ)體系統(tǒng)參加了AFE反應(yīng)編輯課件119血中補(bǔ)體系統(tǒng)濃度AFE正常C344117.2C410.可能的病理生理羊水進(jìn)入母體循環(huán)，異體抗原觸發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。肥大細(xì)胞脫顆?！M胺和類胰蛋白酶釋放。同時(shí)補(bǔ)體系統(tǒng)被激活。編輯課件120可能的病理生理羊水進(jìn)入母體循環(huán)，異體抗原觸發(fā)過(guò)敏反應(yīng)。編輯急性肺動(dòng)脈高壓炎癥因子釋放---肺小動(dòng)脈痙攣收縮羊水機(jī)械阻塞凝血系統(tǒng)激活編輯課件121急性肺動(dòng)脈高壓炎癥因子釋放---肺小動(dòng)脈痙攣收縮編輯課件49凝血機(jī)能障礙羊水→入母體循環(huán)促使plt聚集、補(bǔ)體激活。羊水中的組織因子Ⅲ→入母體循環(huán)→激活Ⅶ因子→激活X因子，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)?！男阅δ苷系K。編輯課件122凝血機(jī)能障礙羊水→入母體循環(huán)促使plt聚集、補(bǔ)體激活。編輯課多表現(xiàn)為二個(gè)階段第一階段：肺動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，右心衰，低氧血癥，繼而心肌、肺毛細(xì)血管損害，左心衰、急性呼吸窘迫。第二階段：大出血、宮縮無(wú)力、DIC，也可以直接表現(xiàn)致命性出血不止。編輯課件123多表現(xiàn)為二個(gè)階段第一階段：肺動(dòng)脈痙攣，肺動(dòng)脈高壓，右心衰，低監(jiān)測(cè)循環(huán)：ECG、iBP、CVP、PA、TEE。呼吸：CO2、SpO2、血?dú)?。?nèi)環(huán)境：血?dú)夥治觥Ｄδ埽篜T、APTT、TEG、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)..。編輯課件124監(jiān)測(cè)循環(huán)：ECG、iBP、CVP、PA、TEE。編輯課件5保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定保證氧合（PaO2>60mmHg)---面罩吸氧、氣管插管維持心排出量和血壓

---快速輸入晶體液、使用血管活性藥物,收縮壓>90mmHg，尿量>0.5ml/kg/h。編輯課件125保持呼吸循環(huán)穩(wěn)定保證氧合（PaO2>60mmHg)編輯課件防治血容量不足凝血機(jī)能障礙→失血→輸入紅細(xì)胞。處理子宮出血：胎盤殘留、宮頸口撕裂…。宮縮無(wú)力：雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔充填、子宮切除。編輯課件126防治血容量不足凝血機(jī)能障礙→失血→輸入紅細(xì)胞。編輯課件54糾正凝血機(jī)能障礙aPTT延長(zhǎng)：FFP纖維蛋白原<1g/L：冷沉淀Plt20,000/μl：輸血小板。頑固性DIC：重組Ⅶ因子。編輯課件127糾正凝血機(jī)能障礙aPTT延長(zhǎng)：FFP編輯課件55編輯課件128編輯課件56胎兒監(jiān)測(cè)胎兒，盡快分娩（產(chǎn)鉗）。復(fù)蘇反應(yīng)不好時(shí)立即剖宮產(chǎn)

---搶救胎兒、剖宮產(chǎn)后易于復(fù)蘇。編輯課件129胎兒監(jiān)測(cè)胎兒，盡快分娩（產(chǎn)鉗）。編輯課件57碳酸氫鈉（2014年）EvansS：剖宮產(chǎn)病人，胎兒產(chǎn)出后心跳停止，TEE發(fā)現(xiàn)急性肺動(dòng)脈高壓、右室負(fù)荷過(guò)重，左室空虛。用碳酸氫鈉作肺血管擴(kuò)張劑，自主循環(huán)立即恢復(fù)，其它心功能指標(biāo)也迅速恢復(fù)。編輯課件130碳酸氫鈉（2014年）EvansS：剖宮產(chǎn)病人，胎兒產(chǎn)出后BIS一例孕33周、29歲初產(chǎn)婦，全麻下剖宮產(chǎn)。嬰兒產(chǎn)出后病人BIS突然降至0，1min后病人SpO2降至85%，PetCO2降至5mmHg,峰氣道壓升至35cmH2O，NIBP測(cè)不出來(lái)，使用血管活性藥物后好轉(zhuǎn)。作者認(rèn)為BIS可能預(yù)警羊水栓塞。編輯課件131BIS一例孕33周、29歲初產(chǎn)婦，全麻下剖宮產(chǎn)。嬰兒產(chǎn)出后病TEG指導(dǎo)處理凝血功能擇期剖宮產(chǎn)病人，突然呼吸停止、循環(huán)血壓測(cè)不出，隨后血凝不止，疑為羊水栓塞。TEG示纖溶亢進(jìn)、低纖維蛋白血癥。立即補(bǔ)充凝血因子和氨甲環(huán)酸，處理成功。編輯課件132TEG指導(dǎo)處理凝血功能擇期剖宮產(chǎn)病人，突然呼吸停止、循環(huán)血壓ECMO33歲急性羊水栓塞，心跳停止，立即啟用ECMO。作者認(rèn)為早期應(yīng)用，可以