肺癌世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數(shù)國家發(fā)病率呈明顯升高趨勢近年來在我國許多大城市，已經(jīng)居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位

肺癌世界上嚴(yán)重威脅人類健康胃癌肺及支氣管結(jié)直腸前列腺胰腺白血病肝美國1930～2000年男性癌癥死亡率胃癌肺及支氣管結(jié)直腸前列腺胰腺白血病肝美國1930～2000肺及支氣管乳腺結(jié)直腸子宮胃卵巢胰腺美國1930～2000年女性癌癥死亡率肺及支氣管乳腺結(jié)直腸子宮胃卵巢胰腺美國1930～2000年楊玲,李連弟,陳育德等，中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005，22（4）：218－231第3位第2位第1位第1位第1位第1位第1位第1位楊玲,李連弟,陳育德等，中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005，22（4概述發(fā)生于支氣管粘膜或腺體常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移早期有刺激性咳嗽，痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)5概述發(fā)生于支氣管粘膜或腺體5一、病因：☆長期大量吸煙職業(yè)致癌因素大氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng)遺傳和基因改變其他誘發(fā)因素6一、病因：61.長期大量吸煙紙煙燃燒時釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長年40支+/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。吸煙導(dǎo)致上皮細(xì)胞增生，鱗狀化生，核異形變。71.長期大量吸煙72.職業(yè)致癌因素長期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質(zhì)（氡、氡子氣）、石棉等可以誘發(fā)肺癌。石棉與肺癌、胸膜、腹膜間皮瘤發(fā)病率增高相關(guān)。接觸石棉者肺癌死亡率為非接觸者的8倍。82.職業(yè)致癌因素長期接觸：83.空氣污染城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)（苯并芘、氧化砷、鎳、鉻等）。室內(nèi)用煤、被動吸煙、烹飪的油煙霧與女性腺癌有關(guān)93.空氣污染94.電離輻射大量的電離輻射導(dǎo)致肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)不同，中子較大，49.6%電離輻射來自自然界，44.6%醫(yī)療照射，來自X線的輻射36.7%104.電離輻射大量的電離輻射導(dǎo)致肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)不同，5飲食與營養(yǎng)維生素A及其衍生物胡蘿卜素具有抗癌作用，較少食用這些維生素的人群，肺癌的發(fā)生率升高。115飲食與營養(yǎng)維生素A及其衍生物胡蘿卜素具有抗癌作用，較少其他

肺部慢性炎癥，如結(jié)核，患肺癌的危險性是正常人的10倍，組織學(xué)類型為腺癌。

12其他12遺傳和基因改變原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反饋分泌環(huán)的活化和細(xì)胞凋亡的抑制，細(xì)胞生長失控。肺癌相關(guān)的癌基因有ras,myc,c-erbB-2,Bcl-2等，抑癌基因有p53，Rb,CDKN2等遺傳和基因改變原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反饋分泌環(huán)的病理和分類按解剖學(xué)部位分類按組織病理分類14病理和分類按解剖學(xué)部位分類14按解剖學(xué)部位分類

中央型周圍型15按解剖學(xué)部位分類

15中央型生長在段氣管以上至主支氣管的癌腫16中央型16周圍型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊17周圍型17組織病理分類

非小細(xì)胞肺癌鱗狀細(xì)胞癌

腺癌

大細(xì)胞癌

小細(xì)胞肺癌18組織病理分類非小細(xì)胞肺癌18肺癌的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）19肺癌的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）19鱗狀細(xì)胞癌最多見，約50%+。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。癌組織易變性壞死，形成空洞或癌性空洞易導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。20鱗狀細(xì)胞癌最多見，約50%+。20鱗狀細(xì)胞癌這是一個發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到到黝黑色。

21鱗狀細(xì)胞癌這是一個發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌這是一個鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。

22鱗狀細(xì)胞癌這是一個鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞鱗狀細(xì)胞癌23鱗狀細(xì)胞癌23腺癌發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低24腺癌發(fā)病率居第三位。24肺泡細(xì)胞癌是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型：結(jié)節(jié)型：呈單個或多個結(jié)節(jié)灶

彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎25肺泡細(xì)胞癌是腺癌的一種類型。25細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影26細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影26肺泡細(xì)胞癌細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實(shí)變多病灶變異的粗略外觀大多數(shù)右上肺葉呈現(xiàn)黑-白色到灰色外觀。27肺泡細(xì)胞癌27腺癌28腺癌28大細(xì)胞肺癌甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。29大細(xì)胞肺癌甚少見29小細(xì)胞癌

發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。易引起類癌綜合征30小細(xì)胞癌

發(fā)病率僅次于鱗癌。30

小細(xì)胞癌31

小細(xì)胞癌31小細(xì)胞癌小細(xì)胞分為燕麥細(xì)胞和中間細(xì)胞型及復(fù)合燕麥細(xì)胞型，燕麥細(xì)胞型及中間細(xì)胞型起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitsky或嗜銀細(xì)胞，含有多種神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，引起類癌綜合征。

32小細(xì)胞癌小細(xì)胞分為燕麥細(xì)胞和中間細(xì)胞型及復(fù)合燕麥細(xì)胞型，燕麥四、轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移:(是常見的擴(kuò)散途徑）

血行轉(zhuǎn)移33四、轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散33直接擴(kuò)散癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。34直接擴(kuò)散癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移35淋巴轉(zhuǎn)移35血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn),病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。36血行轉(zhuǎn)移36五、臨床表現(xiàn)

CLINICALSITUATION37五、臨床表現(xiàn)37

肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。五、臨床表現(xiàn)38五、臨床表現(xiàn)38臨床表現(xiàn)由原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征腫瘤局部擴(kuò)展引起癥狀和體征肺外轉(zhuǎn)移引起癥狀和體征癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）39臨床表現(xiàn)由原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征39由原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征咳嗽咯血胸悶、氣急發(fā)熱喘鳴體重下降

40由原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征咳嗽401.咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。411.咳嗽412.咯血癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見422.咯血423胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。433胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。434.發(fā)熱癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。444.發(fā)熱445.喘鳴部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。455.喘鳴456.體重下降

感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。466.體重下降46肺癌壓迫周圍器官引起癥狀(1)胸痛癌腫—侵犯胸膜時：尖銳胸痛。侵及肋骨：固定壓痛侵犯胸膜：胸腔積液（血性胸水）(2)聲音嘶啞壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹(3)上腔靜脈阻塞綜合征：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高47肺癌壓迫周圍器官引起癥狀47肺癌壓迫周圍器官引起癥狀(4)吞咽困難侵犯縱隔、壓迫食管(5)呼吸困難(6)Horner綜合征--肺上溝癌（Pancoast癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運(yùn)動）48肺癌壓迫周圍器官引起癥狀(4)吞咽困難48肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀及體征轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)49肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀及體征轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)49胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)稱為副癌綜合征。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多見肺癌、局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合征：（多見于燕麥細(xì)胞癌）50胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)稱為副癌綜合征。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。骨關(guān)節(jié)病：以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。51肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病51內(nèi)分泌紊亂的癥狀a：小細(xì)胞癌或支氣管類癌分泌：促腎上腺皮質(zhì)激素—滿月臉、水牛肩—cushing’ssyndrome

b：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便秘、心動過速、心率失常、高血鈣、低血磷52內(nèi)分泌紊亂的癥狀52內(nèi)分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素（大細(xì)胞癌多見）—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病d:分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。53內(nèi)分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素（大細(xì)胞癌多見）—男性乳房神經(jīng)肌肉綜合征重癥肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)。可發(fā)生于各型肺癌，多見小細(xì)胞未分化癌。54神經(jīng)肌肉綜合征重癥肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫以及精神改類癌綜合癥面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸道蠕動增強(qiáng)、腹瀉、心動過速、喘息、瘙癢和感覺異常。與腫瘤釋放不同的血管活性物質(zhì)：5-羥色胺、緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺還有黑色棘皮病、皮肌炎、硬皮病、栓塞型靜脈炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血55類癌綜合癥面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸道蠕動增強(qiáng)、腹瀉、六、診斷只有早期診斷、早期治療

才能獲得較好的療效。56六、診斷56主要的診斷方法1.X線檢查：（胸透、胸片、）

2.CT、MRI（核磁共振）3.痰細(xì)胞學(xué)檢查

4.支氣管鏡檢查

57主要的診斷方法1.X線檢查：（胸透、胸片、）57主要診斷方法5.光電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)6.正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(PET)7.腫瘤標(biāo)記物檢查58主要診斷方法5.光電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)58X線檢查

直接征象腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）59X線檢查直接征象59X線檢查間接征象腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張—局限性肺氣腫（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）60X線檢查60間接征象右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變61間接征象右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變61X線檢查（直接征象）右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)則呈毛刺狀62X線檢查（直接征象）右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)周圍型肺癌：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。63周圍型肺癌：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀64周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀64左肺上葉周圍型肺癌：上葉尖后段見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見小毛刺。65左肺上葉周圍型肺癌：上葉尖后段見一較大腫塊影，65周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內(nèi)可見一偏心小空洞伴有液平。66周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不其它X線檢查腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運(yùn)動。侵蝕肋骨：肋骨破壞。67其它X線檢查67胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內(nèi)低弧形陰影68胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內(nèi)低弧形陰影6壓迫膈神經(jīng)右側(cè)膈肌明顯升高69壓迫膈神經(jīng)右CT（電子計算機(jī)體層掃描）1).可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2).對肺門,縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價值高。3).腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。70CT（電子計算機(jī)體層掃描）1).可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如7171右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。72右肺上葉中心型肺癌：72

左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。73左肺上葉周圍型肺癌：73右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。74右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌小細(xì)胞癌75痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌小細(xì)胞癌76痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌SPECT典型病例：男性患者，59歲，右肺癌術(shù)后2月，多處骨痛，全身骨顯像可見多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病變征象SPECT典型病例：男性患者，59歲，右肺癌術(shù)后2月，多處骨PET利用腫瘤細(xì)胞代謝生長旺盛的特點(diǎn)，體內(nèi)注射FDG，可相應(yīng)地在細(xì)胞內(nèi)大量積聚，用于腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷，敏感性95%，特異性90%對肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差PET利用腫瘤細(xì)胞代謝生長旺盛的特點(diǎn)，體內(nèi)注射FDG，可相應(yīng)支氣管鏡檢查特點(diǎn)：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中央型陽性率高，79支氣管鏡檢查特點(diǎn)：79支氣管鏡檢查80支氣管鏡檢查80支氣管鏡檢查81支氣管鏡檢查81主要的診斷方法10.穿刺活組織檢查:經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡，包括淺表淋巴結(jié)、靠近胸壁的腫塊、轉(zhuǎn)移病灶活檢。11.胸腔鏡檢查12.縱膈鏡檢查13.胸水檢查14.開胸探查

82主要的診斷方法10.穿刺活組織檢查:經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡，包括淺表診斷詳細(xì)病史體格檢查有關(guān)輔助檢查。83診斷詳細(xì)病史83診斷吸煙指數(shù)>400年支，有下列情況者為可疑肺癌對象無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2—3周，治療無效;原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者;持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是段性肺炎;原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入，抗感染治疔效果不顯著者原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及柞狀指(趾)

84診斷吸煙指數(shù)>400年支，有下列情況者為可疑肺癌對象84診斷X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者;原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者;無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者;尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀，若有懷疑時，需進(jìn)行必要的輔助檢查。影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。診斷X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;臨床分期

隱性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期

T2N0M0Ⅱa期T1N1M0

Ⅱb期T2N1M0Ⅲa期T3N0M0

T3N1M0T1-3N2M0

Ⅲb期任何TN3M0

T4

任何N,M0Ⅳ期任何T任何NM186臨床分期隱性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰa期七、鑒別診斷

1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.結(jié)核性胸膜炎4.肺膿腫

87七、鑒別診斷

1.肺結(jié)核87肺結(jié)核結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌88肺結(jié)核88結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。89結(jié)核球89肺門淋巴結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽性抗癆有效90肺門淋巴結(jié)核90粟粒性結(jié)核常見青年全身毒性癥狀明顯抗癆有效X線以上中葉明顯91粟粒性結(jié)核常見青年91肺炎

約1/4的肺癌早期以肺炎形式出現(xiàn)，肺癌引起的阻塞性肺炎起病緩，無毒性癥狀，抗炎治療吸收緩慢。92肺炎約1/4的肺癌早期以肺炎92肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.抗癆無效X線空洞壁較薄，內(nèi)壁光滑常有出血。93肺膿腫有明顯感染癥狀，痰多，膿性.93結(jié)核性胸膜炎

年輕人多見。結(jié)核中毒癥狀草黃色胸水胸水ADA及干擾素增高抗結(jié)核有效94結(jié)核性胸膜炎

94治療非小細(xì)胞肺癌治原則:I~IIIa期采用以手術(shù)為主的綜合治疔，不可手術(shù)的Ⅲb期以化療和放療為主的綜合治療，Ⅳ期姑息化療為主。小細(xì)胞肺癌的治療原則:以化療為主的綜合治療，放療針對明確腦轉(zhuǎn)移的患者。95治療非小細(xì)胞肺癌治原則:95治療

一、手術(shù)治療二、化學(xué)藥物治療(簡稱化療)

三、放射治療(簡稱放療)四、生物治療

五、中醫(yī)藥治96治療一、手術(shù)治療96手術(shù)目的徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。盡可能保留健康肺組織。97手術(shù)目的97手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）全肺切除楔型切除

98手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）9880%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)的機(jī)會。2.但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3.目前我國手術(shù)切除率85—97%，術(shù)后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。

治療9980%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)的機(jī)治療99手術(shù)禁忌癥1.胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3.廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5.心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。100手術(shù)禁忌癥1.胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）10060年代鹽酸氮芥和氧化氮芥

70年代絲裂霉素、蒽環(huán)類藥物和順鉑

80年代長春新堿、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺目前第三代藥物加鉑類的雙藥三周方案

90年代第3代化療藥物：紫杉醇、諾維苯60年代70年代80年代目前90年代早期消滅腫瘤，減少抗藥性可消滅微小轉(zhuǎn)移灶，利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移從標(biāo)本了解化療敏感性，客觀評價腫瘤對藥物的反應(yīng)情況肺癌血供保持完整，藥物可更多的運(yùn)送到癌變部位可縮小腫瘤，減輕腫瘤負(fù)荷，增加手術(shù)機(jī)會

新輔助化療的理論基礎(chǔ)早期消滅腫瘤，減少抗藥性可消滅微小轉(zhuǎn)移灶，利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)放射治療技術(shù)已有重大發(fā)展精確放療時代調(diào)強(qiáng)適形放射治療(IMRT)三維適形放射治療(3DCRT)射波刀（CyberKnife）放射治療技術(shù)已有重大發(fā)展精確放療時代調(diào)強(qiáng)適形放射治療三維適形

分子靶向治療是選擇肺癌細(xì)胞特異的分子靶標(biāo)，應(yīng)用針對該靶標(biāo)的藥物進(jìn)行治療，在取得明顯療效的同時,又避免對正常細(xì)胞的傷害

EGFR抑制劑（Iressa、Tarceva、西妥昔單抗）血管生成抑制劑（avastin）C-kit抑制劑(glivec)多靶點(diǎn)抑制劑（sunitinib）1234分子靶向治療是選擇肺癌細(xì)胞特異的分子靶標(biāo)放療禁忌癥

1.惡病質(zhì)者

2.高度肺氣腫

3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移

4.病變范圍廣泛

5.癌性空洞或巨大腫瘤105放療禁忌癥1.惡病質(zhì)者105文獻(xiàn)資料

DC瘤苗的研制是熱點(diǎn)之一提取腫瘤患者體內(nèi)的癌胚抗原(CEA)致敏DC,作為疫苗注入12例肺癌和結(jié)腸癌患者體內(nèi)2例患者腫瘤完全消退(CR),2例患者SD(6個月),1例觀察到PR無一例發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)

斯坦福大學(xué)

將HLA-A24限制性的CEA致敏DC用于治療一位肺部腫瘤患者和一位消化道腫瘤患者,病人均能良好耐受,兩位病人的疾病穩(wěn)定期分別為6個月和9個月日本學(xué)者

文獻(xiàn)資料DC瘤苗的研制是熱點(diǎn)之一提取腫瘤107預(yù)后取決于早期發(fā)現(xiàn)，及早治。隱性肺癌早期治可獲痊愈一般認(rèn)為鱗癌預(yù)后較好，腺癌次之，小細(xì)胞末分化癌較差。近年來采用綜合治后小細(xì)胞未分化癌的預(yù)后有很大改善。107預(yù)后取決于早期發(fā)現(xiàn)，及早治。隱性肺癌早期治可獲痊愈肺癌本科課件肺癌世界上嚴(yán)重威脅人類健康與生命的惡性腫瘤在多數(shù)國家發(fā)病率呈明顯升高趨勢近年來在我國許多大城市，已經(jīng)居于惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第一位

肺癌世界上嚴(yán)重威脅人類健康胃癌肺及支氣管結(jié)直腸前列腺胰腺白血病肝美國1930～2000年男性癌癥死亡率胃癌肺及支氣管結(jié)直腸前列腺胰腺白血病肝美國1930～2000肺及支氣管乳腺結(jié)直腸子宮胃卵巢胰腺美國1930～2000年女性癌癥死亡率肺及支氣管乳腺結(jié)直腸子宮胃卵巢胰腺美國1930～2000年楊玲,李連弟,陳育德等，中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005，22（4）：218－231第3位第2位第1位第1位第1位第1位第1位第1位楊玲,李連弟,陳育德等，中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005，22（4概述發(fā)生于支氣管粘膜或腺體常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移早期有刺激性咳嗽，痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物特性有關(guān)113概述發(fā)生于支氣管粘膜或腺體5一、病因：☆長期大量吸煙職業(yè)致癌因素大氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng)遺傳和基因改變其他誘發(fā)因素114一、病因：61.長期大量吸煙紙煙燃燒時釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）。長年40支+/每日，肺癌鱗、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。吸煙導(dǎo)致上皮細(xì)胞增生，鱗狀化生，核異形變。1151.長期大量吸煙72.職業(yè)致癌因素長期接觸：砷、鉻、鎳、放射性物質(zhì)（氡、氡子氣）、石棉等可以誘發(fā)肺癌。石棉與肺癌、胸膜、腹膜間皮瘤發(fā)病率增高相關(guān)。接觸石棉者肺癌死亡率為非接觸者的8倍。1162.職業(yè)致癌因素長期接觸：83.空氣污染城市居民較農(nóng)村發(fā)病率高與工業(yè)廢氣和煙塵中致癌物質(zhì)污染大氣有關(guān)（苯并芘、氧化砷、鎳、鉻等）。室內(nèi)用煤、被動吸煙、烹飪的油煙霧與女性腺癌有關(guān)1173.空氣污染94.電離輻射大量的電離輻射導(dǎo)致肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)不同，中子較大，49.6%電離輻射來自自然界，44.6%醫(yī)療照射，來自X線的輻射36.7%1184.電離輻射大量的電離輻射導(dǎo)致肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)不同，5飲食與營養(yǎng)維生素A及其衍生物胡蘿卜素具有抗癌作用，較少食用這些維生素的人群，肺癌的發(fā)生率升高。1195飲食與營養(yǎng)維生素A及其衍生物胡蘿卜素具有抗癌作用，較少其他

肺部慢性炎癥，如結(jié)核，患肺癌的危險性是正常人的10倍，組織學(xué)類型為腺癌。

120其他12遺傳和基因改變原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反饋分泌環(huán)的活化和細(xì)胞凋亡的抑制，細(xì)胞生長失控。肺癌相關(guān)的癌基因有ras,myc,c-erbB-2,Bcl-2等，抑癌基因有p53，Rb,CDKN2等遺傳和基因改變原癌基因的活化、抑癌基因的失活，自反饋分泌環(huán)的病理和分類按解剖學(xué)部位分類按組織病理分類122病理和分類按解剖學(xué)部位分類14按解剖學(xué)部位分類

中央型周圍型123按解剖學(xué)部位分類

15中央型生長在段氣管以上至主支氣管的癌腫124中央型16周圍型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊125周圍型17組織病理分類

非小細(xì)胞肺癌鱗狀細(xì)胞癌

腺癌

大細(xì)胞癌

小細(xì)胞肺癌126組織病理分類非小細(xì)胞肺癌18肺癌的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）127肺癌的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）19鱗狀細(xì)胞癌最多見，約50%+。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。癌組織易變性壞死，形成空洞或癌性空洞易導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。128鱗狀細(xì)胞癌最多見，約50%+。20鱗狀細(xì)胞癌這是一個發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌。它剛好阻擋右主支氣管。腫瘤質(zhì)地堅(jiān)韌，切面呈淺白色到到黝黑色。

129鱗狀細(xì)胞癌這是一個發(fā)生于肺中央（與絕大多數(shù)鱗狀細(xì)胞癌一樣）的鱗狀細(xì)胞癌這是一個鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞，可能因?yàn)槟[瘤的生長速度過快，超出了血液供應(yīng)的能力。

130鱗狀細(xì)胞癌這是一個鱗狀細(xì)胞癌，其中一部分腫瘤組織出現(xiàn)中央腔洞鱗狀細(xì)胞癌131鱗狀細(xì)胞癌23腺癌發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢。可早期發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低132腺癌發(fā)病率居第三位。24肺泡細(xì)胞癌是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型：結(jié)節(jié)型：呈單個或多個結(jié)節(jié)灶

彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎133肺泡細(xì)胞癌是腺癌的一種類型。25細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影134細(xì)支氣管肺泡癌：雙肺可見彌漫性大小不等的片狀影26肺泡細(xì)胞癌細(xì)支氣管肺泡癌是肺腺癌的另一類型。這里是肺實(shí)變多病灶變異的粗略外觀大多數(shù)右上肺葉呈現(xiàn)黑-白色到灰色外觀。135肺泡細(xì)胞癌27腺癌136腺癌28大細(xì)胞肺癌甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。137大細(xì)胞肺癌甚少見29小細(xì)胞癌

發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。易引起類癌綜合征138小細(xì)胞癌

發(fā)病率僅次于鱗癌。30

小細(xì)胞癌139

小細(xì)胞癌31小細(xì)胞癌小細(xì)胞分為燕麥細(xì)胞和中間細(xì)胞型及復(fù)合燕麥細(xì)胞型，燕麥細(xì)胞型及中間細(xì)胞型起源于神經(jīng)外胚層的Kulchitsky或嗜銀細(xì)胞，含有多種神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，引起類癌綜合征。

140小細(xì)胞癌小細(xì)胞分為燕麥細(xì)胞和中間細(xì)胞型及復(fù)合燕麥細(xì)胞型，燕麥四、轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移:(是常見的擴(kuò)散途徑）

血行轉(zhuǎn)移141四、轉(zhuǎn)移直接擴(kuò)散33直接擴(kuò)散癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻塞。癌腫—向外侵及臨近肺組織—穿越葉間裂—侵及其它肺葉。癌腫—中心液化壞死—癌性空洞。癌腫不斷生長—侵及胸內(nèi)其它組織和器官。142直接擴(kuò)散癌腫—沿支氣管壁—向支氣管腔內(nèi)生長—管腔部分或完全阻淋巴轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞---淋巴道—段、葉支氣管周圍淋巴結(jié)—肺門、隆突下淋巴結(jié)—縱隔支氣管旁—鎖骨上前斜角肌和頸部淋巴結(jié)。淋巴道轉(zhuǎn)移多發(fā)生在同側(cè)—也可在對側(cè)（稱交叉轉(zhuǎn)移143淋巴轉(zhuǎn)移35血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn),病人預(yù)后差。腺癌，小細(xì)胞癌血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更為常見。癌細(xì)胞—肺V—左心大循環(huán)—全身（肝、骨骼、腦、腎上腺多見）。144血行轉(zhuǎn)移36五、臨床表現(xiàn)

CLINICALSITUATION145五、臨床表現(xiàn)37

肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。五、臨床表現(xiàn)146五、臨床表現(xiàn)38臨床表現(xiàn)由原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征腫瘤局部擴(kuò)展引起癥狀和體征肺外轉(zhuǎn)移引起癥狀和體征癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)（伴癌綜合征）147臨床表現(xiàn)由原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征39由原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征咳嗽咯血胸悶、氣急發(fā)熱喘鳴體重下降

148由原發(fā)腫瘤引起癥狀和體征咳嗽401.咳嗽（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。1491.咳嗽412.咯血癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見1502.咯血423胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。1513胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。434.發(fā)熱癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。1524.發(fā)熱445.喘鳴部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。1535.喘鳴456.體重下降

感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。1546.體重下降46肺癌壓迫周圍器官引起癥狀(1)胸痛癌腫—侵犯胸膜時：尖銳胸痛。侵及肋骨：固定壓痛侵犯胸膜：胸腔積液（血性胸水）(2)聲音嘶啞壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹(3)上腔靜脈阻塞綜合征：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高155肺癌壓迫周圍器官引起癥狀47肺癌壓迫周圍器官引起癥狀(4)吞咽困難侵犯縱隔、壓迫食管(5)呼吸困難(6)Horner綜合征--肺上溝癌（Pancoast癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運(yùn)動）156肺癌壓迫周圍器官引起癥狀(4)吞咽困難48肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀及體征轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)157肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀及體征轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)49胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)稱為副癌綜合征。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多見肺癌、局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌杵狀指和肥大性骨關(guān)節(jié)病內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合征：（多見于燕麥細(xì)胞癌）158胸外表現(xiàn)（副癌綜合征）肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)稱為副癌綜合征。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病杵狀指：發(fā)生快、疼痛劇烈、甲床周圍出現(xiàn)紅暈為特點(diǎn)。骨關(guān)節(jié)病：以長骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或關(guān)節(jié)疼痛常同時伴發(fā)，多見于鱗癌。手術(shù)切除肺癌后癥狀立即減輕或消失。腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。159肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病51內(nèi)分泌紊亂的癥狀a：小細(xì)胞癌或支氣管類癌分泌：促腎上腺皮質(zhì)激素—滿月臉、水牛肩—cushing’ssyndrome

b：分泌甲狀腺樣激素—多尿、煩渴、便秘、心動過速、心率失常、高血鈣、低血磷160內(nèi)分泌紊亂的癥狀52內(nèi)分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素（大細(xì)胞癌多見）—男性乳房肥大，常伴肥大性骨關(guān)節(jié)病d:分泌抗利尿激素—稀釋性低血、鈉綜合癥、全身水腫、嗜睡、定向障礙、水中毒。161內(nèi)分泌紊亂的癥狀c：分泌促性腺激素（大細(xì)胞癌多見）—男性乳房神經(jīng)肌肉綜合征重癥肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫以及精神改變?？赡芘c腫瘤產(chǎn)生箭毒樣物質(zhì)有關(guān)，亦可能與自身免疫反應(yīng)有關(guān)?？砂l(fā)生于各型肺癌，多見小細(xì)胞未分化癌。162神經(jīng)肌肉綜合征重癥肌無力、小腦性運(yùn)動失調(diào)、眼球震顫以及精神改類癌綜合癥面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸道蠕動增強(qiáng)、腹瀉、心動過速、喘息、瘙癢和感覺異常。與腫瘤釋放不同的血管活性物質(zhì)：5-羥色胺、緩激肽、血管舒緩素和兒茶酚胺還有黑色棘皮病、皮肌炎、硬皮病、栓塞型靜脈炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血163類癌綜合癥面部、上肢軀干的潮紅或水腫，胃腸道蠕動增強(qiáng)、腹瀉、六、診斷只有早期診斷、早期治療

才能獲得較好的療效。164六、診斷56主要的診斷方法1.X線檢查：（胸透、胸片、）

2.CT、MRI（核磁共振）3.痰細(xì)胞學(xué)檢查

4.支氣管鏡檢查

165主要的診斷方法1.X線檢查：（胸透、胸片、）57主要診斷方法5.光電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)6.正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(PET)7.腫瘤標(biāo)記物檢查166主要診斷方法5.光電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)58X線檢查

直接征象腫瘤向外生長時—肺門不規(guī)則腫塊（腫塊由癌腫及肺門淋巴結(jié)融合成）167X線檢查直接征象59X線檢查間接征象腫瘤阻塞支氣管—引流不暢致阻塞性肺炎—完全阻塞致阻塞性肺不張—局限性肺氣腫（典型征象：肺不張下緣呈倒S狀）168X線檢查60間接征象右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變169間接征象右肺上葉中央型肺癌伴右肺上葉不張：呈倒S狀改變61X線檢查（直接征象）右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)則呈毛刺狀170X線檢查（直接征象）右肺上葉中央型肺癌：右肺門塊影：邊緣不規(guī)周圍型肺癌：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm或更大。塊影常不規(guī)則呈小的分葉，邊緣毛糙常有細(xì)、短的毛刺影。腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。171周圍型肺癌：肺周圍孤立性圓形塊影，直徑1-2cm到5-6cm周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀172周圍型肺癌：右肺下葉背段見一球形腫塊影；呈分葉狀64左肺上葉周圍型肺癌：上葉尖后段見一較大腫塊影，密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見小毛刺。173左肺上葉周圍型肺癌：上葉尖后段見一較大腫塊影，65周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不平。右肺下葉周圍型肺癌：下葉背段見一較大腫塊，內(nèi)可見一偏心小空洞伴有液平。174周圍型肺癌：腫瘤中心部分液化壞死，呈厚壁偏心空洞，內(nèi)壁凹凸不其它X線檢查腫瘤累及胸膜：胸腔積液征。壓迫膈神經(jīng)：患膈抬高，反常運(yùn)動。侵蝕肋骨：肋骨破壞。175其它X線檢查67胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內(nèi)低弧形陰影176胸腔積液征右胸腔大量積液：右第二肋間以下見外高內(nèi)低弧形陰影6壓迫膈神經(jīng)右側(cè)膈肌明顯升高177壓迫膈神經(jīng)右CT（電子計算機(jī)體層掃描）1).可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等。2).對肺門,縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價值高。3).腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷。178CT（電子計算機(jī)體層掃描）1).可發(fā)現(xiàn)X線檢查隱藏區(qū),如17971右肺上葉中心型肺癌：右肺上葉支氣管其始部見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右主支氣管腔狹窄。180右肺上葉中心型肺癌：72

左肺上葉周圍型肺癌：左肺上葉前段見一較大不規(guī)則軟組織塊影，密度均勻病灶邊緣毛糙。181左肺上葉周圍型肺癌：73右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣毛糙，右胸腔見少量積液。182右肺下葉中心型肺癌：右肺門下方見一不規(guī)則軟組織塊影，病灶邊緣痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌小細(xì)胞癌183痰細(xì)胞學(xué)檢查鱗癌痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌小細(xì)胞癌184痰細(xì)胞學(xué)檢查腺癌SPECT典型病例：男性患者，59歲，右肺癌術(shù)后2月，多處骨痛，全身骨顯像可見多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病變征象SPECT典型病例：男性患者，59歲，右肺癌術(shù)后2月，多處骨PET利用腫瘤細(xì)胞代謝生長旺盛的特點(diǎn)，體內(nèi)注射FDG，可相應(yīng)地在細(xì)胞內(nèi)大量積聚，用于腫瘤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷，敏感性95%，特異性90%對肺泡細(xì)胞癌的敏感性較差PET利用腫瘤細(xì)胞代謝生長旺盛的特點(diǎn)，體內(nèi)注射FDG，可相應(yīng)支氣管鏡檢查特點(diǎn)：1.可直視到支氣管內(nèi)新生物，2.明確腫瘤部位。3.可病理活檢和刷檢。4.中央型陽性率高，187支氣管鏡檢查特點(diǎn)：79支氣管鏡檢查188支氣管鏡檢查80支氣管鏡檢查189支氣管鏡檢查81主要的診斷方法10.穿刺活組織檢查:經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡，包括淺表淋巴結(jié)、靠近胸壁的腫塊、轉(zhuǎn)移病灶活檢。11.胸腔鏡檢查12.縱膈鏡檢查13.胸水檢查14.開胸探查

190主要的診斷方法10.穿刺活組織檢查:經(jīng)皮或經(jīng)纖支鏡，包括淺表診斷詳細(xì)病史體格檢查有關(guān)輔助檢查。191診斷詳細(xì)病史83診斷吸煙指數(shù)>400年支，有下列情況者為可疑肺癌對象無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2—3周，治療無效;原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變者;持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其他原因可解釋者反復(fù)發(fā)作的同一部位肺炎，特別是段性肺炎;原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰，無異物吸入，抗感染治疔效果不顯著者原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及柞狀指(趾)

192診斷吸煙指數(shù)>400年支，有下列情況者為可疑肺癌對象84診斷X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者;原有肺結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者;無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者;尚有一些上述的肺外表現(xiàn)的癥狀，若有懷疑時，需進(jìn)行必要的輔助檢查。影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。診斷X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張;臨床分期

隱性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期

T2N0M0Ⅱa期T1N1M0

Ⅱb期T2N1M0Ⅲa期T3N0M0

T3N1M0T1-3N2M0

Ⅲb期任何TN3M0

T4

任何N,M0Ⅳ期任何T任何NM1194臨床分期隱性肺癌TxN0M00期Tis原位癌Ⅰa期七、鑒別診斷

1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.結(jié)核性胸膜炎4.肺膿腫

195七、鑒別診斷

1.肺結(jié)核87肺結(jié)核結(jié)核球-------------周圍型肺癌肺門淋巴結(jié)核-------中央型肺癌粟粒性結(jié)核---------肺泡細(xì)胞癌196肺結(jié)核88結(jié)核球多見于青年，病程長,常位于上葉后段或下葉背段X線密度不均勻,有時有鈣化點(diǎn),肺內(nèi)常有散在結(jié)核灶。197結(jié)核球89肺門淋巴結(jié)核常見兒童、青年多有結(jié)核中毒癥狀結(jié)核實(shí)驗(yàn)陽性抗癆有效198肺門淋巴結(jié)核90