（變更單位名稱、地址、法定代表人）申請文號： 受理編號： 批準文號：豫環(huán)輻許〔 〕號原核準事項變更后的事項單位名稱（蓋章）地址法定代表人姓 名姓 名證件類型證件類型號 碼號 碼種類和氾圍證書編號有效期至年 月 日發(fā)證日期年 月 日經(jīng)辦人電 話附件□輻射安全許可證正、副本□變更后的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書正、副本復印件□變更后的法定代表人身份證復印件□其他環(huán)保部門意見□同意變更□不同意變更（另附理由）（蓋章）經(jīng)辦人： 日期：填表說明：1本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、變更后的事項”未變更的填寫“一”單位蓋章須蓋變更后的單位公章。附表三申請文號： 受理編號： 批準文號：豫環(huán)輻許〔 〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人電話證件類型號 碼種類和氾圍證書編號有效期至年月 日發(fā)證日期年月 日經(jīng)辦人電話附件□輻射安全許可證正、副本□監(jiān)測報告□許可證有效期內(nèi)的輻射安全防護工作總結(jié)□其他環(huán)保部門意見：□同意延續(xù)□不同意延續(xù)（另附理由）（蓋 章）經(jīng)辦人： 日期：填表說明：1本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。2、監(jiān)測報告包括個人劑量監(jiān)測和輻射環(huán)境監(jiān)測。附表四河南省輻射安全許可證規(guī)模變更申請表編號：豫環(huán)輻許規(guī)〔 〕號單位名稱（蓋章）地址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話/手機許可證內(nèi)容編號活動種類和氾圍發(fā)證日期年月曰有效期至 年月曰部分終止內(nèi)容放射源序號核素名稱活度（Bq）編碼去向射線裝置序號名稱型號去向工作場所序號工作場所名稱核素名稱已有核素處理去向增加內(nèi)容放射源序號核素名稱單枚放射源活度（Bq）數(shù)量射線裝置序號名稱型號數(shù)量工作場所序號工作場所名稱核素名稱日最大等效操作量（Bq）最大年等效操作量（Bq）附件□部分終止的：□輻射安全許可證副本□廢源或射線裝置處置證明□輻射項目退役環(huán)評及審批意見□其他增加：□輻射安全許可證副本□擴建輻射項目環(huán)評及審批手續(xù)□其他省級環(huán)保部門意見（單位蓋早）經(jīng)辦人： 審核人： 批準人： 日期：填表說明：1本表一式4份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。 2、請在已提供附件前的里打“V”。3 、“變更內(nèi)容”填寫不下時可附頁，須與此頁加蓋騎縫章；未變更的填寫“一” 。

附表五河南省輻射安全許可證注銷申請表申請文號： 受理編號： 批準文號：豫環(huán)輻許〔 〕號單位名稱（蓋章）地 址法定代表人電 話證件類型號 碼種類和氾圍證書編號有效期至年月 日發(fā)證日期年月 日經(jīng)辦人電 話附件□輻射安全許可證正、副本□廢舊放射源回收（收貯）備案表□已獲批準的放射性工作場所退役證明材料□其他環(huán)保部門意見：□同意注銷，原許可證正、副本收回□不同意注銷（另附理由）（蓋 章）經(jīng)辦人： 日期：填表說明：本表一式四份，格式與內(nèi)容不得擅自更改。

附表六河南省輻射安全許可證補發(fā)申請表編號：豫環(huán)輻許〔 〕號單位名稱（蓋章）地 址法定代表人身份證號碼聯(lián)系人電話/手機原許可證內(nèi)容編號活動種類和范圍發(fā)證日期年月曰有效期至 年月曰附件（請在已提供附件前的□里打““”□輻射安全許可證正本□輻射安全許可證副本/r