11糖尿病及其藥物治療—口服降糖藥口服降糖藥多用于治療2型糖尿病，2型糖尿病主要基于2個(gè)異常病理生理學(xué)的改變：胰島素分泌受損和外周性胰島素抵抗。根據(jù)作用機(jī)制，口服降糖藥的分類如下：一、促胰島素分泌藥(一)磺酰脲類促胰島素分泌藥：如格列苯脲、格列齊特、格列喹酮、格列吡嗪和格列美脲。(二)非磺酰脲類促胰島素分泌藥：如瑞格列奈、那格列奈。二、非促胰島素分泌藥(一)雙胍類藥：如二甲雙胍，可減少糖元生成和增加葡萄糖的外周利用而降低血糖。(二)α-葡萄糖苷酶抑制藥：如阿卡波糖、伏格列波糖，它們通過抑制α-葡萄糖苷酶的活性而減少淀粉的消化和吸收而降低血糖。(三)胰島素增敏藥：如羅格列酮和吡格列酮，它們可以改善外周性胰島素抵抗而降低血糖?？蓡为?dú)使用，也可與二甲雙胍或磺酰脲類藥合用。（一）促胰島素分泌藥1、格列本脲【適應(yīng)證】用于輕、中度2型糖尿病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)體質(zhì)虛弱、高熱、惡心和嘔吐、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、老年人慎用。(2)用藥期間應(yīng)定期測(cè)血糖、尿糖、尿酮體、尿蛋白和肝、腎功能，并進(jìn)行眼科檢查等。(3)乙醇本身具有致低血糖作用，可延緩本品的代謝。與乙醇合用，可引起腹痛、惡心、頭痛、嘔吐、面部潮紅。且更易發(fā)生低血糖反應(yīng)，用藥期間應(yīng)忌酒?！窘勺C】(1)1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮癥酸中毒者。(2)嚴(yán)重的腎或肝功能不全者。(3)妊娠及哺乳期婦女。(4)對(duì)本品及其他磺酰脲類、磺胺類或賦形劑過敏者?！静涣挤磻?yīng)】常見腹瀉、惡心、嘔吐、頭痛、胃痛或胃腸不適；少見皮疹、嚴(yán)重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細(xì)胞減少(表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、感染)、血小板減少癥(表現(xiàn)為出血、紫癜)等。【用法和用量】口服：一般患者開始一次2.5mg，早餐前或早餐及午餐前各一次。輕癥者一次1.25mg，一日3次，三餐前服。用藥7日后劑量遞增(一周增加2.5mg)。一般用量為一日5～10mg，最大用量一日不超過15mg?！局苿┡c規(guī)格】格列本脲片：2.5mg。2、格列喹酮【適應(yīng)證】用于2型糖尿病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)糖尿病合并腎病者，當(dāng)腎功能輕度異常時(shí)尚可使用，但嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，則應(yīng)改用胰島素治療。(2)治療中若出現(xiàn)不適，如低血糖、發(fā)熱、皮疹、惡心等應(yīng)從速就醫(yī)，一旦發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)應(yīng)停用本品?！窘勺C】(1)1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮癥酸中毒、晚期尿毒癥者。(2)對(duì)本品及磺胺藥過敏者。(3)妊娠及哺乳期婦女?！静涣挤磻?yīng)】有極少數(shù)報(bào)道皮膚過敏、胃腸道反應(yīng)、輕度低血糖反應(yīng)及血液系統(tǒng)改變?！居梅ê陀昧俊靠诜簯?yīng)在餐前30分鐘服用。一般日劑量為15～120mg，酌情調(diào)整，通常日劑量為30mg以內(nèi)者可于早餐前一次服用；更大劑量應(yīng)分3次，分別于餐前服用；最大日劑量不得超過180mg?！局苿┡c規(guī)格】格列喹酮片：30mg。3、格列吡嗪【適應(yīng)證】用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病，但此類患者的胰島β細(xì)胞尚有一定的分泌功能且無(wú)急性并發(fā)癥，不合并妊娠、無(wú)嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)患者用藥時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑，注意飲食、劑量和用藥時(shí)間。(2)治療中注意早期出現(xiàn)的低血糖癥狀，應(yīng)及時(shí)采取措施，靜脈滴注葡萄糖。(3)必須在進(jìn)餐前即刻或進(jìn)餐中服用；治療時(shí)不定時(shí)進(jìn)餐或不進(jìn)餐會(huì)引起低血糖。(4)肝腎功能不全者會(huì)影響本品的排泄，增加低血糖反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)，應(yīng)慎用。(5)虛弱或營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)慎用。(6)65歲以上老年人達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間較年輕人約延長(zhǎng)1～2日。(7)控釋片需整片吞服，不能嚼碎分開和碾碎。(8)對(duì)嚴(yán)重胃腸道狹窄的患者(病理性或醫(yī)源性)應(yīng)慎用。(9)速釋片對(duì)體質(zhì)虛弱、高熱、惡心、嘔吐、有腎上腺皮質(zhì)功能減退或垂體前葉功能減退癥者慎用；(10)避免飲酒，以免引起戒斷反應(yīng)?！窘勺C】(1)1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮癥酸中毒、晚期尿毒癥者。(2)嚴(yán)重?zé)齻⒏腥?、外傷和大手術(shù)、肝腎功能不全者、白細(xì)胞減少者。(3)對(duì)本品及磺胺藥過敏者。(4)妊娠及哺乳期婦女。【不良反應(yīng)】控釋片的不良反應(yīng)發(fā)生率：十分常見：虛弱、頭痛、頭暈、緊張、震顫、腹瀉、胃腸脹氣；常見：疼痛、失眠、感覺異常、焦慮、抑郁、感覺遲鈍、惡心、消化不良、便秘和嘔吐、低血糖、關(guān)節(jié)痛、腿痙攣和肌痛、暈厥、出汗和瘙癢、鼻炎、視物模糊、多尿；偶見：寒戰(zhàn)、肌張力增高、思維混亂、眩暈、嗜睡、步態(tài)異常和性欲降低、厭食和微量便血、口渴和水腫、心律失常、偏頭痛、面部潮紅和高血壓、皮疹和蕁麻疹、咽炎和呼吸困難、眼痛、結(jié)膜炎和視網(wǎng)膜出血、排尿困難。其他：可引起白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少、溶血性貧血、再障和全血細(xì)胞減少，極個(gè)別有低鈉血癥和抗利尿激素異常分泌，偶見谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐輕至中度升高。【用法和用量】口服：治療劑量因人而異，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量。(1)控釋片：常用起始劑量為一日5mg，與早餐同服；對(duì)降糖藥敏感者可由更低劑量起始；使用本品3個(gè)月后測(cè)定糖化血紅蛋白，若血糖未能滿意控制可加大劑量；多數(shù)患者1日服10mg，部分患者需15mg，最大日劑量20mg。(2)速釋片：一般推薦劑量為一日2.5mg～20mg，早餐前30分鐘服用；初始劑量一日2.5mg～5mg，逐漸調(diào)整至合適劑量；1日劑量超過15mg時(shí)，應(yīng)分成2～3次，餐前服用。老年、體弱或營(yíng)養(yǎng)不良者、肝腎功能損害者的起始和維持劑量均應(yīng)采取保守原則，以避免低血糖發(fā)生?！局苿┡c規(guī)格】格列吡嗪片劑：(1)2.5mg；(2)5mg。格列吡嗪控釋片：5mg。4、格列齊特【適應(yīng)證】當(dāng)單用飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法和減輕體重不足以控制血糖水平的成人非胰島素依賴型糖尿病?！咀⒁馐马?xiàng)】肝功能不全或嚴(yán)重腎功能不全者慎用。應(yīng)用本品應(yīng)定時(shí)進(jìn)餐，注意防止低血糖發(fā)生。【禁忌證】(1)1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷或昏迷前期、糖尿病合并酮癥酸中毒、晚期尿毒癥者。(2)嚴(yán)重?zé)齻?、感染、外傷和大手術(shù)、嚴(yán)重肝腎功能不全者、白細(xì)胞減少者。(3)對(duì)本品、其他磺酰脲類及磺胺藥過敏者。(4)應(yīng)用咪康唑治療者。(5)妊娠及哺乳期婦女。【不良反應(yīng)】常見低血糖；少見胃腸道功能障礙如腹痛、惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、便秘；罕見皮疹、瘙癢、蕁麻疹、紅斑、斑丘疹、肝氨基轉(zhuǎn)移酶水平增高、肝炎等；極罕見貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、粒細(xì)胞減少等。暫時(shí)性視力障礙(可能因開始治療時(shí)血糖水平變化所致)?！居梅ê陀昧俊靠诜壕忈屍?1)首次建議劑量為一日30mg，于早餐時(shí)服用。如血糖水平控制不佳，劑量可逐次增至一日60mg、90mg或120mg，一次增量間隔至少4周(如治療2周后血糖仍無(wú)下降時(shí)除外)，最大日劑量為120mg。(2)65歲以上患者開始治療時(shí)一日1次，一次15mg(1/2片)。(3)高?；颊?，如嚴(yán)重或代償較差的內(nèi)分泌疾病(垂體前葉功能不足、甲狀腺功能減退、腎上腺功能不足)、長(zhǎng)期和/或大劑量皮質(zhì)激素治療撤停、嚴(yán)重心血管疾病(嚴(yán)重冠心病、頸動(dòng)脈嚴(yán)重受損、彌漫性血管病變)建議以一日30mg最小劑量開始治療?？诜胀ㄆ阂淮?0mg，早晚兩餐前服用；開始時(shí)一日2次，連服2～3周，然后根據(jù)血糖水平調(diào)整用量；初始日劑量為40～80mg，一般1日劑量范圍為80～240mg，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量；最大日劑量不超過320mg。(1)用緩釋片(30mg)代替普通片(80mg)：這兩種規(guī)格劑量相當(dāng)，替代時(shí)必須監(jiān)測(cè)血糖。(2)用格列齊特緩釋片代替其他口服降糖藥，應(yīng)考慮先前使用藥物的降糖強(qiáng)度和血漿半衰期，以免藥物累加引起低血糖風(fēng)險(xiǎn)?！局苿┡c規(guī)格】格列齊特片：80mg。格列齊特緩釋片：30mg。5、格列美脲【適應(yīng)證】用于食物、運(yùn)動(dòng)療法及減輕體重均不能滿意控制血糖的非胰島素依賴型糖尿病?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)必須在進(jìn)餐前即刻或進(jìn)餐中服用，治療時(shí)不定時(shí)進(jìn)餐或不進(jìn)餐會(huì)引起低血糖。(2)定期監(jiān)測(cè)血糖及尿糖、糖化血紅蛋白；定期進(jìn)行肝功能和血液學(xué)檢查(尤其是白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù))。(3)應(yīng)激狀態(tài)時(shí)改用胰島素治療。(4)駕車或操縱機(jī)器時(shí)應(yīng)避免低血糖導(dǎo)致的危險(xiǎn)?！窘勺C】見格列齊特?！静涣挤磻?yīng)】可出現(xiàn)AST及ALT升高，極個(gè)別肝功能損害病例(如膽汁郁積和黃疸)可能進(jìn)展；可出現(xiàn)皮膚過敏，如瘙癢、皮疹、蕁麻疹、對(duì)光過敏；個(gè)別有血鈉降低；少見惡心、嘔吐、腹瀉、胃內(nèi)壓迫或飽脹感和腹痛；罕見中度的血小板減少、白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少、溶血性貧血和全血細(xì)胞減少?！居梅ê陀昧俊靠诜浩鹗紕┝恳淮?mg，一日1次頓服；建議早餐前不久或早餐中服用，若不進(jìn)早餐則于第一次正餐前不久或餐中服用；以適量的水整片吞服；如漏服一次，不能以加大下次劑量來(lái)糾正。如血糖控制不滿意，可每隔1～2周逐步增加劑量至一日2mg、3mg、4mg，最大推薦劑量為一日6mg。從其他口服降糖藥改用本品時(shí)，一般考慮原使用藥物的降糖強(qiáng)度和血漿半衰期，以免藥物累加引起低血糖反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)；從胰島素改用本品應(yīng)在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行?！局苿┡c規(guī)格】格列美脲片：(1)1.0mg；(2)2.0mg。（二）非磺酰脲類促胰島素分泌藥1、瑞格列奈【適應(yīng)證】用于2型糖尿病，與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。【注意事項(xiàng)】服用本品可引起低血糖，與二甲雙胍合用會(huì)增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。乙醇可加重本品導(dǎo)致的低血糖癥狀，病延長(zhǎng)低反應(yīng)持續(xù)時(shí)間?！窘勺C】(1)已知對(duì)本品任一成分過敏者。(2)1型糖尿病、伴隨或不伴昏迷的糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重肝功能不全者。(3)妊娠及哺乳期婦女。(4)12歲以下兒童。(5)嚴(yán)重的肝腎功能不全者?！静涣挤磻?yīng)】偶見瘙癢、皮疹、蕁麻疹；罕見低血糖、腹痛、惡心、皮膚過敏反應(yīng)；非常罕見腹瀉腹痛、惡心、嘔吐、便秘、視覺異常、AST及ALI升高?！居梅ê陀昧俊靠诜涸谥鞑颓?5分鐘服用，劑量因人而異。推薦起始劑量為0.5mg，以后如需要可每周或每2周作調(diào)整。接受其它口服降血糖藥治療的患者轉(zhuǎn)用本品時(shí)的推薦起始劑量為1mg；最大的推薦劑量為4mg，但最大日劑量不應(yīng)超過16mg。【制劑與規(guī)格】瑞格列奈片：(1)0.5mg；(2)1.0mg；(3)2.0mg。2、那格列奈【適應(yīng)證】可單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿??；可與二甲雙胍合用協(xié)同作用更好。不適用于對(duì)磺酰脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病患者?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)服用本品可引起低血糖，與其他口服降糖藥合用會(huì)增加發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性。(2)重度感染、手術(shù)前后或有嚴(yán)重外傷的患者慎用。(3)餐前10分鐘給藥，可顯著降低本品血漿峰濃度?！窘勺C】(1)