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第二十四章燒傷病人的麻醉2一、燒傷病人的早期救治1、現(xiàn)場急救迅速終止燒傷過程溫水（±15℃）沖洗20~30min2、初期觀察和治療判斷意識（Glasgow昏迷評分）人工和控制呼吸吸入損傷吸入CO的病人不能以觀察SpO2來判斷病人缺氧程度血?dú)夥治雠袛喑鲅脱h(huán)低血容量休克心動過速低血壓未燒傷肢體Cap.充盈時間延長建立靜脈通路選擇未燒傷肢體的靜脈靜脈切開（隱靜脈股靜脈）骨髓內(nèi)輸注輸入加溫的乳酸林格溶液抽血備檢（基礎(chǔ)值COHb）燒傷面積評估中國九分法成人頭頸1×9%

雙上肢2×9%

軀干前后2×13%

會陰部1%

雙下肢5×9%+1%小兒軀干和雙上肢與成人相似頭頸9%+（12-年齡）%雙下肢46%+（12-年齡）手掌法五指并攏占1%體表面積燒傷嚴(yán)重程度分類輕度

＜9%的Ⅱ度燒傷中度總面積10%~29%或＜10%的Ⅲ度燒傷重度總面積30%~49%或10%~19%的Ⅲ度燒傷或總面積＜30%但合并以下之一全身情況較重/休克復(fù)合傷中、重度吸入性損傷特重總面積≥50%或≥20%的Ⅲ度燒傷3、液體治療及監(jiān)測液體復(fù)蘇對象成人燒傷面積＞15%兒童燒傷面積＞10%燒傷補(bǔ)液計(jì)算成人首24h總量=燒傷面積（%）×體重（kg）×1.5ml+2000ml兒童首24h總量=燒傷面積（%）×體重（kg）×2ml+Xml補(bǔ)液方法首8h輸1/2總量后2個8h各輸1/4總量液體復(fù)蘇效果：尿量成人＞0.5vml/kg/h兒童＞1ml/kg/h血壓回升穩(wěn)定二、燒傷病人與麻醉有關(guān)的病理、生理和藥理改變氣道循環(huán)燒傷后的立即反應(yīng)是體液滲出，持續(xù)36～48h；小面積淺度燒傷，滲出有限，不影響有效循環(huán)血量；大面積深度燒傷，大量滲出可導(dǎo)致急劇低血容量性休克；滲出規(guī)律：滲出是逐步的，傷后2～3h最劇，8h達(dá)高峰，后漸慢，至48h漸趨恢復(fù)，滲出于組織間的水腫液開始回收，血壓趨向穩(wěn)定，尿量開始增多。此規(guī)律指導(dǎo)早期補(bǔ)液速度應(yīng)“先快后慢”7肌肉8藥理學(xué)體液滲出→低蛋白血癥→酸性藥物的游離部分↑（降糖藥、抗驚覺藥等）→酸性藥物的用量應(yīng)酌減血漿纖維蛋白原↑和α1-酸性糖蛋白↑→血漿局麻藥和肌松藥游離部分↓→該類藥物的用量宜加大與藥物結(jié)合的某些受體改變?nèi)鏏chR↑→非去極化肌肉松馳藥用量宜加大9三、術(shù)前評估和準(zhǔn)備燒傷病人早期手術(shù)目的整形清除壞死組織降低SIRS誘發(fā)因素麻醉面臨的問題氣道損傷低氧血癥低溫疼痛凝血障礙電介質(zhì)紊亂快速液體轉(zhuǎn)移禁食與燒傷病人高代謝矛盾手術(shù)時機(jī)液體復(fù)蘇充分無低氧血癥麻醉前準(zhǔn)備要求由全能麻醉醫(yī)師參與麻醉備用復(fù)雜通氣模式的麻醉機(jī)/呼吸機(jī)手術(shù)室溫控26℃～28℃麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥10四、麻醉藥物的選擇麻醉誘導(dǎo)和維持氯胺酮鎮(zhèn)痛交感N(+)保留氣道反射抑制燒傷病人炎癥反應(yīng)蘇醒質(zhì)量欠佳TIVA丙泊酚＋阿芬太尼肌松藥選用非去極化肌松藥避免應(yīng)用Scoline鎮(zhèn)痛制動、冷卻、創(chuàng)面覆蓋N2O-O2阿片類藥物背景鎮(zhèn)痛操作鎮(zhèn)痛局麻藥表面噴灑慎用/禁用非甾體抗炎藥與麻醉藥應(yīng)用相關(guān)的藥物腎上腺素減少創(chuàng)面失血濃度11五、術(shù)中管理氣道管理氣管插管最好采用纖支鏡插管方便評估氣管內(nèi)燒傷的程度方便導(dǎo)管順利插入大面積燒傷并煙霧吸入可應(yīng)用PEEP大量體液丟失續(xù)延遲拔管液體和內(nèi)環(huán)境管理清創(chuàng)血液丟失量評估成人丟失3～4％循環(huán)血液/清創(chuàng)1％燒傷面積兒童丟失2.8％循環(huán)血液/清創(chuàng)1％燒傷面積應(yīng)用止血帶：輸血20ml/清創(chuàng)1％燒傷面積備足夠RBC和凝血因子液體管理適當(dāng)標(biāo)志血流動力學(xué)穩(wěn)定尿量增加防治肺水腫病人體位避免體位變更時氣管導(dǎo)管脫落監(jiān)測燒傷病人常規(guī)監(jiān)測中所遇到的困難和解決方法項(xiàng)目困難解決方法ECG普通凝膠電極不能通過受損皮膚來獲取ECG應(yīng)用皮針電極SaO2導(dǎo)線干擾手術(shù)部位避開清創(chuàng)或取皮部位SpO2末梢燒傷或血管收縮導(dǎo)致信號不佳COHb升高導(dǎo)致錯誤結(jié)果應(yīng)用替代部位，如口唇或舌體動脈血?dú)夥治?，必要時測定COHb血壓監(jiān)測無創(chuàng)壓還是有創(chuàng)亞？有創(chuàng)血壓監(jiān)測的危險與普通病人相同，但動脈置管可能困難。但是，壓力波形可提供額外的信息，并且動脈置管有利于動脈血標(biāo)本的抽取EtCO2損傷引起呼吸無效腔增加，EtCO2不能良好反映PaCO2應(yīng)用動脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整通氣參數(shù)CVP置管部位難于選擇考慮長導(dǎo)管，如經(jīng)外周作中心靜脈置管13六、燒傷手術(shù)常用麻醉方法氯胺酮靜脈麻醉我國最常用成人1～2mg/kg誘導(dǎo)→2~5mg/kg/h維持（濃度為0.1%~0.2%）低齡兒童6～8mg/kgim可以復(fù)合應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥丙泊酚靜脈麻醉丙