呼吸困難的鑒別診呼吸困難的鑒別診呼吸困難的鑒別診呼吸困難的診斷與處理韓瓊內(nèi)科主任醫(yī)師什么是呼吸困難？呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué),而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度(如呼吸速而淺或慢而深)和節(jié)律的改變,病人用力呼吸,可見(jiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。為了促進(jìn)學(xué)生語(yǔ)文素養(yǎng)的整體提高，《新課程標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)九年義務(wù)教育的閱讀作了相應(yīng)的要求。要求學(xué)生具有獨(dú)立的閱讀能力，注重情感體驗(yàn)，有較豐富的積累，形成良好的語(yǔ)感，學(xué)會(huì)運(yùn)用多種閱讀方法。能初步理解鑒賞文學(xué)作品，受到高尚情操與趣味的熏陶，發(fā)展個(gè)性，豐富自己的精神世界?？梢?jiàn)，課外閱讀是中學(xué)語(yǔ)文教學(xué)的一個(gè)重要內(nèi)容。只有建立一個(gè)課堂內(nèi)外相互結(jié)合的新的語(yǔ)文課程體系，實(shí)行教學(xué)內(nèi)容的開(kāi)放性，把“小課堂”與“大課堂”緊密結(jié)合起來(lái)，讓學(xué)生多渠道地獲取知識(shí)，發(fā)展能力，學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)。事實(shí)上，在農(nóng)村，有像樣的圖書(shū)館、閱覽室的學(xué)校屈指可數(shù)。相當(dāng)一部分農(nóng)村學(xué)校的教師對(duì)課外閱讀的作用缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，重課內(nèi)灌輸，輕課外閱讀。農(nóng)村學(xué)生的家長(zhǎng)文化程度不高，普遍對(duì)課外閱讀不重視，大多數(shù)的家長(zhǎng)反對(duì)自己的孩子買(mǎi)課外書(shū)。不少學(xué)生把課余時(shí)間都化在看電視、玩游戲、看通俗讀物上。農(nóng)村初中生的閱讀興趣和能力亟待提高。如何有效提高他們的課外閱讀興趣？筆者認(rèn)為，建立一套行之有效的激勵(lì)評(píng)價(jià)機(jī)制，能解決以上問(wèn)題。一、星級(jí)評(píng)比―促讀（一）評(píng)選“推薦我最?lèi)?ài)”俗語(yǔ)說(shuō)得好：一本好書(shū)能幫助學(xué)生凈化靈魂，陶冶情操，了解過(guò)去，明了今天知識(shí)和科技的時(shí)代，提高審美能力，讓那些充滿兇殺、色情、迷信等丑惡內(nèi)容的書(shū)本見(jiàn)鬼去吧！語(yǔ)文教師有責(zé)任為學(xué)生推薦無(wú)數(shù)的優(yōu)秀故事、人物傳記，讓美的形象，美的情緒，美的思考，美的興趣占據(jù)學(xué)生的精神空間。為了培養(yǎng)學(xué)生課外閱讀興趣，我要求學(xué)生推薦一本書(shū)，談推薦理由，讀書(shū)體會(huì)或心得、讀后感，誰(shuí)講的最好就被評(píng)為推薦之星，給予獎(jiǎng)勵(lì)，并獎(jiǎng)一本他認(rèn)為最喜歡的書(shū)給他。這樣就促使他（她）閱讀的被動(dòng)變?yōu)殚喿x的主動(dòng)，慢慢地就喜歡起閱讀了，閱讀興趣也逐漸提高了。（二）考試檢測(cè)《語(yǔ)文課程標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)閱讀的要求是：初中生要廣泛閱讀各種類(lèi)型的讀物，課外閱讀總量不少于260萬(wàn)字，每學(xué)年閱讀兩三部名著。針對(duì)此要求，我們規(guī)定寒假2本，暑假4本必讀書(shū)，平時(shí)上學(xué)期間，每學(xué)期會(huì)推薦2―3本。學(xué)期初對(duì)寒暑假的閱讀情況進(jìn)行考試，學(xué)期末主要檢測(cè)學(xué)生本學(xué)期利用周末時(shí)間所看課外書(shū)或各種雜志時(shí)積累的課外知識(shí)情況，評(píng)出一二三等星級(jí)，并作為學(xué)期末個(gè)人評(píng)比的依據(jù)之一。（三）舉行各種比賽組織學(xué)生進(jìn)行“猜謎比賽”“成語(yǔ)接龍”“故事大王比賽”“朗誦會(huì)”“課外閱讀知識(shí)競(jìng)賽”等形式多樣的活動(dòng)，為學(xué)生提供施展才能的機(jī)會(huì)，并使其將課外知識(shí)內(nèi)化、積累，擴(kuò)大信息儲(chǔ)蓄量，培養(yǎng)課外閱讀興趣有著積極的意義。比如到了八年級(jí)，課外閱讀應(yīng)讓學(xué)生養(yǎng)成不動(dòng)筆墨不讀書(shū)的習(xí)慣，每天盡量少布置課外作業(yè)，讓學(xué)生保證有半小時(shí)的看書(shū)時(shí)間，讓他們用心地去看自己喜歡的有益書(shū)籍，給他們一個(gè)自由思考、賞讀的空間，每個(gè)同學(xué)都準(zhǔn)備一個(gè)日積月累記錄本，每次看完書(shū)后，記下書(shū)名、作者、文章的優(yōu)美詞句或精彩片段，寫(xiě)下自己讀后的體會(huì)、感想。在此過(guò)程中，不要忘記激勵(lì)，每星期一次展評(píng)，評(píng)選“讀書(shū)筆記優(yōu)秀獎(jiǎng)”“讀書(shū)筆記進(jìn)步獎(jiǎng)”，這種激勵(lì)制度也會(huì)增強(qiáng)學(xué)生閱讀的信心，調(diào)動(dòng)學(xué)生課外閱讀的積極性。二、小組合作――帶讀我們嘗試在班級(jí)和年級(jí)中成立“讀書(shū)合作小組”，從而培養(yǎng)學(xué)生的合作意識(shí)、競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大信息交流量，激發(fā)學(xué)生的閱讀興趣。（一）辦小組手抄報(bào)由小組成員分工合作動(dòng)手編，稿件內(nèi)容自己搜集，編好的手抄報(bào)全班同學(xué)互看互評(píng)，內(nèi)容健康、書(shū)寫(xiě)端正、設(shè)計(jì)美觀的為最佳小組小報(bào)。因?yàn)樾?bào)的內(nèi)容大多來(lái)自于課外書(shū)籍，它必定激發(fā)學(xué)生讀書(shū)的熱情。（二）開(kāi)展互借互閱班級(jí)是學(xué)生每天活動(dòng)的主陣地，可以讓學(xué)生這個(gè)主要場(chǎng)所接觸到更多的課外知識(shí)，建立小組圖書(shū)角是一個(gè)極好的形式。圖書(shū)角的書(shū)由學(xué)生從家中帶來(lái)，沒(méi)有的也可以買(mǎi)新的，只要每人至少一本，多多益善。由組長(zhǎng)造冊(cè)登記后管理，每天課外活動(dòng)時(shí)間為借書(shū)還書(shū)時(shí)間，每隔一段時(shí)間小組互換交流。小組成員可以將自己最近讀到的好書(shū)放入本組“圖書(shū)角”，限定每位學(xué)生在每個(gè)學(xué)期提供圖書(shū)的最低限度；或者提供一些好的文章線索或書(shū)評(píng)，實(shí)現(xiàn)閱讀材料的資源共享。這其中教師要安排學(xué)生對(duì)提供書(shū)籍和文章線索的同學(xué)進(jìn)行記錄統(tǒng)計(jì)和管理，并以此來(lái)確定每組同學(xué)的閱讀權(quán)限。然后教師對(duì)表現(xiàn)突出的小組給予獎(jiǎng)勵(lì)，以強(qiáng)化同學(xué)的參與興趣。三、家校合作―幫讀贏得家長(zhǎng)支持，改善家庭閱讀環(huán)境。心理學(xué)研究表明：興趣的萌發(fā)，既受生理心理?xiàng)l件的制約，又受環(huán)境因素的影響。有關(guān)的調(diào)查材料表明，興趣的形成和遷移并不是偶然的、不可知的，父母、兄弟姐妹、老師和朋友對(duì)學(xué)生課外閱讀的興趣有較多的影響。所以首先要和家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，努力轉(zhuǎn)變家長(zhǎng)們認(rèn)為看課外書(shū)是浪費(fèi)學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)間的片面認(rèn)識(shí)，使家長(zhǎng)認(rèn)同課外閱讀興趣和習(xí)慣對(duì)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)提高和終身發(fā)展的重要意義。然后，要不失時(shí)機(jī)地與家長(zhǎng)溝通交流，并布置一定的作業(yè)請(qǐng)家長(zhǎng)監(jiān)督配合。（一）設(shè)閱讀積分卡閱讀積分卡由家長(zhǎng)監(jiān)督填寫(xiě)，根據(jù)所讀字?jǐn)?shù)進(jìn)行打分，要求學(xué)生天天讀，天天記。文摘卡由教師親自檢查，數(shù)量多、質(zhì)量高的為優(yōu)秀。評(píng)選課外閱讀先進(jìn)并計(jì)入學(xué)生成長(zhǎng)檔案袋和學(xué)生綜合素質(zhì)教育評(píng)價(jià)。（二）典型示范在家長(zhǎng)會(huì)等場(chǎng)合將學(xué)生中家校合作的成功典型向?qū)W生和家長(zhǎng)介紹，同時(shí)推選優(yōu)秀家長(zhǎng)介紹自己引導(dǎo)孩子進(jìn)行課外閱讀的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，借助優(yōu)秀學(xué)生從課外閱讀中得到巨大收獲的榜樣作用，讓實(shí)實(shí)在在的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)打動(dòng)家長(zhǎng)，讓他們真正從思想上對(duì)課外閱讀有足夠的重視，讓他們自覺(jué)地為孩子創(chuàng)造閱讀環(huán)境，從行動(dòng)上配合教師督促孩子多讀好書(shū)。總之，課外閱讀應(yīng)該更多地激發(fā)學(xué)生的上進(jìn)心，使他們產(chǎn)生主動(dòng)閱讀的內(nèi)驅(qū)力，逐步養(yǎng)成主動(dòng)閱讀的習(xí)慣；更多地激勵(lì)思考，喚起學(xué)生的尊嚴(yán)感、成就感；更多地引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注行為方式的變化，促進(jìn)自我發(fā)展。一、分層施教，全面提高學(xué)生有效參與度古人云：教人未見(jiàn)意趣，必不樂(lè)學(xué)?？梢?jiàn)，沒(méi)有興趣的強(qiáng)制性教學(xué)，勢(shì)必會(huì)扼殺學(xué)生的求知欲望，學(xué)生自然不會(huì)樂(lè)學(xué)。只有幫助不同層次的學(xué)生建立具體適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)目標(biāo)，才能使他們變“被動(dòng)式接受為主動(dòng)式探求”。在閱讀教學(xué)中，根據(jù)學(xué)生客觀的差異，采取目標(biāo)分層遞進(jìn)的辦法，為不同層次的學(xué)生制訂循序漸進(jìn)的可接受目標(biāo)，可以增強(qiáng)每一個(gè)學(xué)生獲得成功的信心，激發(fā)他們主動(dòng)參與教學(xué)的興趣。例如，《誰(shuí)是最可愛(ài)的人》一課的教學(xué)，在對(duì)典型事例進(jìn)行分析、感受時(shí)，就可以圍繞重點(diǎn)訓(xùn)練項(xiàng)目制訂總目標(biāo)和分目標(biāo)?？偰繕?biāo)為：學(xué)習(xí)體會(huì)人物的內(nèi)心活動(dòng)。對(duì)不同層次的學(xué)生提出不出的分目標(biāo)：通過(guò)人物的動(dòng)作、語(yǔ)言、神態(tài)體會(huì)內(nèi)心活動(dòng)；身臨其境，通過(guò)人物所處的環(huán)境、動(dòng)作、語(yǔ)言、神態(tài)體會(huì)內(nèi)心活動(dòng)。這些目標(biāo)層層遞進(jìn)，不同層次的學(xué)生可根據(jù)自己的需求和基礎(chǔ)按分目標(biāo)選擇。這樣做，分解了學(xué)生悟“內(nèi)心”的難點(diǎn)，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣性和對(duì)教學(xué)內(nèi)容的易接受性。使教學(xué)效果及學(xué)生參與達(dá)到最佳，尤其使基礎(chǔ)較差的學(xué)生覺(jué)得我能悟出，讓中等生感到我能行，滿足優(yōu)等生試一試就會(huì)成功的愿望。二、巧設(shè)問(wèn)題，引領(lǐng)學(xué)生進(jìn)入“探究—體驗(yàn)”式學(xué)習(xí)模式隨著課堂教學(xué)改革的不斷深入，教學(xué)觀念的不斷更新，教育形勢(shì)的不斷發(fā)展，那種純粹以應(yīng)試為目的學(xué)習(xí)方式顯然已不能適應(yīng)新的教學(xué)形勢(shì)和新的教育對(duì)象的發(fā)展需要，因而盡快建立起新型課堂學(xué)習(xí)方式已顯得十分必要和迫切?！疤骄俊w驗(yàn)”式學(xué)習(xí)方式正是在這種課程改革背景下產(chǎn)生的新型學(xué)習(xí)方式，它強(qiáng)調(diào)在學(xué)生自主探究的基礎(chǔ)上，充分運(yùn)用已有的知識(shí)和生活經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)文本或情景的感悟和體驗(yàn)，獲得新的語(yǔ)文知識(shí)或技能。這種新型的學(xué)習(xí)方式在初中語(yǔ)文課堂教學(xué)中具有廣泛的實(shí)用價(jià)值。從認(rèn)知心理學(xué)的角度看，學(xué)生所要掌握的知識(shí)意義建構(gòu)需要有精心的問(wèn)題設(shè)計(jì)，學(xué)生的主體作用、教師的主導(dǎo)作用都需要由精美的問(wèn)題設(shè)計(jì)來(lái)體現(xiàn)。傳統(tǒng)語(yǔ)文教學(xué)的問(wèn)題設(shè)計(jì)多停留于內(nèi)容主旨、層次結(jié)構(gòu)、表達(dá)方式、人物性格、寫(xiě)作方法、修辭知識(shí)等；“探究—體驗(yàn)”式學(xué)習(xí)應(yīng)從學(xué)生已有的知識(shí)和能力以及心理特點(diǎn)出發(fā)，注重為學(xué)生設(shè)計(jì)體驗(yàn)性活動(dòng)和探究性問(wèn)題，積極引領(lǐng)學(xué)生深入文本、體驗(yàn)感悟。教師應(yīng)依據(jù)教材的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)教學(xué)思路，并依這條思路充分展開(kāi)師生、生生之間不同角度、不同層次、不同體驗(yàn)的碰撞，從而實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)的最優(yōu)化。“探究—體驗(yàn)”式學(xué)習(xí)中的問(wèn)題設(shè)計(jì)須注意以下幾點(diǎn)：2.1問(wèn)題的層遞性在上述《風(fēng)箏》的案例中，我設(shè)計(jì)了四個(gè)探究性問(wèn)題：?jiǎn)栴}一：圍繞“風(fēng)箏”，兄弟倆發(fā)生了一場(chǎng)小小的沖突。為什么會(huì)發(fā)生這樣的沖突？兄弟倆對(duì)放風(fēng)箏的態(tài)度有什么不同？找出文中的相關(guān)語(yǔ)句，讀一讀，說(shuō)一說(shuō)。問(wèn)題二：課文較為具體地?cái)⑹隽恕拔摇焙偷艿軟_突的過(guò)程。請(qǐng)仔細(xì)研讀課文，然后以同桌為小組，站在哥哥或弟弟的角度，為課文設(shè)計(jì)一段對(duì)話。問(wèn)題三：文中為什么要用“擲”“踏”，而不用“扔”“踩”？問(wèn)題四：魯迅小時(shí)侯對(duì)弟弟的這一做法，你同意嗎？為什么？作者稱(chēng)他當(dāng)時(shí)的行為是“精神的虐殺”，你贊同嗎？改為“傷害”行嗎？問(wèn)題一從整體角度探究文章的主要內(nèi)容，問(wèn)題二創(chuàng)造性地研讀文章重點(diǎn)，問(wèn)題三進(jìn)行細(xì)部語(yǔ)言探究，問(wèn)題四結(jié)合文本內(nèi)容和生活經(jīng)驗(yàn)談自己的看法。四個(gè)問(wèn)題從整體到局部，從易到難，依次展開(kāi)，學(xué)生的探究和體驗(yàn)也逐層深入，水到渠成。2.2問(wèn)題的開(kāi)放性“就閱讀而言，文本的意義不是獨(dú)立自足的，也不是封閉的，而是有賴(lài)于閱讀主體在體驗(yàn)的參與下的主體建構(gòu)，文本的世界只有與學(xué)生的心靈相遇，它的意義才得以顯現(xiàn)，而且這種意義的生成是開(kāi)放的、多元的，不是線性的，而是立體的。”由于學(xué)生不同的年齡特點(diǎn)以及知識(shí)背景，他們的體驗(yàn)和感悟也是不盡相同的。這就要求教師在設(shè)計(jì)問(wèn)題的時(shí)候具有一定的開(kāi)放度，力爭(zhēng)讓每一個(gè)學(xué)生真正有話可說(shuō)，說(shuō)出自己對(duì)文本“獨(dú)特的感受、體驗(yàn)和理解”三、民主平等是課堂具有高效性的保證要讓語(yǔ)文課堂具有生成性，教師民主平等的作風(fēng)是必不可少的。在課堂上教師要有一顆容忍之心，寬容之心。只有包容，才能接納他人，才會(huì)允許有不同的聲音、不同的意見(jiàn)，也才能豐富我們。在語(yǔ)文課堂上，老師會(huì)設(shè)計(jì)一些比較靈活的，而又具有很大爭(zhēng)議的問(wèn)題，學(xué)生回答時(shí)會(huì)見(jiàn)仁見(jiàn)智，但也有學(xué)生故意出丑，也有借題發(fā)揮說(shuō)一些奇談怪論，面對(duì)這樣一種情況，教師應(yīng)如何來(lái)做呢？如果我們一棒子打死，很可能會(huì)挫傷學(xué)生的積極性，今后他們不在愿意發(fā)言。很多時(shí)候他們是被課堂活躍的氣氛所感染，口無(wú)遮攔；有時(shí)也是他們的思維跳躍性太大，又課文引發(fā)了這樣的聯(lián)想。教師有時(shí)也不妨把它看成是一種獨(dú)特的視角，教師也可以借題發(fā)揮，甚至設(shè)置成相反的觀點(diǎn)讓學(xué)生爭(zhēng)論，會(huì)有意想不到的效果，不但解決了問(wèn)題，也調(diào)動(dòng)了學(xué)生的積極性。教師一定要利用好這一生成資源。這樣課堂氣氛就會(huì)活躍起來(lái)，同時(shí)也給他們信心，讓他們思考，自己去解決問(wèn)題。教師如果一味的指責(zé)，也不給學(xué)生一個(gè)理由，會(huì)讓他們感到索然無(wú)味，課堂上，我們要有一種民主平等的作風(fēng)，包容學(xué)生，海納百川，有容乃大。因此，教師要在課堂上努力營(yíng)造一種寬松、民主的學(xué)習(xí)背景和情感氛圍，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和參與意識(shí)。呼吸困難的鑒別診呼吸困難的鑒別診呼吸困難的鑒別診呼吸困難的診呼吸困難的鑒別診共42張課件呼吸困難的鑒別診共42張課件呼吸困難的鑒別診共42張課件呼吸困難的鑒別診共42張課件概論五、神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺部感染、急性胸膜炎、急性化膿性縱膈炎、急性心包炎等疾病。呼吸困哪伴有胸痛，可見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗塞、急性心包炎等。產(chǎn)婦破水后突然出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、休克,應(yīng)考慮為肺羊水栓寨癥。胸、腹大手術(shù)后突發(fā)呼吸困難,須考慮肺不張。發(fā)作性呼吸困難主要見(jiàn)于支氣管哮喘、心病性哮喘、職業(yè)性哮喘、花粉癥等疾病。對(duì)呼吸困難病人的主要檢查是：①病史：心、肺及腎臟病史,以往氣喘發(fā)作史及診療經(jīng)過(guò),內(nèi)因性與外因性中毒,職業(yè)性粉塵或異物吸入史,過(guò)敏病史,高原居留史。②體檢：咽、喉與胸部體征,肝脾腫大,腹水、水腫。③化驗(yàn)檢查：血象,嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù),有指征時(shí)作血尿素氮、血糖測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治雠c酸堿度測(cè)定、痰檢查。④器械檢查：X線胸部透視或(及)攝片;有指征時(shí)作靜脈壓測(cè)定、血循環(huán)時(shí)間測(cè)定、心電圖描記、肺功能檢查、放射性同位素肺掃描、CT、纖支鏡檢查、肺血管造影等。概論五、神經(jīng)精神性呼吸困難呼吸困難伴有高熱，須注意急性肺Ⅰ、肺源性呼吸困難廣義的肺源性呼吸困難是由于呼吸器官(包括上呼吸道、支氣管、肺、胸膜)病變、縱隔病變、胸廓運(yùn)動(dòng)以及呼吸肌功能障礙等所致。包括：上呼吸道疾病、支氣管與肺臟疾病、胸膜疾病、縱膈疾病、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙?，F(xiàn)分述于下。Ⅰ、肺源性呼吸困難廣義的肺源性呼吸困難是由于呼吸器官(包括上1、上呼吸道疾病喉與氣管病變所致的呼吸困難,其特點(diǎn)懸吸氣性呼吸困難,吸氣時(shí)帶有喘鳴音,常伴有聲嘶與失音,呼吸深大但不快,吸氣時(shí)呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng),并可出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩與肋間的凹陷現(xiàn)象。上呼吸道疾病可分為：⑴咽后壁膿腫、⑵喉及氣管內(nèi)異物、⑶喉水腫、⑷咽喉白喉、⑸喉癌。1、上呼吸道疾病喉與氣管病變所致的呼吸困難,其特點(diǎn)懸吸氣性呼⑴咽后壁膿腫

咽后壁膿腫多見(jiàn)于小兒,較少見(jiàn)于成人。年齡愈小或膿腫愈近喉部,則呼吸困難愈明顯,并有喘鳴音、吞咽痛、吞咽困難。由咽后壁淋巴結(jié)化膿及異物損傷咽后壁所致的非特異性化膿性膿腫,其起病急驟,并有化膿感染的全身性癥狀;由結(jié)核菌引起的膿腫則呈慢性經(jīng)過(guò)。本病的診斷可根據(jù):①咽部視診可發(fā)現(xiàn)咽后壁紅腫,輕觸膿腫部位有波動(dòng)感;②頸椎側(cè)位X線攝片可顯示咽后壁隆起的軟組織腫脹;③結(jié)核性者可有頸椎結(jié)核的X線。⑴咽后壁膿腫

咽后壁膿腫多見(jiàn)于小兒,較少見(jiàn)于成人。年齡愈小或⑵喉及氣管內(nèi)異物喉及氣管內(nèi)異物絕大多數(shù)發(fā)生于5歲以下的小兒及昏迷病人。異物卡住喉腔可引起高度呼吸困難以致窒息。異物進(jìn)入氣管內(nèi)則引起刺激性咳嗽,以后停留在恰能容下其大小的部位,引起阻塞性肺氣腫、肺不張與局灶性感染。異物多為食物、骨頭、果核、小金屬物等;在昏迷病人則為嘔吐物、假牙等。胸部Ⅹ線檢查,可發(fā)現(xiàn)不透X線的異物影、局限性肺氣腫、肺不張或局灶性肺炎。喉鏡、纖維支氣管鏡檢查,有助于觀察異物的大小、性狀與所在位置,并可在直視下取出異物。⑵喉及氣管內(nèi)異物喉及氣管內(nèi)異物絕大多數(shù)發(fā)生于5歲以下的小兒及⑶喉水腫喉水腫多急驟起病,水腫波及整個(gè)粘膜下層時(shí),病情較輕者有喉內(nèi)異物感、吞咽梗阻感、干咳、聲嘶,嚴(yán)重者則引起呼吸困難。如聲門(mén)或聲門(mén)下區(qū)水腫,可迅速產(chǎn)生致命的喉梗阻。引起喉水腫的原因可分為感染性和非感染性二類(lèi)。感染性者,如化膿性咽喉炎、喉結(jié)核、喉部膿腫;非感染性者,如血管神經(jīng)性水腫、藥物過(guò)敏(如碘劑、乙酰水楊酸等)、喉部外傷、異物損傷及剌激(如氣管插管)、高熱蒸氣或強(qiáng)烈化學(xué)氣體(如氯氣、光氣、氨氣、二氧化硫氣等)刺激、腐蝕劑(如高濃度高錳酸鉀溶液)剌激等。血管神經(jīng)性水腫所致的喉水腫,多有身體其他部位過(guò)敏征象出現(xiàn),且有多次反復(fù)發(fā)作史;藥物過(guò)敏性喉水腫有服用藥物史;喉部化膿性炎癥有明顯感染癥狀。⑶喉水腫喉水腫多急驟起病,水腫波及整個(gè)粘膜下層時(shí),病情較輕者⑷咽喉白喉喉白喉多見(jiàn)于小兒,常由咽白喉蔓延而來(lái),起病略緩。白喉假膜和喉局部炎癥、水腫引起氣道狹窄,出現(xiàn)喉痛、吞咽困難、聲嘶、吸氣性呼吸困難與喘鳴音、哮吼樣咳嗽,以及全身性中毒癥狀。假膜涂拭物涂片染色或培養(yǎng)檢査發(fā)現(xiàn)白喉?xiàng)U菌而確診。喉白喉須與急性喉炎區(qū)別。小兒有發(fā)熱、哮吼樣咳嗽、聲音嘶啞、吸氣性呼吸困難者,應(yīng)考慮喉白喉與急性喉炎。后者起病急驟、高熱、呼吸困難常呈晝輕夜重,喉鏡檢查無(wú)灰白色假膜發(fā)現(xiàn)。⑷咽喉白喉喉白喉多見(jiàn)于小兒,常由咽白喉蔓延而來(lái),起病略緩。白⑸喉癌喉癌多見(jiàn)于中年以上(尤以40～60歲)的男性。男女發(fā)病比例為7～10:1。喉癌初期發(fā)展較慢,徐漸出現(xiàn)吞咽不適、喉部異物感、聲嘶和吞咽痛,后期出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性喉癌常有呼吸困難,聲門(mén)下區(qū)癌尤明顯,聲門(mén)上區(qū)癌則較輕;此外尚有聲嘶、失音、咯血痰等。癌轉(zhuǎn)移則引起頸部淋巴結(jié)腫大。凡年逾40歲,聲嘶超過(guò)6周的喉部不適病人,須注意喉癌的可能性,應(yīng)作喉鏡檢查。如為喉癌,可顯示腫瘤輪席、軟組織間隙變形、軟骨移位等。⑸喉癌喉癌多見(jiàn)于中年以上(尤以40～60歲)的男性。男女發(fā)病2、支氣管與肺臟疾病支氣管與肺臟疾病分為：⑴感染性疾??；⑵變態(tài)反應(yīng)性疾??；⑶阻塞性病變；⑷肺血管病變；⑸其他原因。2、支氣管與肺臟疾病支氣管與肺臟疾病分為：⑴感染性疾病一、急性細(xì)支氣管炎急性細(xì)支氣管炎又稱(chēng)急性氣喘性支氣管炎或急性痙攣性支氣管炎,多見(jiàn)于小兒,特別是幼兒,其病理基礎(chǔ)是呼吸道感染所致的細(xì)支氣管癌攣、發(fā)炎與水腫。感染控制后癥狀也隨之消退發(fā)生于慢性支氣管炎合并肺氣腫的基礎(chǔ)上,在發(fā)作前多數(shù)有慢性支氣管炎急性發(fā)作的癥狀,如咳嗽、咳痰或低熱等。此病亦稱(chēng)痙攣性支氣管炎,其與支氣管哮喘的鑒別是:①氣喘發(fā)作與緩解均較緩慢,不如支氣管哮喘發(fā)作的突然與緩解的迅速;②常有呼吸道感染癥狀,發(fā)作時(shí)肺部除干性啰音外,濕性啰音也相當(dāng)明顯;③痰往往呈膿性,鏡檢有大量中性粒細(xì)胞(支氣管哮喘時(shí)則有大量嗜酸粒細(xì)胞),血象中性粒細(xì)胞增多;④支氣管解痙藥的療效不及支氣管哮喘的良好。⑴感染性疾病一、急性細(xì)支氣管炎二、急性纖維素性支氣管炎本病罕見(jiàn),主要表現(xiàn)為發(fā)熱、氣急、陣發(fā)性劇咳伴樹(shù)枝狀膠凍樣粘痰。三、肺炎包括大葉性肺炎和小葉性(支氣管性)肺炎。四、肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、干酪性肺炎等均可引起呼吸困難。⑴感染性疾病二、急性纖維素性支氣管炎⑴感染性疾?、谱儜B(tài)反應(yīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病分為：⒈支氣管哮喘、⒉職業(yè)性哮喘、⒊花粉癥、⒋肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥。⒈支氣管哮喘支氣管哮喘是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病,其主要癥狀是反復(fù)發(fā)作的呼吸困難(可自動(dòng)緩解,或給予解痙藥治療而緩解。每于深秋、冬季及初春寒冷季節(jié)或氣溫突變之時(shí)發(fā)作，接觸某種過(guò)敏物質(zhì)可以誘發(fā)。有些病人可經(jīng)年反復(fù)發(fā)作。發(fā)作時(shí)病人感覺(jué)冽悶、呼吸困難,伴有雙肺哮鳴音與紫紺。病人常被迫采取端坐體位,出大量冷汗。發(fā)作期短者僅數(shù)分鐘,長(zhǎng)者達(dá)數(shù)小時(shí),甚至數(shù)天或更久(此即所謂“哮喘持續(xù)狀態(tài)”)。血中嗜酸粒細(xì)胞常增多。發(fā)作將止時(shí)病人咯出小量粘稠的粘液性痰麗癥狀緩解。發(fā)作停上后,病人能自由活動(dòng),一如平時(shí)。此病的診斷可根據(jù):①病人常有反復(fù)的哮喘發(fā)作史,發(fā)作常有較明顯的季節(jié)性;②發(fā)作時(shí)雙肺可聽(tīng)到彌漫性高音調(diào)干性啰音,在呼氣期較明顯;③發(fā)作間歇期常無(wú)癥狀；④發(fā)作時(shí)應(yīng)用支氣管解痙藥可使癥狀緩解。支氣管哮喘須與急性細(xì)支氣管炎、阻塞性肺氣腫、花粉癥、各種職業(yè)性哮喘以及心病性哮喘等相鑒別。心病性哮喘與支氣管哮喘發(fā)作時(shí),二者的癥狀頗相似。心病性哮喘有時(shí)被誤診為支氣管哮喘,二者的鑒別可參考下表：⑵變態(tài)反應(yīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病分為：⒈支氣管哮喘、⒉職業(yè)性哮⒈支氣管哮喘⒈支氣管哮喘⒉職業(yè)性哮喘

哮喘發(fā)作與職業(yè)有關(guān)者統(tǒng)稱(chēng)職業(yè)性哮喘,診斷上應(yīng)注意發(fā)病與職業(yè)上有害物質(zhì)的關(guān)系。執(zhí)業(yè)性哮喘分為：棉塵肺、霉草塵肺、蘑菇肺。發(fā)病機(jī)理主要有三項(xiàng)：1.職業(yè)接觸物作為變應(yīng)原,引起主要以lgE為介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)。2.職業(yè)有害物引起藥理介質(zhì)的釋放失調(diào)。3.職業(yè)有害物質(zhì)的非特異性刺激反應(yīng):其中超敏反應(yīng)起主導(dǎo)作用。職業(yè)性哮喘的臨床特點(diǎn)是:①患者在就業(yè)前不存在著哮喘;②就業(yè)以后發(fā)生哮喘(一般可有數(shù)月乃至數(shù)年的潛伏期);③患病后每從事有害作業(yè)時(shí)則引起哮喘發(fā)作,而脫離作業(yè)或假期休息時(shí)則可自行緩解,但再接觸后又可再次發(fā)作。⒉職業(yè)性哮喘哮喘發(fā)作與職業(yè)有關(guān)者統(tǒng)稱(chēng)職業(yè)性哮喘,診斷⒊花粉癥對(duì)花粉過(guò)敏的人吸入花粉,嚴(yán)重者可引起氣喘?；ǚ郯Y在我國(guó)分布頗廣,多由于黃花蒿、臭蒿、艾蒿、茵陳蒿等蒿屬植物花粉所引起。此病與支氣管哮喘的主要不同點(diǎn)是:①此病發(fā)作于花粉散發(fā)季節(jié),且多在清晨、晴朗有風(fēng)之時(shí);②患者常伴有過(guò)敏性上呼吸道炎的表現(xiàn),如流清涕、打噴嚏、鼻塞、眼和鼻奇癢,少數(shù)肅者可有蕁麻疹;③鼻粘膜分泌物涂片檢查可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞。以花粉作鼻粘膜激發(fā)試驗(yàn),陽(yáng)性率較高,有診斷意義。枯草熱亦為花粉過(guò)敏范疇。⒊花粉癥對(duì)花粉過(guò)敏的人吸入花粉,嚴(yán)重者可引起氣喘?；ǚ郯Y在我⒋肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)是病理解剖學(xué)名詞。肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥是一組由嗜酸細(xì)胞漫潤(rùn)引的肺部病變,常伴有血象嗜酸粒細(xì)胞增多。有作者認(rèn)為絕大多數(shù)病例的可能過(guò)敏性病因?yàn)榧纳x(chóng)感染,包括蟈蟲(chóng)病、鉤蟲(chóng)病、鞭蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病等。臨床病象表現(xiàn)不一。肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥包括：暴發(fā)性呼吸道過(guò)敏性綜合征、呂弗琉氏綜合征、熱帶嗜酸粒細(xì)胞增多癥。⒋肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)癥肺嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)是病理解剖學(xué)名詞。肺嗜酸細(xì)胞⑶阻塞性病變阻塞性病變包括：⒈慢性阻塞性肺氣腫、⒉肺纖維性變、⒊阻塞性肺不張。⑶阻塞性病變阻塞性病變包括：⒈慢性阻塞性肺氣腫、⒉肺纖維性變⒈慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫的病理改變,常見(jiàn)者為慢性彌漫性和小葉中心性肺氣腫二型,多發(fā)生于中年以上,發(fā)病基礎(chǔ)為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺纖維性變、支氣管擴(kuò)張、矽肺等。由于彌漫性細(xì)支氣管阻塞,通氣功能障礙,肺毛細(xì)血管血流床減少所致的換氣功能障礙,表現(xiàn)為呼吸困難,常為呼氣性呼吸困難,嚴(yán)重時(shí)則呈混合性呼吸困難。此病進(jìn)展緩慢,主要臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽及氣短,運(yùn)動(dòng)后或并發(fā)呼吸道感染時(shí)癥狀更為明顯。胸部檢查呈不同程度的肺氣腫征。肺功能檢查初呈通氣功能障礙,繼而發(fā)展為換氣功能障礙、缺氧、二氧化碳潴留和右心功能不全。肺功能檢查能提高阻塞性肺氣腫診斷的準(zhǔn)確性。肺活量、第一秒時(shí)間肺活量(低于60%)、最大呼氣中期流速、最大通氣量(占預(yù)計(jì)值80%以下)均減少,殘氣/肺總量比率增加(大于35%),表示通氣功能障礙及氣體分布不均。在設(shè)備條件受限之下,可采取簡(jiǎn)易通氣功能檢查法,如“用力呼氣時(shí)間聽(tīng)診法”,最大呼氣時(shí)閭可反映較確切的通氣功能。⒈慢性阻塞性肺氣腫慢性阻塞性肺氣腫的病理改變,常見(jiàn)者為慢性彌⒉肺纖維性變肺組織纖維性變可為局限性或彌漫性。廣泛的肺組織纖維性變常繼發(fā)于肺結(jié)核、肺化膿性炎癥、塵肺、放射性肺炎、硬皮病、結(jié)節(jié)病等疾病。肺組織纖維性變可引起部分支氣管堵塞。較嚴(yán)重的病例可發(fā)生呼吸困難,主要見(jiàn)于勞動(dòng)后。體檢發(fā)現(xiàn)肺纖維性變部位胸廓凹陷,呼吸活動(dòng)受限制,叩診濁音,呼吸音減弱或消失,或出現(xiàn)支氣管呼吸音。心臟、氣管向患側(cè)移位。⒉肺纖維性變肺組織纖維性變可為局限性或彌漫性。廣泛的肺組織纖⒊阻塞性肺不張急性大片阻塞性肺不張起病急驟,常有呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速,有時(shí)伴有休克現(xiàn)象;緩慢發(fā)展的肺不張,病人可無(wú)自覺(jué)癥狀。阻塞性肺不張由于支氣管內(nèi)粘膜高度水腫、分泌物、瘢痕收縮、異物、支氣管惡性或良性腫瘤、結(jié)核病變等阻塞支氣管腔所引起。大片阻塞性肺不張的主要體征是患側(cè)胸廓凹陷,肋間變窄,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,膈肌升高,氣管、心臟與縱隔向患側(cè)移位?；紓?cè)部位叩診可呈濁音,呼吸音減弱或消失;但也有叩診無(wú)濁音者,其原因是由于鄰近肺組織產(chǎn)生代償性肺氣腫。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)與X線檢查。⒊阻塞性肺不張急性大片阻塞性肺不張起病急驟,常有呼吸困難、心⑷肺血管病變一、急性肺水腫急性肺水腫的發(fā)病主要與肺毛細(xì)血管內(nèi)血壓增高、肺毛細(xì)血管通透性增加以及血漿膠體滲透壓降低等因素有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)是在致病因子的作用下,病人迅速發(fā)生胸悶、咳嗽、呼吸困難、紫紺和咯出大量臼色或淺紅色泡沫樣痰,并有煩躁不安、大汗四肢濕冷等癥狀。聽(tīng)診雙肺彌漫性大、中、小濕啰音。有時(shí)可在床邊聽(tīng)到“氣管沸騰聲"。X線胸片檢査發(fā)現(xiàn)從雙側(cè)肺門(mén)陰影向外伸延的蝶形斑影。二、肺栓塞、肺梗塞肺栓塞與肺梗塞二者有不同的涵義。體循環(huán)靜脈中或右心的栓子,沿血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈或其分支,稱(chēng)為肺栓塞。栓塞部分的肺組織,可因缺氧、壞死而形成肺梗塞。但肺栓塞并非都引起肺梗塞。肺梗塞在病理解剖上屬于出血性梗塞范疇。⑷肺血管病變一、急性肺水腫肺梗塞、肌梗塞、大葉性肺炎在生化檢查方面的鑒別肺梗塞、肌梗塞、大葉性肺炎在生化檢查方面的鑒別⑸肺源性呼吸困難其他原因一、成人急性呼吸窘迫綜合征成人急性呼吸窘追綜合征(休克肺)是在休克、創(chuàng)傷、重癥感染等情況下并發(fā)的急性肺功能衰竭狀態(tài)。休克肺是休克三大死亡原因之一。發(fā)病機(jī)理認(rèn)為由于:①肺循環(huán)及血液動(dòng)力學(xué)改變,包括各種因素引起的廣泛性肺小血管痙攣、肺毛細(xì)血管通透性增高肺微血管栓塞與血栓形成、微型肺不張形成與肺水腫、大量肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流;②肺泡表面活性物質(zhì)減少,肺順應(yīng)性下降。一般在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)逐漸形成,而于24-48小時(shí)后達(dá)高峰。⑸肺源性呼吸困難其他原因一、成人急性呼吸窘迫綜合征本綜合征的臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性和難以糾正的低氧血癥和肺水腫,主要須與心源性肺水腫相鑒別,可根據(jù)下列幾點(diǎn)：⑸肺源性呼吸困難其他原因本綜合征的臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性和難以糾正的低氧血癥和肺水腫,主要二、肺羊水栓塞癥肺羊水栓塞癥少見(jiàn)。婦在破水后不久,突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐,或兼有休克、昏迷等表現(xiàn)，應(yīng)立即考慮此病的可能性，并立即進(jìn)行診斷與搶救。三、肺泡蛋白沉著癥本病可引起進(jìn)行性氣促,嚴(yán)重者可呈明顯呼吸困難和紫紺。乃由于肺泡及細(xì)攴氣管內(nèi)充滿PAS染色陽(yáng)性的顆粒狀類(lèi)蛋白質(zhì)物質(zhì)所致。四、矽肺重癥矽肺病入有呼吸困難癥狀,肺功能不全在后期更為明顯⑸肺源性呼吸困難其他原因二、肺羊水栓塞癥⑸肺源性呼吸困難其他原因3、胸膜疾病胸膜疾病包括：⑴自發(fā)性氣胸、⑵大量胸腔積液⑴自發(fā)性氣胸：自發(fā)性氣胸多以驟然發(fā)生的患側(cè)胸痛與呼吸困難起病。嚴(yán)重者(多為張力型氣胸)呈進(jìn)行性呼吸困難、紫紺,甚至出現(xiàn)休克。體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,語(yǔ)顫減弱或消失,叩診呈鼓音,聽(tīng)診肺泡呼吸音減弱或消失。氣管、心臟與縱隔向健側(cè)移位。臨床上一經(jīng)診斷為張力型自發(fā)性氣胸,不必等待X線診斷,應(yīng)立即進(jìn)行胸腔穿刺排氣。⑵大量胸腔積液：由于大量胸腔積液,壓迫肺組織產(chǎn)生壓迫性肺不張,使肺呼吸面積減少;同時(shí)使縱隔向健側(cè)移位,以致發(fā)生呼吸困難。呼吸困難一般發(fā)生較緩慢。其嚴(yán)重程度取決于積液產(chǎn)生的速度及其量的大小。急速大量積液時(shí),呼吸困難較明顯;積液緩慢發(fā)生者,有時(shí)可因病人逐漸適應(yīng)而無(wú)呼吸困難。胸腔積液的病因較繁雜。3、胸膜疾病胸膜疾病包括：⑴自發(fā)性氣胸、⑵大量胸腔積液呼吸困難的鑒別診共42張課件4、縱膈疾病縱膈疾病包括：⑴急性縱膈炎⑵慢性纖維性縱膈炎⑶縱膈腫瘤及囊腫⑷縱膈氣腫。4、縱膈疾病縱膈疾病包括：5、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙胸廓運(yùn)動(dòng)受限、呼吸肌麻痹、膈肌麻痹、膈高位等皆可使肺呼吸面積減少,引起呼吸困難。嚴(yán)重的胸廓畸形、肋軟骨骨化及硬皮病等均可使胸廓活動(dòng)受限制;呼吸肌及膈肌麻痹,常由于脊髓灰質(zhì)炎,脊髓創(chuàng)傷、腦膜炎或脊柱結(jié)核所致的神經(jīng)根病變,傳染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎,白喉,重癥肌無(wú)力等所引起;主動(dòng)脈瘤可壓迫左側(cè)膈神經(jīng),肺部腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤也可侵犯膈神經(jīng)而使膈肌麻痹;膈肌高位常見(jiàn)于妊娠后期、高度的腹水、人工氣腹或鼓腸、巨大的腹腔內(nèi)胂瘸等。5、胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙胸廓運(yùn)動(dòng)受限、呼吸肌麻痹、膈肌麻Ⅱ、心源性呼吸困難

呼吸困難是心功能不全(心力衰竭)的重要癥狀之一。其產(chǎn)生的主要涼因是:①長(zhǎng)期肺郁血,導(dǎo)致肺泡彈性減退,通氣功能障礙;②心排血量減少與血流速度減慢,換氣功能障礙,導(dǎo)致缺氧與二氧化碳潴留;③肺循環(huán)壓力增高,導(dǎo)致反射性呼吸中樞興奮性增高。心源性呼吸困難的臨床特點(diǎn)可概括如下:①病人有重癥心臟病存在;②呈混合性呼吸困難,坐位或立位減輕,臥位時(shí)加重;③肺底部出現(xiàn)中、小濕啰音;④X線檢查心影有異常改變,肺門(mén)及其附近充血,或兼有肺水腫征;⑤靜脈壓正常或升高,臂-舌循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)心源性呼吸困難包括：充血性心力衰竭、動(dòng)力不足性心力衰竭、心包積液。Ⅱ、心源性呼吸困難

呼吸困難是心功能不全(心力衰竭)的重要癥Ⅲ、中毒性呼吸因難

中毒性呼吸困難可分為：酸中毒、化學(xué)毒物中毒、藥物中毒、毒血癥。一、酸中毒各種原因所致的代謝性酸中毒,均可使血中二氧化碳含量增高、血液酸堿度(pH)降低,刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈的化學(xué)感受器,或直接興奮呼吸中樞,增加呼吸通氣量與換氣量,表現(xiàn)為深而大的呼吸困難。引起代謝性酸中毒的疾病常見(jiàn)于慢性腎炎尿毒癥及糖尿病酮中毒或昏迷。臨床上發(fā)現(xiàn)病人有