本word文檔可編輯可修改集束化管理在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者雅美羅治療及護(hù)理中的應(yīng)用目的探討集束化管理在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)患者雅美羅(托珠單抗注射液)治療及護(hù)理中的效果?方法將136例使用雅美羅治療的RA患者按入院順序分為對(duì)照組68例和觀察組68例,對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,觀察組采用集束化管理,比較兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及護(hù)理滿意度?結(jié)果觀察組發(fā)生藥物反應(yīng)6例,藥物外滲3例,機(jī)會(huì)菌感染1例;對(duì)照組發(fā)生藥物反應(yīng)12例,藥物外滲10例,機(jī)會(huì)菌感染2例,兩組藥物反應(yīng)和藥物外滲發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P[]R473.5[]B[]1673-9701(2016)34-0131-04ApplicationofclustermanagementinthetreatmentandnursingoftocilizumabinpatientswithrheumatoidarthritisWUZhuqunZHANGBinMAJuanmeiDepartmentofRheumatism,theFirstHospitalofJiaxingCityinZhejiangProvince,Jiaxing314000,China[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofclustermanagementinthetreatmentandnursingoftocilizumabinjectioninpatientswithrheumatoidarthritis(RA).MethodsAtotalof136patientswithRAtreatedbytocilizumabweredividedintothecontrolgroup(68cases)andobservationgroup(68cases)accordingtotheadmittedorder.Patientsinthecontrolgroupreceivedtheroutinenursing,whilethepatientsintheobservationgroupwereadoptedtheclustermanagement.Theincidencerateofadversereactionsandnursingsatisfactionbetweenthetwogroupswerecompared.ResultsIntheobservationgroup,6caseswithdrugreactions,3caseswithdrugextravasation,1casewithopportunisticinfections;Inthecontrolgroup,12caseswithdrugreactions,10caseswithdrugextravasation,2caseswithopportunisticinfections,theincidencerateofthedrugreactionsanddrugextravasationbetweenthetwogroupsshowedstatisticaldifference(P[Keywords]Rheumatoidarthritis;Tocilizumab;Clustermanagement;Nursing;Treatment集束化管理是汲取集束干?A策略的理念,應(yīng)用一組管理措施,通過(guò)多項(xiàng)措施共同實(shí)施來(lái)更好地提高管理效果[1]?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis,RA)是以手?足等小關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)為主要特征的自身免疫性疾病,病變可累及筋骨?肌肉?皮膚等,其發(fā)生與多種促炎性因子相關(guān)[2,3]?患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)功能受限及關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重者甚至喪失行動(dòng)能力,嚴(yán)重影響患者的身心健康[4]?有些患者對(duì)傳統(tǒng)抗風(fēng)濕藥物治療應(yīng)答不足,治療效果不佳,需采用雅美羅治療[5]?本研究對(duì)2015年1~12月68例使用雅美羅治療的RA患者采用集束化管理,取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下?1資料與方法1.1一般資料選擇2015年1~12月在本科住院使用雅美羅治療的RA患者68例作為觀察組,男19例,女49例,年齡33~74歲,平均(46.8±6.3)歲,病程3~121個(gè)月,另選擇2014年1~12月在本科住院使用雅美羅治療的RA患者68例設(shè)為對(duì)照組,男20例,女48例,年齡34~76歲,平均(48.3±7.8)歲,病程4~120個(gè)月?納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲,按療程正規(guī)使用,所有患者均符合1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)或者符合ACR/EULAR2010年RA分類標(biāo)準(zhǔn)[6,7],排除意識(shí)障礙?乙肝?結(jié)核?腫瘤及感染患者?經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有治療均獲患者或其直系親屬知情同意并簽署知情同意書(shū),兩組患者的年齡?性別?病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性?1.2治療及護(hù)理方法兩組患者均給予雅美羅靜脈輸液治療,用藥劑量8mg/kg,每4周靜脈滴注1次,連續(xù)使用6次?對(duì)照組按風(fēng)濕科常規(guī)護(hù)理,主要包括:按醫(yī)囑用藥?加強(qiáng)巡視病房?病情觀察,全程均不進(jìn)行集束化管理?觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取集束化管理,主要措施包括:(1)用藥前病情評(píng)估:用藥前評(píng)估患者一般情況?關(guān)節(jié)疼痛部位?性質(zhì)?持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等?詢問(wèn)患者有無(wú)結(jié)核病史,近1周內(nèi)是否有咳嗽?發(fā)熱?尿頻尿急等感染征象,是否接種過(guò)活疫苗,關(guān)注結(jié)核菌素(PPD)結(jié)果?胸部X線片等,評(píng)價(jià)患者是否存在感染風(fēng)險(xiǎn)?用藥前監(jiān)測(cè)生命體征,對(duì)血壓≥160/95mmHg?體溫≥37.5℃,有胸悶心悸及肺部感染患者不宜使用?(2)藥物配制管理:雅美羅每瓶80mg,為澄清至半透明的無(wú)色至淡黃色液體,要求現(xiàn)配現(xiàn)用,粉劑藥物溶解時(shí)注射用水溶媒沿藥瓶?jī)?nèi)壁緩慢注入,避免劇烈震蕩,如不能立即使用,放在2℃~8℃冰箱內(nèi)不超過(guò)24h?為保證療效和劑量準(zhǔn)確,根據(jù)患者體重按8mg/kg計(jì)算所需配制本品溶液總量,從100mL無(wú)菌無(wú)熱原的生理鹽水輸液袋中抽取等量生理鹽水棄去,然后將計(jì)算所需的雅美羅溶液注入輸液袋,使之稀釋且最終體積為100mL,輕輕混合溶液,小心倒置避免產(chǎn)生氣泡?藥物配制必須在治療室按無(wú)菌操作進(jìn)行,藥物嚴(yán)格三查七對(duì)?(3)藥物輸注管理:輸注時(shí)選擇上肢粗直彈性好的靜脈予留置針穿刺,先用100mL生理鹽水靜滴確保在血管內(nèi)無(wú)外滲后,換上配好的雅美羅藥液,靜脈滴注完再次生理鹽水沖洗,以盡可能將輸液器內(nèi)藥物全部輸完,注意不能與其他藥物共用靜脈導(dǎo)管進(jìn)行混合輸注?部分患者可能出現(xiàn)藥物外滲及輸液器滑脫等意外,造成藥液浪費(fèi),輸液中應(yīng)控制好輸注速度,先設(shè)置為10d/min,10min后調(diào)至20~30d/min,靜脈滴注時(shí)間在1h以上,指導(dǎo)輸液側(cè)手臂減少活動(dòng),為防止輸液器滑脫,用一次性無(wú)菌輸液貼2條交叉固定于輸液器鋼針插入輸液袋袋口處?(4)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng):雅美羅藥物絕大多數(shù)藥物不良反應(yīng)發(fā)生在輸液24h內(nèi),可出現(xiàn)短暫性血壓升高?頭痛?面部水腫?皮疹?胸悶等反應(yīng)?輸液中應(yīng)密切觀察患者的血壓等變化,予心電監(jiān)護(hù),半小時(shí)巡視1次,用藥前10min?用藥半小時(shí)?用藥后10min各測(cè)量Bp?HR?氧飽和度1次,輸液結(jié)束后患者繼續(xù)在病房接受觀察1h?如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),要立即停止藥物輸入,改換生理鹽水并通知醫(yī)生,按醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物如地塞米松等,對(duì)于有易過(guò)敏及過(guò)敏患者建議用藥前使用激素預(yù)防藥物不良反應(yīng)?(5)心理護(hù)理:RA患者病程長(zhǎng),癥狀重,雅美羅作為一種新型的生物制劑,藥物自費(fèi),價(jià)格較貴,患者思想?經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,用藥前比較擔(dān)心療效及不良反應(yīng)等?用藥前護(hù)士向患者解釋選用雅美羅的原因?藥物作用?不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法,并介紹療效好的患者認(rèn)識(shí),使其增強(qiáng)信心,強(qiáng)調(diào)用藥后要堅(jiān)持療程,這樣會(huì)有更顯著的效果?(6)健康教育?隨訪:做好健康教育,包括預(yù)防呼吸道感染,配合激素?MTX藥物治療的病人嚴(yán)格隨診,不可自行加減量或停藥,以免導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)或加重病情?對(duì)每位患者建立注射時(shí)間卡,記錄本次及下次接受治療時(shí)間,輸注雅美羅后有不適及時(shí)來(lái)院就診,輸注雅美羅療程期間1個(gè)月隨訪1次,連續(xù)6次,監(jiān)測(cè)血常規(guī)?血沉?C反應(yīng)蛋白等指標(biāo),隨訪患者癥狀?體征等變化?1.3觀察指標(biāo)(1)觀察用藥期間藥物不良反應(yīng)發(fā)生率,包括短暫性血壓升高?頭痛?胸悶?水腫?皮疹等及機(jī)會(huì)菌感染(乙肝?結(jié)核)?藥物外滲情況?(2)護(hù)理工作滿意度:采用醫(yī)院自行設(shè)計(jì)的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表,在每次雅美羅輸液后24h調(diào)查,當(dāng)天收回,調(diào)查項(xiàng)目分為:滿意?一般?不滿意3個(gè)等級(jí)?1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn),以P2結(jié)果2.1兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率及藥物外滲發(fā)生率?機(jī)會(huì)菌感染?l生率比較觀察組發(fā)生藥物不良反應(yīng)6例(短暫性血壓升高2例?頭痛1例?胸悶1例?面部水腫和皮疹各1例),予減慢輸液速度后緩解,面部水腫和皮疹患者在輸液結(jié)束后1h出現(xiàn),予抗過(guò)敏后皮疹消退;發(fā)生藥物外滲3例(為外周靜脈非常差患者?護(hù)士巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)),機(jī)會(huì)菌感染1例?對(duì)照組發(fā)生藥物不良反應(yīng)12例(短暫性血壓升高6例?頭痛3例?水腫1例?皮疹2例),1例患者輸液10min后出現(xiàn)胸悶?血壓高達(dá)183/99mmHg,予舌下含服硝苯地平10mg?減慢輸液速度后好轉(zhuǎn),2例患者分別在輸液結(jié)束后1h?3h出現(xiàn)胸背部皮疹,予抗過(guò)敏后皮疹消失;發(fā)生藥物外滲10例(4例老年患者輸液側(cè)手臂活動(dòng)多?5例患者未使用留置針?1例患者同時(shí)出現(xiàn)輸液器鋼針從袋口處滑脫掉落),機(jī)會(huì)菌感染2例?兩組患者藥物不良反應(yīng)和藥物外滲發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)?兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表1?2.2兩組患者護(hù)理滿意度比較觀察組和對(duì)照組護(hù)理滿意度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P3討論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛和畸形引起功能障礙,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,而且可累及心?肺等臟器,易發(fā)生肺部并發(fā)癥,加重病情,甚至危及生命[8-9]?雅美羅(托珠單抗注射液)是一種重組人源化抗人白介素6(IL-6)受體單克隆抗體,是一種新型的生物制劑,通過(guò)特異性結(jié)合可溶性及膜結(jié)合IL-6受體,并抑制sIL-6R和mIL-6R介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo),可以明顯減輕關(guān)節(jié)炎癥,促進(jìn)破骨細(xì)胞的分化而有效阻止骨破壞,改善患者關(guān)節(jié)功能[10-12]?然而,生物制劑作為一種新型的治療方法,輸注過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)諸多不良反應(yīng),嚴(yán)重者可致患者殘疾[13-14]?所以,加強(qiáng)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療前后的護(hù)理管理,對(duì)于減輕可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng),提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及積極配合治療意義重大?集束化管理是按照循證護(hù)理的證據(jù)和指南,將有效治療護(hù)理措施逐步實(shí)施的過(guò)程,已應(yīng)用在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎?導(dǎo)管相關(guān)性血流感染管理?腦梗死合并假性延髓麻痹患者?臨床護(hù)理帶教及護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)等方面[15-18]?在臨床實(shí)踐中,常規(guī)護(hù)理管理方法側(cè)重于經(jīng)驗(yàn)護(hù)理,針對(duì)性不夠,患者出現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題才采取相應(yīng)措施,而集束化管理針對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題先制定相應(yīng)措施,側(cè)重于預(yù)防護(hù)理[19,20]?本研究針對(duì)類風(fēng)濕患者使用雅美羅治療的各個(gè)環(huán)節(jié),制定集束化管理方法,主動(dòng)對(duì)使用雅美羅治療的患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示,與采用常規(guī)護(hù)理措施的對(duì)照組比較,實(shí)施集束化管理的觀察組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低,對(duì)護(hù)理的滿意度明顯上升?分析集束化管理取得較好的護(hù)理效果的原因,主要有以下幾個(gè)方面:(1)集束化管理強(qiáng)調(diào)藥物治療前后各項(xiàng)措施的整體性和可操作性,包括用藥前評(píng)估?藥物輸注管理?注射中嚴(yán)密觀察?治療后教育?隨訪等,強(qiáng)調(diào)每項(xiàng)集束化管理的每項(xiàng)措施的有效性,并保證其安全性?經(jīng)集束化護(hù)理后,本研究中藥物不良反應(yīng)及藥物外滲的發(fā)生率均低于常規(guī)護(hù)理的患者?(2)加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理,減輕其心理負(fù)擔(dān),增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信念,使得患者積極配合治療,堅(jiān)持用