術(shù)前術(shù)后病人的問診

李曉偉夏茹意張家源術(shù)前術(shù)后病人的問診李曉偉一般資料姓名：馮翠云年齡：71性別：女婚配：喪偶文化程度：初中入院時(shí)間：2010.09.28家庭住址：陜西榆林地區(qū)一般資料姓名：馮翠云主訴排便習(xí)慣改變伴血便四月主訴排便習(xí)慣改變伴血便四月現(xiàn)病史患者于四月余前發(fā)現(xiàn)排便困難且伴血便，在我科室檢查確診為直腸癌并與2010.10.03經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)，術(shù)后八天禁食，引流通暢，目前患者一般情況良好，生命體征穩(wěn)定?，F(xiàn)病史患者于四月余前發(fā)現(xiàn)排便既往史：患糖尿病10年，家族史：否認(rèn)家族結(jié)核，肝炎，性病等傳染病史，用藥史：否認(rèn)藥物過敏個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫區(qū)接觸史，26歲結(jié)婚。

既往史：患糖尿病10年，體格檢查體溫36.7℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓140/100mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)差，消瘦，貧血，神志清楚，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱無畸形，眼瞼無浮腫，眼瞼結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)敏感。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，語顫無增強(qiáng)或減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心濁音界不大，心率80次/分，率齊，心音不亢，A2〉P2各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱四肢無畸形，雙側(cè)足踝處指陷性水腫，。腹壁反射存在，雙側(cè)跟膝踺反射存在。

體格檢查體溫36.7℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓專科檢查對(duì)患者進(jìn)行直腸指檢，可以摸到腫塊質(zhì)地較硬，表面高低不平，有膿液及暗紅色的血液，并感覺腸腔狹窄，指套上也染有暗紅色血液，經(jīng)電子腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸癌以及結(jié)腸多發(fā)息肉，活檢后確定為直腸腺癌Ⅱ級(jí)?？茩z查對(duì)患者進(jìn)行直腸指檢，可以摸到腫塊質(zhì)地較硬，表面高低不初步診斷直腸癌結(jié)腸多發(fā)息肉Ⅱ型糖尿病初步診斷直腸癌診斷依據(jù)排便習(xí)慣改變伴血便四個(gè)月電子腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸癌，結(jié)腸多發(fā)息肉直腸活檢為直腸腺癌Ⅱ級(jí)有糖尿病癥狀，并且隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L診斷依據(jù)排便習(xí)慣改變伴血便四個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥鼓勵(lì)病人掌握深呼吸運(yùn)動(dòng)，有效咳嗽和排痰等方法腸道準(zhǔn)備，清潔灌腸內(nèi)分泌專家會(huì)診，血糖控制在7.0~9.0nmol術(shù)前準(zhǔn)備1術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備2加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，督促病人活動(dòng)與休息相結(jié)合，減少明顯的體力消耗術(shù)前指導(dǎo)其練習(xí)在床上使用便盆，教會(huì)病人自覺調(diào)整臥位和床上翻身的方法術(shù)中術(shù)后有關(guān)事項(xiàng)向家屬談明，簽訂手術(shù)知情同意書術(shù)前準(zhǔn)備2加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，督促病人活動(dòng)與休息相結(jié)合，減少明顯的手術(shù)日在全麻下經(jīng)腹腔行直腸癌切除術(shù)，切除乙狀結(jié)腸和大部分直腸，直腸和乙狀結(jié)腸行端端吻合。手術(shù)日術(shù)后第一天患者神志清，精神差，口述傷口稍微疼痛，可忍受。查體：生命體征穩(wěn)定，傷口輔料干燥，無滲出，引流管通暢，共引出淡紅色血液300mL術(shù)后第一天患者神志清，精神差，口述傷口稍微疼痛，可忍受。術(shù)前相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施【1】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腫瘤消耗等因素有關(guān)。護(hù)理措施加強(qiáng)病人飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)多攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物，加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正貧血，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對(duì)手術(shù)的耐受力。

術(shù)前相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施【1】營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與【2】知識(shí)缺乏：缺乏配合手術(shù)及術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)后自我護(hù)理造瘺等方面的知識(shí)護(hù)理措施1、有關(guān)呼吸鍛煉的知識(shí)2、有關(guān)床上排便的練習(xí)3、有關(guān)床上活動(dòng)指導(dǎo)4、有關(guān)疾病及手術(shù)的知識(shí)【2】知識(shí)缺乏：缺乏配合手術(shù)及術(shù)前腸道準(zhǔn)備和術(shù)后自我護(hù)理造瘺【3】潛在并發(fā)癥:切口感染、泌尿系統(tǒng)損傷及感染護(hù)理措施術(shù)前3天給予口服腸道不吸收的抗生素，術(shù)前2天即讓病人進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前晚開始禁食禁飲水【3】潛在并發(fā)癥:切口感染、泌尿系統(tǒng)損傷及感染【4】體液不足：血便四月，體內(nèi)血液丟失過多，體內(nèi)液體量分布不平衡護(hù)理措施通過口服或靜脈途徑合理輸液和補(bǔ)充電解質(zhì)【4】體液不足：血便四月，體內(nèi)血液丟失過多，體內(nèi)液體量分布不【5】血糖升高:與病人患糖尿病有關(guān)護(hù)理措施用胰島素將血糖控制在7.0~9.0nmol【5】血糖升高:與病人患糖尿病有關(guān)【6】焦慮和恐懼：與罹患疾病，接受麻醉和手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)護(hù)理措施1.入院宣教：使病人感受到關(guān)心和尊重，產(chǎn)生信任2.術(shù)前宣教：解釋術(shù)前處理的程序，意義，手術(shù)治療的目的和主要過程，可能留置的引流管的意義【6】焦慮和恐懼：與罹患疾病，接受麻醉和手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)術(shù)后相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施【1】疼痛：手術(shù)切口與手術(shù)后麻醉作用消失有關(guān)。護(hù)理措施詢問病人疼痛的程度，以及可否耐受。術(shù)后24小時(shí)的傷口疼痛，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）告知病人術(shù)后疼痛的規(guī)律及普遍性，減輕病人的焦慮。術(shù)后相關(guān)護(hù)理診斷及護(hù)理措施【1】疼痛：手術(shù)切口與【2】控制飲食與腸道手術(shù)有關(guān)護(hù)理措施禁食3—4天，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后，可進(jìn)流食，1周后進(jìn)半流食，兩周左右可進(jìn)容易消化的少渣普食，以減輕腸道負(fù)擔(dān)，利于吻合口的愈合。

【2】控制飲食與腸道手術(shù)有關(guān)【3】有關(guān)康復(fù)鍛煉的知識(shí)缺乏

護(hù)理措施１．術(shù)后病人的體位２．翻身，改變體位——預(yù)防壓瘡，每２小時(shí)一次３．鼓勵(lì)病人盡早離床活動(dòng)【3】有關(guān)康復(fù)鍛煉的知識(shí)缺乏【4】活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷所致的乏力，倦怠有關(guān)護(hù)理措施1.關(guān)注病人康復(fù)過程，指導(dǎo)病人進(jìn)行早期活動(dòng)和功能鍛煉2.督促其根據(jù)耐受程度逐步增加活動(dòng)量【4】活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷所致的乏力，倦怠有關(guān)【5】有體液不足的危險(xiǎn)：與手