ICS03.080CCSA12ICS03.080CCSA12山 東 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB37/T4374—2021醫(yī)療保障第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價指南GuidetoserviceperformanceevaluationofthirdpartymedicalinsuranceserviceGuidetoserviceperformanceevaluationofthirdpartymedicalinsuranceserviceinstitutions2021051020210610山東省市場監(jiān)督管理局發(fā)布目 次前言 II112范引文件 13語定義 14價則 15價象 16價體 17價標(biāo) 17.1指設(shè)置 17.2指運(yùn)用 38價程 4確績評指標(biāo) 4編績評工劃 48.3自查 48.4復(fù)查 48.5結(jié)反饋 49價法 410價果用 5附錄A（范）通績效價標(biāo) 6附錄B（范）專績效價標(biāo) 8附錄C（料）加項(xiàng)指標(biāo) 14前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件起草單位：山東省醫(yī)療保險事業(yè)中心。醫(yī)療保障第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價指南范圍本文件適用于山東省醫(yī)療保障部門開展第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價工作。本文件沒有規(guī)范性引用文件。下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)thirdpartyserviceinstitutions理保險、意外傷害保險等保險服務(wù)及委托管理服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。4評價原則第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價宜遵循客觀、公正、科學(xué)的原則。理保險、意外傷害保險等保險服務(wù)及委托管理服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。4評價原則第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價宜遵循客觀、公正、科學(xué)的原則。5評價對象第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)。6評價主體各設(shè)區(qū)的市醫(yī)療保障部門為第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價的主體。7評價指標(biāo)AB。1專項(xiàng)績效評價指標(biāo)基礎(chǔ)項(xiàng)目通用績效評價指標(biāo)專項(xiàng)績效評價指標(biāo)基礎(chǔ)項(xiàng)目通用績效評價指標(biāo)加分項(xiàng)目第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價指標(biāo)加分項(xiàng)目第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價指標(biāo)委托管理類服務(wù)績效評價指標(biāo)意外傷害保險服務(wù)績效評價指標(biāo)長期護(hù)理保險服務(wù)績效評價指標(biāo)大病保險、大額醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)績效評價指標(biāo)注：本圖僅展示各類指標(biāo)之間的關(guān)系，非指標(biāo)體系圖。圖1第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)績效評價指標(biāo)關(guān)系圖——內(nèi)部管理：——信息報送；——服務(wù)監(jiān)督與評價：——信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)；——醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與賠付：——醫(yī)?；穑ㄙY金）管理：——專業(yè)人員配備；——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)?！畔⒕W(wǎng)絡(luò)建設(shè)；——醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與賠付：——醫(yī)?；穑ㄙY金）管理：——專業(yè)人員配備；——定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；——失能（失智）評定。——信息化監(jiān)管：——質(zhì)量效率：——醫(yī)?；穑ㄙY金）管理與撥付：——專業(yè)人員配備；——定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。——委托經(jīng)辦：——委托調(diào)查：——其他輔助工作。7.2指標(biāo)運(yùn)用根據(jù)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)承辦的不同服務(wù)類型，評價主體可從7.1規(guī)定的指標(biāo)中選取適用的指標(biāo)對不同第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的不同服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行績效評價。其中：——通用績效評價指標(biāo)為必選指標(biāo)；——專項(xiàng)績效評價指標(biāo)可根據(jù)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)際承辦的服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行選擇使用；——加分項(xiàng)指標(biāo)為選用指標(biāo)，評價主體可根據(jù)需要決定是否采用。評價主體宜按照第7章的要求確定績效評價指標(biāo)及具體得分要求。評價主體宜編制績效評價工作計劃，工作計劃包括但不限于以下內(nèi)容：——評價人員及分工；——評價日程安排；——評價管理及控制措施等。自查復(fù)查復(fù)查——評價人員的基本情況；——評價指標(biāo)和方法；——評價結(jié)果等。8.5結(jié)果反饋?zhàn)罱K績效評價結(jié)果宜及時向第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)反饋。9評價方法1406010效評價僅采用基礎(chǔ)項(xiàng)目時，滿分為100分；采用基礎(chǔ)項(xiàng)目和加分項(xiàng)目時，滿分為110分。如下：90（）80（含）～9070（含）～80——得分低于70分的為“不合格”等次?！诮?jīng)辦服務(wù)中出現(xiàn)重大責(zé)任事故的；——出現(xiàn)信訪事件、重大輿情，造成不良社會影響的；——拒不配合基金收支情況審核的；資金資金——泄露參保人個人信息或者違規(guī)用于其他用途的；——泄露其他保密信息或者違規(guī)用于其他用途的；——被吊銷《營業(yè)執(zhí)照》；——其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違約違法行為。附錄A（）表A.1通用績效評價指標(biāo)表A.1通用績效評價指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法機(jī)構(gòu)設(shè)置（4--（必要的辦公設(shè)備、服務(wù)車輛和辦公場所。未設(shè)置分支機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)的，不得分。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：設(shè)置分支機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)但沒有固定營業(yè)辦公場所的；辦公場所、辦公設(shè)備、服務(wù)車輛不能滿足辦公需要的。實(shí)地檢查分支機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)的營業(yè)情況以及證件信息等。人員配備（6人員派駐（4市、縣兩級派駐與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的合署辦公人員，服從所屬醫(yī)保部門工作安排，在確保工作質(zhì)量的同時，高效完成各項(xiàng)工作。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——配備合署辦公工作人員不足合同約定的；——工作人員在簽訂合同后規(guī)定時間內(nèi)未按時到位的；——合署辦公人員從事與委托業(yè)務(wù)無關(guān)的活動或違反工作紀(jì)律。員勞動合同及日常考核記錄等。業(yè)務(wù)培訓(xùn)（2定期對相關(guān)工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。不按培訓(xùn)計劃對工作人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)的，不得分。作總結(jié)制度、信息反饋制度、信息報送制度等。相關(guān)制度全部建立的得滿分，有1項(xiàng)制度未建立的給予相應(yīng)扣分。查閱第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部下發(fā)的制度文件。制度建設(shè)（5內(nèi)部管理（12分）制定相應(yīng)的內(nèi)部考核措施和稽核制度，定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未制定內(nèi)部考核措施和稽核制度的；——對醫(yī)保業(yè)務(wù)工作未做到定期監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)稽核的。查閱第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部下發(fā)的制度文件，以及監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)稽核工作記錄。內(nèi)部監(jiān)督（2分）注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法內(nèi)部管理（12協(xié)調(diào)聯(lián)系（2與市及所轄統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保管理部門建立協(xié)調(diào)機(jī)制，定期召開相關(guān)會議。酌情扣分。查看會議紀(jì)要、會議簽到表等會議文件。檔案管理（3指定專人負(fù)責(zé)檔案管理工作，裝訂并保存醫(yī)療保險待遇支付基礎(chǔ)信息、相關(guān)業(yè)務(wù)票據(jù)等資料。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未指定專人負(fù)責(zé)檔案管理工作的；資料；——待遇支付資料不齊全，不能完整體現(xiàn)支付情況的。查看相關(guān)檔案資料。信息報送（4--按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的要求，對承辦業(yè)務(wù)情況、運(yùn)行分析報告（運(yùn)營建議）等材料進(jìn)行報送。報送資料齊全且內(nèi)容準(zhǔn)確全面的，得滿分。未報送信息資料的，不得分。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——報送資料不齊、內(nèi)容不全面、有錯誤的；——未按規(guī)定時限報送的。查看保險公司的報送資料；查看數(shù)據(jù)匯報情況是否及時、準(zhǔn)確。服務(wù)監(jiān)督與評價（14分）投訴處理（6及時受理參保人員投訴，對投訴問題認(rèn)真調(diào)查處理，及時反饋。回復(fù)時效超期的，給予相應(yīng)扣分。100查看是否有過投訴案件及投訴處理記錄。群眾滿意度（6分）定期通過電話或?qū)嵉刈咴L等形式對補(bǔ)償過的參保人員進(jìn)行回訪，開展?jié)M意度調(diào)查。9511完為止。實(shí)地抽查走訪或電話回訪補(bǔ)償過的參5問補(bǔ)償過程，了解滿意程度。滿意度校驗(yàn)（2分）反校驗(yàn)結(jié)果與滿意度測評一致的，得滿分；反校驗(yàn)結(jié)果與滿意度測評不一致的，不得分。按照虛假率乘以滿意度測評得分對滿意度測評得分進(jìn)行扣減修正。附錄B（）居民大病保險、職工大病保險、大額醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)績效評價指標(biāo)見表B.1。表B.1表B.1居民大病保險、職工大病保險、大額醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)績效評價指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)（8分）--建立健全保險信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效銜接。未建立保險信息網(wǎng)絡(luò)的，不得分。與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)有效銜接的，得滿分。試系統(tǒng)是否可以滿足省市縣聯(lián)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與賠付（24分）即時結(jié)算（8分）在能夠?qū)崿F(xiàn)即時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。計算統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占應(yīng)即時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例，按照比例計算得分。實(shí)地查看即時結(jié)算開展情況，包括醫(yī)保中心網(wǎng)絡(luò)設(shè)置以及醫(yī)院端系統(tǒng)設(shè)置。資金撥付結(jié)算（8分）按協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行資金撥付結(jié)算制度，及時進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——撥付結(jié)算不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)撥付與結(jié)算的；——撥付與結(jié)算額度不準(zhǔn)確的；——撥付結(jié)果錯誤的。查看資金撥付及結(jié)算記錄。手工報銷（8分）對無法實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算的，第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在服務(wù)有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：誤參保人員享受醫(yī)療保險待遇的。查看手工報銷記錄。其中，居民大病保險還應(yīng)遵循“收支兩條線”的原則，設(shè)立獨(dú)立的保費(fèi)收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用基金。居民大病保險業(yè)務(wù)資金未設(shè)立收入和支出賬戶的，不得分。不能實(shí)行專賬管理、單獨(dú)核算的，不得分。查看賬戶設(shè)置情況以及理賠費(fèi)用支出情況。醫(yī)?；鹳~戶設(shè)立（4（資金）分）管理（16分）醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)嚴(yán)格審核患者的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，防止不合理醫(yī)療保險費(fèi)用支出，并加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控。1止。按協(xié)議約定抽查保險理賠案件信息，核對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性?？兀?分）注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。長期護(hù)理保險服務(wù)績效評價指標(biāo)見表B.2。表B.2長期護(hù)理保險服務(wù)績效評價指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法醫(yī)保基金（資金）管理（16分）數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析（4分）建立專門的報表制度，充分利用數(shù)據(jù)分析和精算技術(shù)手段，定期對制度運(yùn)行、賠付情況開展分析并向醫(yī)保部門通報。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立相應(yīng)的報表制度；——未定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并向醫(yī)保部門通報；查看相關(guān)的報表和分析報告專業(yè)人員配備（6分）—按合同約定配備一定數(shù)量的專職工作人員及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。有人員變動時，及時報醫(yī)保部門備案。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——配備人員數(shù)量不足的；——專職工作人員發(fā)生變動，未及時報告的。查看人員配置情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)（6分）—定期組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)）和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提升服務(wù)水平。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未按要求組織培訓(xùn)的；——培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定人數(shù)的。查看業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作記錄。一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)（8分）—按要求開發(fā)、參與建設(shè)、使用護(hù)理保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)、護(hù)理服務(wù)人員、參保人信息化管理。未按要求開發(fā)、參與建設(shè)、使用護(hù)理保險系統(tǒng)的，不得分。不按規(guī)定使用護(hù)理保險相關(guān)系統(tǒng)權(quán)限和密碼的，給與相應(yīng)扣分。實(shí)地查看保險公司信息系統(tǒng)建設(shè)情況，測試系統(tǒng)是否可以滿足信息管理需要，并查看權(quán)限和密碼管理情況。醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與賠付（16分）內(nèi)控制度（8建立護(hù)理保險資金撥付內(nèi)控制度，設(shè)置相應(yīng)崗位和審核流程。未按要求建立內(nèi)控制度和設(shè)置審核崗位的，不得分。未建立清晰、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶徍肆鞒痰牟坏梅?。查看相?yīng)的制度文件和崗位設(shè)置情況。資金撥付結(jié)算（8分）按協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理保險資金撥付結(jié)算制度，及時進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——撥付結(jié)算不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)撥付與結(jié)算的；——撥付與結(jié)算額度不準(zhǔn)確的；——撥付結(jié)果錯誤的。查看資金撥付及結(jié)算記錄。注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法（金）管理（16賬戶設(shè)立（4遵循“收支兩條線”的原則，設(shè)立獨(dú)立的保費(fèi)收入賬戶和賠付支出賬戶，嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用基金，實(shí)行專賬管理，獨(dú)立核算。未設(shè)立收入和支出賬戶的，相應(yīng)扣分。不能實(shí)行專賬管理、單獨(dú)核算的，相應(yīng)扣分。查看賬戶設(shè)置情況以及理賠費(fèi)用支出情況。醫(yī)護(hù)費(fèi)用監(jiān)控（8分）嚴(yán)格審核患者的合規(guī)醫(yī)護(hù)費(fèi)用，防止不合理護(hù)理保險費(fèi)用支出，并加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)費(fèi)用的監(jiān)控。每發(fā)現(xiàn)1例不合理醫(yī)療保險費(fèi)用支出的案例進(jìn)行相應(yīng)扣分，扣完為止。按協(xié)議約定抽查保險理賠案件信息，核對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析（4分）建立專門的報表制度，充分利用數(shù)據(jù)分析和精算技術(shù)手段，定期對制度運(yùn)行、賠付情況開展分析并向醫(yī)保部門通報。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立相應(yīng)的報表制度；——未定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并向醫(yī)保部門通報；查看相關(guān)的報表和分析報告專業(yè)人員配備（6分）--按合同約定配備一定數(shù)量的長護(hù)專職工及時報醫(yī)保部門備案。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——配備人員數(shù)量不足的；——專職工作人員發(fā)生變動，未及時報告的。查看人員配置情況。定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)培訓(xùn)（6分）—定期組織對定點(diǎn)醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)和護(hù)理員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提升服務(wù)水平。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未按要求組織培訓(xùn)的；——培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定人數(shù)的。查看業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作記錄。失能（失智）評定（8分）--建立評定制度，組織對參保人員進(jìn)行失能（失智）等級評定。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立評定制度；——評定人員不符合相關(guān)專業(yè)要求的；——未在規(guī)定時間組織等級評定或送達(dá)評定結(jié)論；——評定結(jié)論未按規(guī)定報送經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；——未留存現(xiàn)場評定的視頻資料；——護(hù)理對象檔案不齊全、不完善，未執(zhí)行“一人一檔”管理要求。查看失能失智評定工作記錄。意外傷害保險服務(wù)績效評價指標(biāo)見表B.3。表B.3意外傷害保險服務(wù)績效評價指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法信息化監(jiān)管（8分）--建立外傷人員報案信息平臺和意外傷害信息系統(tǒng)。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立外傷人員報案信息平臺；——未建立意外傷害信息系統(tǒng)。實(shí)地查看保險公司數(shù)據(jù)庫和信息系統(tǒng)。質(zhì)量效率（16核查流程（4核查流程環(huán)節(jié)設(shè)置合理、嚴(yán)謹(jǐn)，無缺失、脫節(jié)等現(xiàn)象，整個核查流程形成閉環(huán)。核查流程未形成閉環(huán)，有缺失、脫節(jié)現(xiàn)象的，給予相應(yīng)扣分。查看核查材料的完整性。核查率（6100（除特例外1001分值為止。隨機(jī)抽取查看核查材料。特例控制率（2分）對確實(shí)無法核實(shí)外傷原因的，特例單議，但不得超過外傷人數(shù)的5%。特例單議人數(shù)每超1%，給予相應(yīng)扣分。1）查看舉報、審計和檢查材料；2）計算特例單議人數(shù)與重外傷人數(shù)比。核查及時性（4分）接到案件能在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行備案；且能在規(guī)定時間內(nèi)完成核查，核查結(jié)果及時通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有以下情形的，每落實(shí)一起給予相應(yīng)扣分：——接案后不能在規(guī)定時間內(nèi)完成備案的；——未能在規(guī)定時間內(nèi)核查清楚的；——核查結(jié)果未能及時通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。查看落實(shí)材料。醫(yī)?；穑ㄙY金管理與撥付（24賬戶設(shè)立（4未設(shè)立收入和支出賬戶的，相應(yīng)扣分。不能實(shí)行專賬管理、單獨(dú)核算的，相應(yīng)扣分。查看賬戶設(shè)置情況以及理賠費(fèi)用支出情況。資金撥付結(jié)算（8分）按協(xié)議要求嚴(yán)格執(zhí)行資金撥付結(jié)算制度，及時進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——撥付結(jié)算不及時，未在規(guī)定時間內(nèi)撥付與結(jié)算的；——撥付與結(jié)算額度不準(zhǔn)確的。查看資金撥付及結(jié)算記錄。醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控（8分）嚴(yán)格審核患者的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，防止不合理醫(yī)療保險費(fèi)用支出，并加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)控。1為止。按協(xié)議約定抽查保險理賠案件信息，核對數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。委托管理類服務(wù)績效評價指標(biāo)見表B.4。表B.4委托管理類服務(wù)績效評價指標(biāo)一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法醫(yī)?；穑ㄙY金管理與撥付（24分）數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析（4分）建立專門的報表制度，充分利用數(shù)據(jù)分析和精算技術(shù)手段，定期對制度運(yùn)行、賠付情況開展分析并向醫(yī)保部門通報。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未建立相應(yīng)的報表制度；——未定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并向醫(yī)保部門通報。查看相關(guān)的報表和分析報告專業(yè)人員配備（6分）--按合同約定配備一定數(shù)量的專職工作人員及醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。有人員變動時，及時報醫(yī)保部門備案。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——配備人員數(shù)量不足的；——專職工作人員發(fā)生變動，未及時報告的。查看人員配置情況。業(yè)務(wù)培訓(xùn)（6—定期組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提升服務(wù)水平。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未按要求組織培訓(xùn)的；——培訓(xùn)未達(dá)到規(guī)定人數(shù)的。查看業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作記錄。一級指標(biāo)二級指標(biāo)評價內(nèi)容得分要求評價方法委托經(jīng)辦（30經(jīng)辦流程（15積極執(zhí)行政府及醫(yī)保主管部門文件精神，嚴(yán)格按照文件落實(shí)政策、賠付標(biāo)準(zhǔn)及各項(xiàng)要求。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未執(zhí)行統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程的；——除規(guī)定的賠付所需必要材料外，還要求提供其他材料的；——資金審核、撥付、支付流程等不規(guī)范的。查看相關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)檔案資料。經(jīng)辦質(zhì)量（15按照醫(yī)保部門的要求，保質(zhì)保量完成基本醫(yī)療保險的審核、調(diào)查、支付工作。有以下情形的，給予相應(yīng)扣分：——未在規(guī)定時間內(nèi)完成參?；颊卟v資料審核，影響基金撥付進(jìn)度的；——審核不仔細(xì)，違規(guī)問題未發(fā)現(xiàn)，通過抽查或其他途徑審出的；查看相關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)檔案資料。注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪，并對扣分分值進(jìn)行設(shè)置。注2：每個項(xiàng)目的分值扣完為止。注1：可根據(jù)實(shí)際工作情況對扣分項(xiàng)進(jìn)行增刪