肺功能技術在兒科臨床中的應用醫(yī)院兒科1Contents肺功能發(fā)展簡史肺功能基本知識兒科臨床應用實例分析如何應用臨床應用中的注意點2概述肺有強大儲備功能,疾病發(fā)展到一定程度,胸片、CT正常,肺功能可異常,因此肺功能檢查在許多臨床診療尤其呼吸系統(tǒng)疾病診治中有不可忽視的作用，可廣泛用于臨床,以了解肺功能障礙的類型、程度,用于診斷疾病和評估療效。3概述肺有強大代償功能，若病變部位局限肺功能可正常。必須結合病史、體檢、其它檢查等綜合判斷。4肺功能發(fā)展簡史1932年Hermannsen最大通氣量直接測定（MVV）1947年Tiffaneace第一秒用力呼氣容積（FEV1）1955年Leuallea最大呼氣中期流量（MMEF）1956年DuBois強迫震蕩及體描技術1967年小氣道病變，閉合氣量、閉合總量1970s體描儀、運動心肺功能、支氣管激發(fā)試驗舒張試驗5肺功能在中國的發(fā)展1939年(蔡翹):大學生,中學生肺活量1951年(吳錦秀):健康學生肺活量1956年(吳紹青):通氣功能檢測及中國人正常值1958年(吳紹青):殘氣測定(氮沖洗法)和時間肺活量1961年(吳紹青):《肺功能檢測在臨床上的應用》1992年（穆魁津):《肺功能測定原理與臨床應用》2004年（朱蕾):《臨床肺功能》2007年（鄭勁平):《肺功能學基礎與臨床》2009年（鄭勁平):《肺功能檢查實用指南》2014年兒童肺功能檢測及評估專家共識中國兒童肺功能協(xié)作組成立6各種肺功能儀

7肺功能基本知識8

臨床常用肺功能檢查潮氣呼吸肺功能常規(guī)通氣肺功能脈沖震蕩法呼吸阻抗（IOS）支氣管舒張試驗支氣管激發(fā)試驗9兒科臨床應用喘息慢性咳嗽呼吸功能評價呼吸困難原因鑒別胸悶原因鑒別診斷肺部病變程度評估大小氣道阻塞鑒別診斷心臟、血液、胸廓、結締組織病、危重病人監(jiān)護10診斷、鑒別診斷、疾病嚴重程度評估指導治療診斷、鑒別診斷、疾病嚴重程度評估指導治療診斷、鑒別診斷、疾病嚴重程度評估指導治療兒科呼吸應用小兒喘息性疾病慢性咳嗽上氣道疾病呼吸困難

胸悶大嘆氣喘憋11常用基礎肺功能潮氣呼吸肺功能脈沖震蕩肺功能常規(guī)通氣肺功能<3y>6y3-6y安徽省立醫(yī)院兒科12常規(guī)通氣肺功能13四個基礎肺容積潮氣量(VT):平靜呼吸時,每次吸入或呼出的氣量補吸氣量(IRV):平靜吸氣后所能吸入的最大氣量補呼氣量(ERV):平靜呼氣后所能呼出的最大氣量殘氣量(RV):補呼氣后肺內不能呼出的殘留氣量基礎肺容積14四個復合容量

深吸氣量:平靜呼氣后能吸入的最大氣量。

InspiratoryCapacity(IC)=VT+IRV肺活量:最大吸氣后能呼出的最大氣量。

VitalCapacity(VC)=IC+ERV50～70mL/kg功能殘氣量:平靜呼氣后肺內所含有的氣量。FunctionalResidualCapacity(FRC)=ERV+RV

肺總量:深吸氣后肺內所含有的總氣量。

TotalLungCapacity(TLC)=VC+RV15常規(guī)通氣肺功能結果1617動態(tài)肺參數18常規(guī)通氣主要指標用力肺活量(FVC):深吸氣至肺總量位再用力快速呼氣直至殘氣位測的肺活量一秒用力呼氣量（FEV1）:一秒量，診斷肺容量改變或阻塞性疾病重要指標一秒率（FEV1/FVC）：稱第一秒用力呼氣率判斷氣道阻塞的重要指標（同時有限制性病變，其變化可能被掩蓋)呼氣中段流量（MMEF）：指用力呼出肺活量25%~75%的平均流量，反映小氣道病變敏感指標，評估小兒哮喘氣道阻塞及反映氣道反應性比FEV1更敏感，但變異度大FEF25%-75%:呼出25%、50%、75%肺活量時的呼氣流速，意義同MMEF呼氣峰流速（PEF）：用力呼氣時最流速，最高呼氣流速或最大呼氣流量19常規(guī)通氣主要指標正常值與異常分度FVC、FEV1、PEF≥80%預計值為正常MMEF、FEF50、FEF75≥65%預計值為正常FVC、FEV1、PEF60%~79%輕度下降，40%~59%中度下降，<40%重度異常MMEF、FEF50、FEF7555%~64%輕度下降，45%~54%中度下降，<45%重度異常20常規(guī)通氣操作方法

患兒根據醫(yī)生的指導,通過咬嘴平靜呼吸和用最大力量、最快速度呼吸,經過流速傳感器的轉換,了解肺容量、通氣功能和氣道阻力情況

21用力程度對流速-容量曲線的影響最大力量、最快速度迅速呼氣，PEF尖峰迅速出現。呼氣無中斷、無咳嗽、無聲門關閉、無雙吸氣，曲線平滑。22

通氣功能檢查結果通氣功能正常阻塞性通氣功能障礙限制性通氣功能障礙混合性通氣功能障礙23應用病例------胸悶鑒別診斷

患兒,女,11歲,因胸悶十余天，體育課不能跑步就診,先后在本市多家醫(yī)院就診,原因未明,療效不顯。無明顯咳嗽、喘息。十余天前有“感冒”史。經常晨起打噴嚏。否認哮喘及鼻炎史，否認過敏性疾病家族史。體檢：神清，消瘦，氣平，無紫紺，心率80-90次/分，律不齊，無早博及雜音，心音稍低，二肺呼吸音稍粗，無干濕羅音。24診斷與鑒別診斷心肌炎支氣管哮喘胸腔、肺部其它疾病？25輔助檢查胸片PPD雙肺紋理增多，心影不大，肋膈角銳利CK-MB：18肌鈣蛋白（-）EKG:竇性心律不齊肺功能過敏原(拒查)五官科就診72小時（++）（硬結1.6×1.9cm)安徽省立醫(yī)院兒科26常規(guī)通氣肺功能結果27明確診斷支氣管哮喘變應性鼻炎28脈沖震蕩肺功能29

脈沖振蕩法(impulseoscillometry,IOS)基于強迫振蕩原理,外置IOS信號源從口腔給予到整個呼吸系統(tǒng)疊加在被檢者自主靜息呼吸上,測定不同脈沖頻率下受檢者呼吸阻抗來分析氣道阻力及肺的順應性30IOS報告內容數據參數頻譜分析圖結構參數圖阻抗容積圖(Z-V)頻譜微分均值圖(Intrabreath)31IOS重要參數Z5代表5Hz時的呼吸總阻抗，粘性、彈性和慣性阻力向量之和R呼吸阻抗中粘性阻力X呼吸阻抗中彈性和慣性阻力之和，也稱電抗R5外加頻率為5Hz時的氣道阻力總氣道粘性阻力(氣道總阻力)R20外加頻率為20Hz時的氣道阻力中心氣道粘性阻力（中心氣道阻力）R5-R20外周氣道粘性阻力（周邊氣道阻力）X55Hz時的電抗值，由于低頻時X主要表現為彈性阻力，慣性阻力很小，可忽略不計，X5為周邊彈性阻力Fres共振頻率32脈沖震蕩肺功能33正常值范圍R5:<120%預計值R20:<120%預計值X5:>預計值-0.2kpa/l/sFres:<預計值+10Hz34IOS在兒科應用的意義少兒對常規(guī)用力肺功能配合欠佳（重復性差、耗時長）幼兒不能配合用力肺功能測試適合作兒童氣道反應性檢查肺部疾病早期檢測阻塞的表現類型鑒別（區(qū)分胸外氣道、中心氣道、小氣道和周邊氣道)(呼吸容積依賴性分析呼吸流速依賴性分析呼氣流速受限評估）35脈沖震蕩（IOS）36潮氣呼吸肺功能37潮氣呼吸肺功能主要參數潮氣量（VT）流速乘以每次呼吸所用的時間6-10ml/kg達峰時間比(TPTEF/TE)：28%~55%

達到呼氣峰流速的時間與呼氣時間之比達峰容積比(VPEF/VE)：28%~55%達到呼氣峰流速的容積與呼氣容積之比吸呼比（Ti/Te）1∶1～1∶1.5，周圍氣道阻塞（哮喘）吸呼比降低，呼氣相延長安徽省立醫(yī)院兒科38分度輕度阻塞：23%~27%；中度阻塞：15%~22%；重度阻塞：<15%。39應用病例1男，13月。反復咳喘半年，共喘5次。否認異物吸入史,無結核接觸史，有濕疹史。父親幼年有咳喘病史。查體：神清，氣急,心臟聽診（-）,二肺呼吸音粗，呼氣相延長，聞喘鳴音。外地胸片及肺部CT未見明顯異常，PPD（-）,MP-Ab(-)。外院每次靜脈滴注抗生素及激素止咳平喘，無癥狀不治療。嬰幼兒喘息4041診斷治療與隨訪控制發(fā)作后預輔舒酮氣霧劑125ugBId(吸舒)半年無咳喘復查肺功能仍異常支氣管哮喘42潮氣呼吸肺功能檢測發(fā)現支氣管腫瘤1例男，3歲，反復咳喘4月就診。醫(yī)囑行脈沖震蕩肺功能測試，患兒不能很好配合，改行潮氣肺功能檢測。各項參數顯示潮氣量正常，達峰時間比和達峰容積比降低，輕度阻塞性通氣功能障礙。TBFV圖形不規(guī)則，顯示典型吸氣平臺。患兒在測試過程中，隨體位改變,伴有間斷尖銳性吸氣性喉鳴，胸片無異常。按哮喘已治療3個月，仍有咳喘。肺功能檢查人員與接診醫(yī)師溝通，考慮胸外型上氣道阻塞，胸部CT氣管中部病變，增強CT示：氣管中部后壁可見軟組織密度影，邊界清，直徑7mm，局部氣管變窄。4344其它嬰幼兒肺功能檢測方法體積描記儀法（嬰幼兒）快速胸腹腔擠壓法彌散法45氣道反應性測定46支氣管舒張試驗方法改變率=用藥前肺功能值×100％基礎肺功能測定霧化給藥比較用藥前后肺功能指標（FEV1）

用藥前后肺功能值-用藥前肺功能值47支氣管舒張試驗藥物β2-受體激動劑

抗膽堿能藥物普米克令舒48支氣管舒張試驗評價舒張前舒張后流速容量容量流速49支氣管舒張試驗判定標準FEV1或PEF改善率≥12%R5、R20改善率≥20%

X5改善率≥30%50患兒,男,7歲,自生后6個月反復咳喘,3歲明確診為哮喘,先后予輔舒酮、舒利迭規(guī)則治療三年，一年無發(fā)作，半年前舒利迭減至每周二吸，病情無反復，遵醫(yī)囑停藥。停藥前未查肺功能,近四十天出現咳嗽，夜咳，不喘。應用病例-----協(xié)助哮喘診斷51試驗前肺功能試驗后肺功能改善率=(1.63-1.38)/1.38=18.12%病例152患兒女,12歲,胸悶2年,有頻發(fā)室早，一直按心肌炎治療,無咳嗽，第二次住院病例253病例2舒張試驗肺功能54支氣管舒張試驗陰性就不是哮喘？YES

or

NO55

支氣管舒張試驗陰性輕度氣道縮窄，因肺功能正常，用藥后氣道舒張程度小狹窄氣道內有較多分泌物，影響吸入藥物在氣道的沉積和作用使用藥物劑量不足縮窄氣道對該種支氣管舒張劑不敏感試驗前數小時內用過舒張劑縮窄氣道無可舒張性56支氣管激發(fā)試驗通過吸入抗原或非特異性刺激物來誘發(fā)氣道平滑肌收縮以及氣道炎癥反應的一種方法。以刺激前后肺功能指標改變，判定氣道收縮程度，對氣道反應性作出定性或定量判斷。57支氣管激發(fā)試驗58常用支氣管激發(fā)試驗刺激原藥物：乙酰甲膽堿吸入性抗原甲酰膽堿塵螨心得安花粉介質：組織胺動物毛前列腺素F2霉菌白三烯D4豚草一般刺激物：冷空氣職業(yè)性抗原：

SO2、HCL、KCL松香蒸流水、高、低滲鹽水蠶絲運動、過度通氣甲苯-二異氰酸鹽非特異性刺激物特異性抗原59激發(fā)試驗程序激發(fā)前肺功能測定（基礎值）吸入稀釋劑（對照值）

激發(fā)劑遞增（倍增）吸入

（-）肺功能指標，臨床表現

（+）終止激發(fā)支氣管舒張劑吸入肺功能恢復正常終止試驗60結果定性判斷陽性：FEV1》20%

氣道反應性增高（AHR）陰性：FEV1<15%

排除氣道反應性影響因素可疑陽性：FEV115—20%

無氣促，喘息，復檢（2-3）周61AHR分級

PC20FEV1（乙酰甲膽堿）中-重度

<0.1mg/ml輕度

1.0-4.0mg/ml可疑

4.0-16.0mg/ml正常

>16mg/ml

PC20FEV1:使FEV1較基礎下降20%時激發(fā)藥物濃度結果定量判斷安徽省立醫(yī)院兒科62病例2CVA診斷時陽性治療一年轉陰63運動激發(fā)試驗64運動激發(fā)試驗方法停用抗組胺藥48h，測試前4h避免劇烈運動試驗前測定基礎肺功能，FEV1>70%試驗中監(jiān)測心電變化室溫20-25℃，濕度<50%房間進行平板運動或電磁踏車運動，以氧耗量或心率決定運動量（在2-4分鐘使氧耗量逐漸達