2020-202I咳嗽診斷與治療咳嗽是臨床上常見的呼吸道癥狀,是機體的防御性神經(jīng)反射,可以清除呼吸道分泌物和有害因子,但劇烈咳嗽會對患者的工作、生活、社交產(chǎn)生負(fù)面影響,甚至導(dǎo)致多器官系統(tǒng)并發(fā)癥,比如氣胸?？人杂?四高''：發(fā)病率高——不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率13%-24%;就診率高——因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者80%以上;誤診率高——>76%被誤診為慢性支氣管炎或慢性咽炎;誤治率高——92%患者使用多種抗生素（無效治療I臨床工作中咳嗽病因多種多樣,明確病因診斷存在一定困難,來自四川大學(xué)華西醫(yī)院的羅鳳鳴教授在2020中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會上簡明扼要地為我們講解了咳嗽的臨床診斷思路。鑒別咳嗽病因,問診查體不能少咳嗽的問診要點主要包括咳嗽、咳痰的特征及個人史。

需要強調(diào)的是咳嗽的時象及伴隨癥狀不同,考慮診斷也不相同。夜間為主應(yīng)首先考慮咳嗽變異型哮喘(CVA)注意排除心功能不全冬春季為主應(yīng)首先考慮慢性支氣管炎

痰中帶血或咳血應(yīng)考慮結(jié)核、支氣管擴(kuò)張和肺癌過敏性疾病史和家族史注意排除過敏性鼻炎和支氣管哮喘（哮喘）相關(guān)咳嗽鼻塞、流涕、噴嚏、鼻后滴流感、咽后黏液附著感首先考慮UACS可能咳嗽患者查體同樣至關(guān)重要,但慢性咳嗽患者可無異常體征。體征提示意義肥胖體形者睡眠呼吸暫?；蛭甘彻芊戳骱魵馄谙Q音哮喘吸氣期哮鳴音中心型肺癌或支氣管結(jié)核肺底聞及Velcro啰音間質(zhì)性肺病心界擴(kuò)大、早搏、器質(zhì)性雜音等心源性有了充分的臨床證據(jù),結(jié)合可能的咳嗽病因,依照正確的診治思路,才能更好地診治咳嗽。

臨床線索導(dǎo)臨床線索導(dǎo)向策略適耐疾患鱷鶉讓小推測可能的病因眞:照1就化治所題的療

無效:及時到有條件的醫(yī)翩行相關(guān)檢査明確病因類別不同,診治亦不同咳嗽的分類:1、按時間分為:<3周——急性咳嗽:多見于普通感冒,急性氣管ー支氣管炎;3-8周——亞急性咳嗽:多見于感染后咳嗽（PIC）;>8周——慢性咳嗽:多見于上氣道咳嗽綜合征（UACS/PNDSY咳嗽變異性哮喘（CVAX嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EBY胃食管反流性咳嗽（GERCX2、按痰量分為:>10mL/d——濕咳,多見于感染性(尤其是痰量較多,膿痰)；<10mL/d——干咳,多見于非感染性。3、按影像學(xué)結(jié)果有明確的病變:常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等;無明確病變:常見于以咳嗽為主要或唯一癥狀者,即慢性咳嗽。0I急性咳嗽的診斷和處理普通感冒和急性氣管ー支氣管炎是急性咳嗽的常見病因兩者治療處理并不相同:普通感冒——減充血劑:鹽酸偽麻黃堿(30-60mg,tid);抗過敏藥:第一代抗組胺藥,如馬來酸氯苯那敏(2-4mg,tid);退熱藥物:解熱鎮(zhèn)痛藥類;鎮(zhèn)咳藥物:咳嗽劇烈者選擇中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥;以上復(fù)方制劑,首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿。急性氣管ー支氣管炎——對癥處理為主,適當(dāng)鎮(zhèn)咳、祛痰,應(yīng)用抗菌藥物及支氣管舒張劑。02亞急性咳嗽的診斷和處理亞急性咳嗽最常見的病因是感染后咳嗽,主要特點為刺激性干咳或咳少量白色粘液痰,病程通常持續(xù)3-8周,影像胸片檢查無異常,自限性,多數(shù)自行緩解。常不必使用抗生素,但當(dāng)存在肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌感染時應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類有效,同時可使用短期鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥,加用減充血劑等對緩解癥狀有所幫助。03慢性咳嗽的診斷和處理(1)上氣道咳嗽綜合征(UACS/PNDS)定義——鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,刺激咳嗽感受器,導(dǎo)致以咳嗽為主的主要表現(xiàn)的綜合征。病因——鼻、鼻竇疾病、咽喉疾?。ㄈ缱儜?yīng)性朔E變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等エ癥狀——咳嗽咳痰;鼻塞鼻腔分泌物增加,鼻后滴流感、鼻ー鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn);咽喉部常有變應(yīng)性、非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)、聲音嘶啞、頻繁清嗓、咽后粘液附著。體征——鼻部（變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn):鼻粘膜蒼白或水腫,鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕;非變應(yīng)性鼻炎:鼻粘膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變）；ロ咽部粘膜（可見卵石樣改變或咽喉壁附有黏膿性分泌物!輔助檢查——影像學(xué)表現(xiàn)為鼻竇粘膜增厚、鼻竇內(nèi)出現(xiàn)液平面。診斷一發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽,鼻后滴流和或咽喉壁粘液附著感,有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,檢查發(fā)現(xiàn)咽喉壁有粘液附著、鵝卵石樣觀，經(jīng)針對性治療咳嗽緩解。治療——依據(jù)基礎(chǔ)疾病而定。非變應(yīng)性鼻炎（普通感冒）:第一代抗組胺劑、減充血劑;變應(yīng)性鼻炎:鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和第二代抗組胺劑,必要時可加用白三烯受體拮抗劑,可短期鼻用或口服減充血劑;細(xì)菌性鼻竇炎:抗感染、覆蓋革蘭陽性、陰性劑厭氧菌,長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對慢性鼻炎有效,聯(lián)合鼻吸入糖皮質(zhì)激素、第一代抗組胺劑、減充血劑1周,必要時手術(shù)治療。（2）咳嗽變異性哮喘（CVA）定義 種特殊類型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應(yīng)性。診斷——慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽、支氣管激發(fā)試驗陽性或呼氣峰流速（PEF）晝夜變異率＞20%,支氣管擴(kuò)張治療劑有效。治療ーー大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素+B受體激動劑即可,很少需要口服激素,如需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素控制癥狀,規(guī)范治療時間不應(yīng)少于8周。預(yù)后ーー治療效果顯著,未經(jīng)治療者約1/3-1/2患者進(jìn)展為典型哮喘。（3）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）EB是ー種氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的非哮喘性支氣管炎。常表現(xiàn)為慢性刺激性咳嗽,多為干咳,無呼吸困難,部分患者刺激源敏感。X線胸片正常,無氣道高反應(yīng)證據(jù),痰嗜酸粒細(xì)胞比例22.5%,ロ服或吸入糖皮質(zhì)激素有效,排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病。核心治療藥物是糖皮質(zhì)激素,通常采用吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）治療,持續(xù)應(yīng)用4周以上,推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服,每天推薦劑量為10-20mg,持續(xù)3-y天。注意!支氣管擴(kuò)張劑無效!（4）胃食管反流性咳嗽（GERC）咳嗽為其突出表現(xiàn)癥,這是因為胃酸及其他胃內(nèi)容物返利進(jìn)入食管、微吸入、食管、支氣管反射致氣道神經(jīng)源性炎癥。臨床表現(xiàn)——消化系統(tǒng)癥狀（胸骨后燒灼感、反酸、曖氣）及咳嗽（部分患者為唯一表現(xiàn)）診斷標(biāo)準(zhǔn)——慢性咳嗽,以白天咳嗽為主;24h食管ph值監(jiān)測Demeester積分212.70和（或）反流與咳嗽癥狀相關(guān)概率（SAP）>75%;抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失;排除CVA、EB、UACS等疾病;合并或以非反酸為主的患者可通過食管阻抗劑檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診斷。診斷性治療——無食管PH監(jiān)測的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的慢性咳嗽患者,結(jié)合一下指證可選擇診斷性治療:患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)咳嗽,如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等;患者伴有GERC癥狀,如反酸、曖氣、胸骨后燒灼感等;排除CVA、EB、UACS等疾病,或按這些疾病治療效果不佳;抗反流治療后咳嗽顯示或顯著緩解,可以臨床診斷GERCO治療原則 調(diào)整生活方式:磁巴、避免過飽、酸性、油膩食物、高枕臥位;藥物治療:制酸劑3月以上、促胃動カ藥、胃粘膜保護(hù)劑、抗HP;手術(shù):內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者。(5)過敏性咳嗽診斷目前尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下標(biāo)準(zhǔn)僅供參考:咳嗽;肺功能劑支氣管激發(fā)試驗正常;過敏證據(jù)(a.有過敏性疾病史或接觸史b.變應(yīng)原皮試陽性c.血清總Ige或特異性!ge增高d.咳嗽敏感性增高I治療——抗組胺藥物有一定療效,必要時加用吸入或短期(3-7d)口服糖皮質(zhì)激素。(6)新型冠狀病毒肺炎咳嗽急性一低氧血癥患者適當(dāng)氧療,并發(fā)細(xì)菌、真菌感染者則需