唐廑

2016.11.23快康理念及其在脊柱骨科的應用快速康復外科的創(chuàng)始與應用倡導者與實踐者是丹麥外科醫(yī)生Kehlet,他早在2001年就率先提出了此概念，并在許多種的手術病人中積極探索其臨床可行性與優(yōu)越性，取得了很大的成功。歐美特別是歐洲的一些國家極力推廣一種稱之為快速康復外科的理念，病人住院時間明顯縮短，顯著改善了病人術后康復速度，使得許多疾病的臨床治療模式發(fā)生了很大的變化。在我國，南京軍區(qū)總院的黎介壽院士等率先引入此概念并加以應用，取得顯著效果?？炜道砟罴纯焖倏祻屯饪评砟?fasttracksurgery，F(xiàn)TS)

概念：是指通過優(yōu)化圍術期處理的諸多措施，以緩解手術創(chuàng)傷應激反應，從而減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間，達到患者的快速康復?？焖倏祻屯饪频膬?yōu)點：縮短住院日、減少并發(fā)癥、降低再住院率，安全可靠；提供了更好且更有效的醫(yī)療服務；與傳統(tǒng)方法相比：早期下床活動，可以更好地維護術后肌肉功能。術后早期地口服營養(yǎng)攝入，可以更好地保護瘦肉質(zhì)群，減少術后肺功能的損害。早期恢復胃腸蠕動功能，增加活動能力，增強心血管功能。增加了病人的滿意度，同時減少了治療費用。術前檢查術前評估手術適應癥及禁忌癥協(xié)同術中術后快速康復目標主要依靠以下3個環(huán)節(jié)共同實現(xiàn)：1、麻醉2、微創(chuàng)手術操作3、圍手術期護理快速康復對護理的要求●掌握全面的?？浦R技能●良好的溝通協(xié)調(diào)協(xié)作能力●?？谱o士發(fā)揮重要作用●不斷學習總結改進快康理念在脊柱科的應用快康理念主要適用于用于脊椎微創(chuàng)手術,可用于我可脊柱微創(chuàng)手術的圍手術期的護理中，以加速患者額術后的恢復及減少手術應激和術后并發(fā)癥的發(fā)生。我科常見的脊柱微創(chuàng)手術，如椎間孔鏡，椎間盤鏡，激光氣化減壓術，椎體成形術等都可應用快速康復理念。FTS必須是一個多科協(xié)作的過程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、護士，也包括患者、家屬。優(yōu)化麻醉方法⑴局麻（外周N阻滯、脊N阻滯或硬膜外）的優(yōu)點：

有利于保護肺功能減少血管負擔減少術后腸麻痹更有效地止痛減輕應激，保護免疫功能⑵如果局麻能夠滿足手術需要，就盡量不選擇全麻；⑶必須全麻時，使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類如瑞芬太尼等，從而保證病人在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。圍手術期護理術前：一、心理護理手術前患者會產(chǎn)生焦慮和恐懼,增加手術刺激產(chǎn)生的應激反應和術后并發(fā)癥的發(fā)率。1、護士應針對患者不同的心理狀態(tài)給予相應的疏導。2、注意耐心傾聽患者的想法和要求，進行充分的術前宣教。二、擇期手術的術前禁食禁飲術前長時間禁食可加重術后的胰島素抵抗，使血糖升高，而胰島素抵抗被認為是延長術后住院時間的獨立預測因子將禁食時間縮短至術前2h，不再整夜禁食術前2h口服12.5%碳水化合物400ml,可以降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率，又可以緩解術前禁食引起的焦慮和饑渴感四、術前用藥1、FTS方案要求術前30min預防性使用抗生素，術后無需長時間使用抗生素。2、FTS無需常規(guī)給予麻醉前用藥，針對高度緊張患者，手術前夜給予安定，利于休息。3、提倡超前鎮(zhèn)痛：以前常規(guī)鎮(zhèn)痛方式為有痛才鎮(zhèn)痛，但往往效果不佳，常常會出現(xiàn)給藥時間差，在藥物起作用之前，病員仍要承受一段時間的疼痛，超前鎮(zhèn)痛則能很好地解決這一弊端，它是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經(jīng)敏感化，減少或消除傷害引起的疼痛。

五、超前康復鍛煉：研究表明：術前康復訓練可以讓病員了解如何應對及配合，以減輕患者的焦慮程度，提高病員耐受力，能更好地提高病員配合度，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，因此在入院后手術前，教會患者如何在床上移動、翻身、起床、側身起坐的方法，側身起睡顯得尤為重要，因為這與椎間盤突出手術后的復發(fā)率密切相關，該類患者術后應長期采取側身起睡。入院后就提前教會患者功能鍛煉：足背伸運動，直腿抬高運動，五點式，三點式，飛燕點水等，以便患者術后可立即早期的進行功能鍛煉，以加速康復。術前指導腰圍佩戴：術前由責任護士根據(jù)病員體型選擇合適型號的腰圍，指導并教會病員及家屬佩戴腰圍。術中：1、優(yōu)化麻醉方式（局麻）2、減少術中應激微創(chuàng)手術技術可以減少疼痛及減輕炎性反應，減少軟組織損傷、縮短手術時間、減少術中出血。3、保溫低溫導致在復溫過程中產(chǎn)生應激，有損害凝血機制以及白細胞功能、增加心血管負擔等不良作用。術中及術后早期的保溫，可減少術中出血、術后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。保溫措施：環(huán)境溫度靜脈液體沖洗液手術時間轉(zhuǎn)運術中保溫輸液加熱術中頭及肢體保溫沖洗液加熱4、限制液體輸入傳統(tǒng)：手術當天輸入3500-5000ml液體，隨后的3-4d輸入約2000ml/d液體，體重增加3-6kg。FTS研究表明在維持生命體征正常的情況下減少液體輸入量，可減少術后并發(fā)癥并縮短住院時間。術后：1．術后體位：傳統(tǒng)方式為術后去枕平臥6h?？焖倏祻屠砟顒t術后即可睡枕頭，患者在床上平臥、側臥均可。這樣使病員舒適度增加。

2．控制補液：傳統(tǒng)理念認為患者術后由于術前禁食、術中麻醉藥物的作用，術后臥床期間腸蠕動減慢等原因，手術當日麻醉清醒后6h開始飲水，之后再進食，食物多以稀飯、湯等流質(zhì)飲食為主。在術后恢復正常飲食期間，醫(yī)生常常通過靜脈輸液的方式給予能量和維生素等以補充經(jīng)口進食能量攝入的不足，術后補液一般為3d，每天約1250ml，而過多的補液可能會造成患者心肺功能障礙、組織水腫等并發(fā)癥，同時研究表明減少液體輸入量有利于減少術后并發(fā)癥并縮短術后住院時間，因此在手術后液體管理方面，術后輸液量一般在1000ml左右，當日輸完即可拔出留置針。3、早期進食：快速康復理念認為術后盡快恢復正常進食是一個重要的環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，現(xiàn)代麻醉技術使術后腸麻痹的發(fā)生風險減低，術后早期進食已經(jīng)越來越安全，學者認為術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但不會產(chǎn)生腹脹、嘔吐等不適，而且可以促進腸蠕動，維護腸黏膜功能。因此根據(jù)患者的實際情況，指導患者術后即可適量飲水(家屬用湯匙喂，不能用吸管也不能直接水杯喝，避免嗆咳)，適應后逐漸多飲水，如無不適可進食流質(zhì)，不需要等