胸部組2014年8月份病例討論

病例簡(jiǎn)述患者：女，62歲，平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓病、冠心病、糖尿病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及其接觸史，1月余前進(jìn)食冷飲后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛、胸悶，自予藥物治療，療效差。20天前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短，無(wú)胸痛、心悸，無(wú)雙下肢水腫，15天前至縣人民醫(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞5.93×109/L，中性粒細(xì)胞比率62%。外院胸部CT示：右肺大片密度增高影。給予“頭孢呋辛針、左氧氟沙星針、頭孢哌酮舒巴坦針”抗感染，咳嗽減輕，仍活動(dòng)后胸悶。為進(jìn)一步診治來(lái)我院，我院門(mén)診平掃示平掃初步診斷1.右肺上葉尖段纖維灶；2.右肺中葉肺門(mén)增大，支氣管狹窄，建議增強(qiáng)進(jìn)一步檢查；3.右肺中葉炎性改變，建議與前片對(duì)比及治療后復(fù)查；4.縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)。入院后4次抗酸桿菌染色：涂片為查到抗酸桿菌紅細(xì)胞沉降率：6mm/h0～20結(jié)核抗體陰性～陰性一般細(xì)菌涂片未查到真菌增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期動(dòng)脈期平衡期平衡期增強(qiáng)后結(jié)論1.右肺門(mén)區(qū)病變，其增強(qiáng)后不除外中心型肺癌可能，建議纖支鏡+活檢進(jìn)一步檢查；2.右肺中葉阻塞性改變；3.右肺門(mén)、縱隔及右側(cè)肺靜脈入左房處后方腫大淋巴結(jié)。討論病變的可能；主要病變局限性右肺中葉，右肺中葉局部炎性改變并條狀肺實(shí)變，病變無(wú)明顯特征；中葉支氣管內(nèi)可疑小結(jié)節(jié)，增強(qiáng)CT值無(wú)法測(cè)量；小細(xì)胞肺癌早期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？7月14日復(fù)查支氣管鏡檢查示右中葉支氣管鏡粘膜水腫、炎癥較前有所減輕，并取活檢。病理結(jié)果回示：肉芽腫性炎，建議除外結(jié)核。刷片及灌洗液抗酸均陰性。患者支氣管鏡活檢病理一次提示肺癌，兩次提示肉芽腫性炎，考慮結(jié)核可能?；颊逷PD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性、TB-SPOT試驗(yàn)陽(yáng)性，均提示肺結(jié)核可能性大。但患者無(wú)發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，血沉值正常，多次抗酸染色均陰性，不符合典型肺結(jié)核表現(xiàn)。影像學(xué)病變僅見(jiàn)中葉，支氣管腔內(nèi)見(jiàn)結(jié)節(jié)，遠(yuǎn)端阻塞性改變，肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，懷疑肺癌。目前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理診斷存在不一致的情況。省內(nèi)病理專(zhuān)家會(huì)診病理切片?；颊咧夤茜R粘膜活檢病理切片送至鄭大一附院行疑難病理會(huì)診結(jié)果示：右肺中葉肉芽腫性炎伴壞死，考慮結(jié)核，抗酸陽(yáng)性。支氣管內(nèi)膜結(jié)核結(jié)核累及支氣管形成支氣管內(nèi)膜結(jié)核，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約占肺結(jié)核的6.8%。來(lái)源于結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管周?chē)馨凸懿ド?、痰液結(jié)核菌直徑侵犯、結(jié)核性淋巴管炎破潰的侵犯。結(jié)核病灶發(fā)生著支氣管粘膜和粘膜下層。早期粘膜充血，繼之粘膜下出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及結(jié)核結(jié)節(jié)。然后發(fā)生干酪、壞死、液化，粘膜潰瘍及肉芽腫形成。病變可向腔內(nèi)生長(zhǎng)，產(chǎn)生支氣管狹窄、梗阻。同時(shí)，支氣管纖維增生，彈力破壞，加重支氣管狹窄或梗阻，引起肺氣腫或者肺不張。較輕的支氣管內(nèi)膜結(jié)合由于結(jié)合僅僅局限于支氣管內(nèi)膜粘膜層，雖然臨床癥狀明顯，痰結(jié)合菌可為陰性，