兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(shí)(2015版)

背景2005年首次公布的國(guó)際兒科膿毒癥相關(guān)概念和定義的專(zhuān)家共識(shí)，得到全世界兒科界廣泛認(rèn)可2006年我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家制定了“兒科感染性休克(膿毒性休克)診療推薦方案，對(duì)國(guó)內(nèi)兒科醫(yī)師具有積極指導(dǎo)意義2012年“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”之嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克國(guó)際指南加入了血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注、器官功能不全等量化指標(biāo)，使膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的診斷和治療更具客觀性基于國(guó)際指南，結(jié)合中國(guó)實(shí)際情況，對(duì)我國(guó)兒科膿毒性休克診治推薦方案進(jìn)行部分修訂，提出更新的專(zhuān)家共識(shí)。定義膿毒癥(sepsis)是指感染(可疑或證實(shí))引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)是指膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注膿毒性休克(septicshock)是指膿毒癥誘導(dǎo)的組織低灌注和心血管功能障礙。膿毒性休克主要為分布異常性休克，在兒童常同時(shí)伴低血容量性休克。兒童膿毒性休克早期可以表現(xiàn)為血壓正常，休克晚期呈難治性低血壓。膿毒性休克診斷

膿毒癥患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷為膿毒性休克1．低血壓血壓<該年齡組第5百分位，或收縮壓<該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。2．需用血管活性藥物始能維持血壓在正常范圍[多巴胺>5μg/(kg·min)]或任何劑量的多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。膿毒性休克診斷3．具備下列組織低灌注表現(xiàn)中3條：(1)心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快膿毒性休克診斷(2)皮膚改變面色蒼白或蒼灰，濕冷，大理石樣花紋。如暖休克可表現(xiàn)為四肢溫暖、皮膚干燥(3)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)延長(zhǎng)(>3s)(需除外環(huán)境溫度影響)，暖休克時(shí)CRT可以正常(4)意識(shí)改變?cè)缙跓┰瓴话不蛭?，表情淡漠。晚期意識(shí)模糊，甚至昏迷、驚厥(5)液體復(fù)蘇后尿量仍<0.5ml/(kg·h)，持續(xù)至少2h(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代謝因素等)，動(dòng)脈血乳酸>2mmol/L。膿毒性休克診斷不同年齡低血壓標(biāo)準(zhǔn)參考休克分型在急診室判斷冷休克與暖休克的簡(jiǎn)單方法。治療—呼吸支持為便于記憶采用ABC治療法則：開(kāi)放氣道(A)、提供氧氣(B)、改善循環(huán)(C)1．呼吸支持

確保氣道暢通(A)，給予高流量鼻導(dǎo)管供氧或面罩氧療(B)。如鼻導(dǎo)管或面罩氧療無(wú)效，則予以無(wú)創(chuàng)正壓通氣或盡早氣管插管機(jī)械通氣。在插管前，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)先行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過(guò)程中加重休克。如果患兒對(duì)液體復(fù)蘇和外周正性肌力藥物輸注無(wú)反應(yīng)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣治療。治療—循環(huán)支持2．循環(huán)支持

通過(guò)液體復(fù)蘇達(dá)到最佳心臟容量負(fù)荷，應(yīng)用正性肌力藥以增強(qiáng)心肌收縮力，或應(yīng)用血管舒縮藥物以調(diào)節(jié)適宜的心臟壓力負(fù)荷，最終達(dá)到改善循環(huán)和維持足夠的氧輸送。治療—循環(huán)支持(1)液體治療①液體復(fù)蘇：首劑首選等滲晶體液(常用0.9%氯化鈉)20ml/kg(如體重超重患兒，按理想體重計(jì)算)，5～10min靜脈輸注。然后評(píng)估體循環(huán)灌注改善情況(意識(shí)、心率、脈搏、CRT、尿量、血壓等)。若循環(huán)灌注改善不明顯，則再予第2、3次液體，可按10～20ml/kg，并適當(dāng)減慢輸注速度，1h內(nèi)液體總量可達(dá)40～60ml/kg。如仍無(wú)效或存在毛細(xì)血管滲漏或低蛋白血癥可給予等量5%白蛋白。接近成人體重的患兒液體復(fù)蘇量為：每次等滲晶體液500～1000ml或5%白蛋白300～500ml，30min內(nèi)輸入。液體復(fù)蘇期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒對(duì)容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音(容量負(fù)荷過(guò)度)則停止液體復(fù)蘇并利尿。如有條件可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化，當(dāng)液體復(fù)蘇后CVP升高不超過(guò)2mmHg時(shí)，提示心臟對(duì)容量的反應(yīng)性良好，可以繼續(xù)快速輸液治療；反之，機(jī)體不能耐受快速補(bǔ)液。也可采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)估患兒的容量反應(yīng)。第1小時(shí)液體復(fù)蘇不用含糖液，有低血糖者用葡萄糖0.5～1g/kg糾正。治療—循環(huán)支持(1)液體治療膿毒性休克液體復(fù)蘇不推薦應(yīng)用羥乙基淀粉，因有致急性腎損傷(AKI)和需要腎替代治療的風(fēng)險(xiǎn)液體復(fù)蘇時(shí)血管通路的建立尤為重要，應(yīng)在診斷休克后盡早建立靜脈通路(2條靜脈)，如果外周血管通路難以快速獲得，盡快進(jìn)行骨髓腔通路的建立。條件允許應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管。治療—循環(huán)支持(1)液體治療②繼續(xù)和維持輸液

由于血液重新分配及毛細(xì)血管滲漏等，膿毒性休克的液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日，因此要繼續(xù)和維持輸液繼續(xù)輸液可用1/2～2/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)測(cè)定結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，6～8h內(nèi)輸液速度5～10ml/(kg·h)維持輸液用1/3張液體，24h內(nèi)輸液速度2～4ml/(kg·h)，24h后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使pH>7.15即可。根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當(dāng)補(bǔ)充膠體液，如白蛋白或血漿等繼續(xù)及維持輸液階段也要?jiǎng)討B(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)，評(píng)估液體量是否恰當(dāng)，隨時(shí)調(diào)整輸液方案。治療—循環(huán)支持(2)血管活性藥物⑤米力農(nóng)：屬磷酸二酯酶抑制劑Ⅲ，具有增加心肌收縮力和擴(kuò)血管作用，用于低排高阻型休克?？上扔枰载?fù)荷量25～50μg/kg(靜脈注射，>10min)，然后維持量0.25～1.00μg/(kg·min)靜脈輸注。⑥硝普鈉：當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時(shí)可給予正性肌力藥物加用擴(kuò)血管藥物，以降低心室后負(fù)荷，有利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑，如硝普鈉0.5～8.0μg/(kg·min)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，避光使用。血管活性藥物輸注應(yīng)通過(guò)中心靜脈通路或骨髓腔通路，未獲得中心靜脈前可采用外周靜脈輸注，避免為獲得中心靜脈而延遲血管活性藥物的應(yīng)用。膿毒性休克患兒推薦建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。治療—積極抗感染治療診斷膿毒性休克后的1h內(nèi)應(yīng)靜脈使用有效抗微生物制劑。依據(jù)流行病學(xué)和地方病原流行特點(diǎn)選擇覆蓋所有疑似病原微生物的經(jīng)驗(yàn)性藥物治療。在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)(外周、中央或深靜脈置管處各1份)或其他感染源培養(yǎng)(如尿、腦脊液、呼吸道分泌物、傷口、其他體液等)，降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)動(dòng)態(tài)檢測(cè)有助于指導(dǎo)抗生素治療。積極尋找感染源，可選擇合適的影像學(xué)檢查。盡快確定和去除感染灶，如采取清創(chuàng)術(shù)、引流、沖洗、修補(bǔ)、去除感染裝置等措施。治療—控制血糖膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，如連續(xù)2次血糖超過(guò)10mmol/L(180mg/dl)，可予以胰島素靜脈輸注，劑量0.05～0.10U/(kg·h)，血糖控制目標(biāo)值≤10mmol/L。胰島素治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖以防止低血糖的發(fā)生，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量。開(kāi)始每1～2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，達(dá)到穩(wěn)定后4h監(jiān)測(cè)1次。小嬰兒由于糖原儲(chǔ)備及肌肉糖異生相對(duì)不足，易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重低血糖者可給予25%葡萄糖2～4ml/kg靜脈輸注，并注意血糖檢測(cè)。治療—連續(xù)血液凈化膿毒性休克常因組織低灌注導(dǎo)致AKI或急性腎衰竭。在下列情況行連續(xù)血液凈化治療(CBP)：①AKIⅡ期②膿毒癥至少合并一個(gè)器官功能不全時(shí)；③休克糾正后存在液體負(fù)荷過(guò)多經(jīng)利尿劑治療無(wú)效，可予以CBP，防止總液量負(fù)荷超過(guò)體重的10%。治療—體外膜肺氧合

對(duì)于難治性休克或伴有ARDS的嚴(yán)重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件并患兒狀況允許可行體外膜肺氧合治療。

治療—其他1．血液制品

若紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)酌情輸紅細(xì)胞懸液，使血紅蛋白維持100g/L以上。當(dāng)病情穩(wěn)定后或休克和低氧血癥糾正后，則血紅蛋白目標(biāo)值>70g/L即可。血小板<10×109/L(沒(méi)有明顯出血)或血小板<20×109/L(伴明顯出血)，應(yīng)預(yù)防性輸血小板；當(dāng)活