中國帕金森病治療指南(第二版）揚州市江都人民醫(yī)院錢文忠中華神經(jīng)科雜志

CHINESEMEDICALASSOCIATION

1999年第32卷第4期vol.32No.41999

原發(fā)性帕金森病治療的建議(1998年)中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病是影響人類健康、發(fā)生殘障的主要疾病之一。從60年代以來帕金森病的藥物治療和神經(jīng)外科手術(shù)治療，雖有了很大的進(jìn)展，但一些問題尚有爭論，以致造成治療上的混亂。鑒于目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的帕金森病的治療規(guī)范，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會于1998年9月11日在北京召開了原發(fā)性帕金森病治療研討會，全國共有12名專家參加?，F(xiàn)根據(jù)討論意見，提出了《原發(fā)性帕金森病治療的建議》，供全國同道在治療帕金森病時參考。

一、藥物治療

(一)藥物治療的一般原則

1.長期服藥、控制癥狀：迄今，雖然尚無根治帕金森病的有效藥物，但復(fù)方左旋多巴仍是治療帕金森病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。幾乎所有病例均需終身服藥，以便控制癥狀。

2.對癥用藥、辯證加減：藥物治療方案應(yīng)個體化，即根據(jù)DADADADOPAC+H2O2.OHMAOpost-synapticreceptorL-DOPATyrosineCOMT3-MTHVA+H2O2MAOquinone+H2O2+.OHhydroquinoneDDC-多巴脫羧酶TH-酪氨酸羥化酶NQO1reuptakepre-synapticreceptorTyrosine左旋多巴VMT司吉寧SODReserpineTasmarPargylineDeprenylAmphetamineCocaineGTPBH4多巴胺受體激動劑DA的合成\代謝途徑&PD治療藥物的作用機(jī)制DA+藥物Ach增強(qiáng)DA的功能AchDA藥物拮抗Ach的功能DA+藥物Ach藥物聯(lián)合用藥Hoehn-Yahr分期評定法分期日常生活分級臨床表現(xiàn)一期正常生活Ⅰ僅一側(cè)障礙Ⅱ兩側(cè)肢體或軀干障礙，但無平衡障礙二期日常生活需部分幫助Ⅲ出現(xiàn)姿勢反射障礙的早期癥狀，身體功能稍受限，仍能從事某種程度工作，日常生活有輕中度障礙三期需全面幫助Ⅳ病情全面發(fā)展，功能障礙嚴(yán)重，雖能勉強(qiáng)行走、站立，日常生活有重障礙Ⅴ障礙嚴(yán)重，不能穿衣、進(jìn)食、站立、行走，無人幫助則臥床治療原則綜合治療藥物治療手術(shù)治療康復(fù)治療心理治療護(hù)理首選主要治療手段有效補(bǔ)充手段目前應(yīng)用的治療手段，無論藥物或手術(shù)只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無法治愈。因此，治療不能僅顧及眼前而不考慮將來。藥物治療保護(hù)性治療癥狀性治療藥物治療癥狀性治療早期PD治療Hoehn-YahrⅠⅡ級

中期PD治療Hoehn-YahrⅢ級晚期PD治療Hoehn-YahrⅣⅤ級癥狀性治療早期PD治療首選藥物原則<65歲且不伴智能減退①非麥角類DR激動劑②MAO-B抑制劑或加用維生素E③抗膽堿能藥金剛烷胺（震顫明顯）④復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑⑤復(fù)方左旋多巴一般在①、②、③方案治療效果不佳時加用首選①方案，也可首選②或④方案；若經(jīng)濟(jì)原因，也可首選選③方案；若特殊工作之需力求顯著改善運動癥狀，或出現(xiàn)認(rèn)知功能減退則可首選④或⑤方案，或可小量應(yīng)用①、②或③方案，同時合用小劑量⑤癥狀性治療早期PD治療首選藥物原則>65歲或伴智能減退選首選復(fù)方左旋多巴必要時加用非麥角類DR激動劑MAO-B抑制劑COMT抑制劑苯海索因有較多副作用盡可能不要用，尤其老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫并明顯影響患者的日常生活能力。治療藥物鹽酸苯海索片主要適用于有震顫的患者，無震顫的患者一般不用，尤其老年患者慎用?！窘伞壳喙庋?、尿潴留、前列腺肥大患者。用法l一2mg。3次／d治療藥物金剛烷胺用法50一100mg，2—3次／d，末次應(yīng)在下午4時前服用。對少動強(qiáng)直震顫均有改善作用對異動者可能有幫助?！旧饔谩磕I功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者。【禁忌】哺乳期婦女禁用。治療藥物DR激動劑目前大多推崇非麥角類DR激動劑為首選尤其用于年輕患者病程初期，預(yù)防和減少運動并發(fā)癥的發(fā)生從小劑量開始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止副作用與復(fù)方左旋多巴相似。癥狀波動和異動癥發(fā)生率低，體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率高治療藥物DR激動劑吡貝地爾緩釋片：初始劑量50mg，每日1次，易產(chǎn)生副反應(yīng)患者可改為25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效劑量150mg／d，分3次口服，最大不超過250mg／d普拉克索：初始劑量0．125mg，每日3次(個別易產(chǎn)生不良反應(yīng)患者則為l一2次)，每周增加0．125mg，每日3次，一般有效劑量0．50—0．75mg，每日3次，最大不超過4.5mg／d治療藥物MAO—B抑制劑司來吉蘭的用法為2．5—5.0mg，每日2次，應(yīng)早、中午服用，勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠或與維生素E2000IU合(DATATOP方案)胃潰瘍者慎用禁與SSRI合用治療藥物COMT抑制劑副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋有可能導(dǎo)致肝功能損害，須嚴(yán)密監(jiān)測肝功能尤其在用藥頭3個月。若對未治療的早期患者首選Stalevo(由恩托卡朋一左旋多巴-卡比多巴復(fù)合制劑)治療有可能預(yù)防或延遲運動并發(fā)癥的發(fā)生。癥狀性治療中期PD治療早期階段首選DR激動劑MAO-B抑制劑或金剛烷胺／抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段，則癥狀改善已不明顯，此時應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療早期階段首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，至中期階段其癥狀改善也不顯著，此時應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DB激動劑MAO—B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑。癥狀性治療中期PD治療中期階段有些患者也會產(chǎn)生運動并發(fā)癥和(或)非運動癥狀，具體處理詳見晚期PD治療。癥狀性治療晚期PD治療目的一方面繼續(xù)力求改善運動癥狀一方面處理一些可能產(chǎn)生的運動并發(fā)癥和非運動癥狀晚期PD治療運動并發(fā)癥的治療癥狀波動異動癥調(diào)整藥物劑量及服藥次數(shù)手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)

晚期PD治療癥狀波動劑末惡化開關(guān)現(xiàn)象晚期PD治療劑末惡化（1)不增加服用復(fù)方左旋多巴的每日總劑量，而適當(dāng)增加每日服藥次數(shù)，減少每次服藥劑量(以仍能有效改善運動癥狀為前提)或適當(dāng)增加每日總劑量(原先劑量不大的情況下)，每次服藥劑量不變而增加服藥次數(shù)(2)由標(biāo)準(zhǔn)片換用控釋片以延長左旋多巴的作用時間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化，尤箕發(fā)生在夜間時為較佳選擇，劑量需增加20-30﹪(3）加用長半衰期的DR激動劑普拉克索晚期PD治療劑末惡化（4)加用對紋狀體產(chǎn)生持續(xù)性DA能刺激的COMT抑制劑(5)加用MAO-B抑制劑

(6）避兔飲食(含蛋白質(zhì))對左旋多巴吸收及通過血腦屏障的影響，宜在餐前1h或餐后l個半小時服藥，調(diào)整蛋白飲食可能有效（7）手術(shù)治療主要是丘腦底核DBS可獲裨益晚期PD治療開關(guān)現(xiàn)象對“開．關(guān)”現(xiàn)象的處理較為困難，可以選用口服DR激動劑或采用微泵持續(xù)輸注左旋多巴甲酯、乙酯或DR激動劑晚期PD治療異動癥劑峰異動癥雙相異動癥肌張力障礙晚期PD治療劑峰異動癥減少每次復(fù)方左旋多巴的劑量若患者是單用復(fù)方左旋多巴，可適當(dāng)減少劑量，同時加用DR激動劑或加用COMT抑制劑加用金剛烷胺若在使用復(fù)方左旋多巴控釋片，則應(yīng)換用標(biāo)準(zhǔn)片，避免控釋片的累積效應(yīng)晚期PD治療雙相異動癥①若在使用復(fù)方左旋多巴控釋片應(yīng)換用標(biāo)準(zhǔn)片，最好換用水溶劑，可以有效緩解劑初異動癥②加用長半衰期的DR激動劑或加用延長左旋多巴血漿清除半衰期增加曲線下面積的COMT抑制劑，可以緩解劑末異動癥，也可能有助于改善劑初異動癥晚期PD治療姿勢步態(tài)障礙的治療姿勢步態(tài)障礙是PD患者摔跤的最常見原因，易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時發(fā)生。目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效。主動調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、昕口令、聽音樂、拍拍子行走或跨越物體(真實或假想的)等可能有益。必要時使用助行器甚至輪禱，做好防護(hù)。晚期PD治療非運動癥狀精神障礙自主神經(jīng)功能障礙睡眠障礙晚期PD治療精神障礙首先考慮依次逐減或停用如下抗PD藥物：抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO—B抑制劑、DR激動劑。若采取以上措施患者仍有癥狀，則將左旋多巴逐步減量晚期PD治療精神障礙如果藥物調(diào)整效果不理想或必須以加重PD癥狀為代價，就要考慮對癥下藥。對于認(rèn)知障礙和癡呆，可應(yīng)用胞堿酯酶抑制劑，如石杉堿甲、多奈哌齊、利伐斯明或加蘭他敏。對于幻覺和譫妄，可選用氯氮平奎硫平等。對于抑郁可應(yīng)用選擇性SSRI,也可加用DR激動劑，尤其是普拉克索，既可進(jìn)一步改善運動癥狀，也可改善抑部。對于易激惹狀態(tài)，使用勞拉西泮地西泮晚期PD治療自主神經(jīng)功能障礙便秘多飲水高纖維飲食?？鼓憠A能藥物瀉藥尿頻尿急急迫性尿失禁外周抗膽堿能藥逼尿肌無反射者膽堿能制劑（慎用，可能加重PD癥狀）尿潴留間隙性清潔導(dǎo)尿前列腺增生嚴(yán)重者可行手術(shù)治療體位性低血壓增加鹽和水的攝入量睡眠時太高頭位，不要平躺穿彈力褲米多君晚期PD治療睡眠障礙失眠下肢不寧綜合征周期性肢動征晚期PD治療睡眠障礙與夜間的PD癥狀有關(guān)加用左旋多巴控釋片DR激動