氣管切開的氣道管理新進(jìn)展1氣道濕化氣管切開后，空氣直接經(jīng)氣管套管進(jìn)入下呼吸道，失去了上呼吸道對(duì)吸入空氣的加濕與加溫、清潔與過濾作用，呼吸道水分丟失可達(dá)800ml/d［3］，吸入的干燥空氣易損傷氣管黏膜，氣管內(nèi)的分泌物容易結(jié)痂，堵塞呼吸道，影響呼吸［4］。氣道濕化的目的是稀釋分泌物以利于吸引或咳出，保證分泌物引流通暢；為補(bǔ)充每日消耗量，維持支氣管表皮細(xì)胞纖毛的正常功能，使支氣管分泌物向上移動(dòng)。多年來，臨床上一直將氣管內(nèi)滴注生理鹽水作為對(duì)氣管切開患者的一項(xiàng)常規(guī)護(hù)理操作，通常多采用間斷或定時(shí)用注射器沿氣管套管邊緣滴入3?5ml/30?60min，每次吸痰前后再滴注3?5ml，有人主張⑸在患者吸氣末滴入，而李莉娟等［6］認(rèn)為在患者吸氣時(shí)沿管壁滴入，能將濕化液吸入器官深處，從而提高其稀釋痰液、濕化氣道的作用。濕化方法對(duì)于痰液不稀不稠、吸痰無阻力者，采用超聲霧化法加間隙氣管內(nèi)滴藥法；對(duì)于氣道干燥、痰液濃稠、很難吸出者，采用持續(xù)給藥法。對(duì)于氣管切開時(shí)間較長(zhǎng)、痰液較稠、吸痰有阻力者，可采用氣道灌洗法。氣道灌洗法是從導(dǎo)管口注入生理鹽水或濕化藥物5?15ml，保留15s吸出，每日不超過4次，每次灌注量不超過20ml［7］。通過氣管導(dǎo)管給病人經(jīng)過濕化的氧氣可以防止分泌物結(jié)痂所引起的氣道堵塞［8］。濕化液的選擇使用生理鹽水作為濕化液不僅不能稀釋痰液，而且還會(huì)造成細(xì)支氣管阻塞和感染。國外新的護(hù)理操作常規(guī)中已不將滴注生理鹽水作為氣管切開患者的常規(guī)護(hù)理操作［9］。因?yàn)樯睇}水進(jìn)入支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快,鹽分沉積在肺泡及支氣管，形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。有學(xué)者提出用0.45%的鹽水代替生理鹽水，因0.45%的鹽水濕化效果優(yōu)于生理鹽水，吸入后在氣道內(nèi)再濃縮接近生理鹽水，對(duì)支氣管沒有刺激作用［10］。加溫氣道濕化有研究表明，采用加溫氣道濕化法，濕化液溫度與體溫接近，對(duì)下呼吸道黏膜刺激小，不易出現(xiàn)皮下及縱隔氣腫，滴藥時(shí)咳嗽減輕，肺部感染率下降［11］；適宜溫度的氣體可使氣管、支氣管擴(kuò)張，并有防止氣道痙攣的作用。經(jīng)人工氣道吸入的氣體，溫度應(yīng)達(dá)32c?34C相對(duì)濕度達(dá)95%-100%如溫度和濕度低于以上水平，就產(chǎn)生濕度缺乏；高于此水平，即可能發(fā)生液體過度負(fù)荷和患者感覺不適［12］。大多數(shù)定容型呼吸機(jī)上裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，能使?jié)窕髻A罐內(nèi)的無菌蒸餾水溫度調(diào)控在 32C?35c［13］,加溫后產(chǎn)生蒸汽，混進(jìn)吸入氣中，起到加溫加濕的作用，減少寒冷、干燥氣體對(duì)呼吸道黏膜的刺激，有氣道濕化充足的優(yōu)點(diǎn)，是使用呼吸機(jī)的最佳氣道濕化方法，幾乎能使?jié)窕瘹怏w達(dá)到100%勺濕度。Martins等［14］報(bào)道使用加溫濕化器與未使用濕化器進(jìn)行比較，明顯提高通氣氣流的相對(duì)濕度和溫度。而恒溫濕化給氧法能顯著提高PaO2患者感覺呼吸道溫和舒適，咳痰容易。林雁娟［15］提出，最佳方法是使用新型加溫加濕吸氧裝置，其濕化瓶中金屬棒可將水加熱至37Q從而達(dá)到濕化作用。袁月華等［16］認(rèn)為，以0.30.8ml/min的速度持續(xù)加溫霧化所提供勺霧化氣流可達(dá)到或超過患者勺吸氣量，有助于保持呼吸道正常功能，避免了在人工氣道口滴液及濕紗布覆蓋等造成的不安全因素，加溫濕化（接近37C）能避免吸入氣溫過低所引起的支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，充分使氣管、支氣管擴(kuò)張濕化，具有較好的改善肺通氣的作用。在霧化液中，因溫度高而降低藥效時(shí)，則不能使用加溫霧化法。同時(shí)保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，也是降低氣道干燥的方法之一。人工鼻濕化人工鼻濕化是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣中的熱和水氣收集和利用，以溫?zé)岷蜐窕霘怏w。目前有吸濕性冷凝濕化器和熱濕交換器等多種人工鼻，用于人工氣道或機(jī)械通氣患者，人工鼻對(duì)細(xì)菌有一定的過濾作用，長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者不能單獨(dú)依靠人工鼻濕化，有實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示［17］:在成人吸氣流速和每分通氣量的通常范圍內(nèi)時(shí)，人工鼻的輸出氣相對(duì)濕度為75%左右，溫度大約30C。人工鼻具有較好的防止呼吸道水分丟失，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臐窕?，減少病人呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的發(fā)生，提高了搶救成功率。藥物濕化無論是治療性氣管切開還是預(yù)防性氣管切開，其感染率都較高。國外報(bào)道［18］氣管切開的肺炎發(fā)生率為20.5%?30.3%;同時(shí)使用呼吸機(jī)時(shí)VAP發(fā)生率為55.3%;在ICU中氣管切開繼發(fā)肺部感染為39.2%，機(jī)械通氣時(shí)VAP發(fā)生率為18%?58%氣管切開后患者痰痂形成是濕化不足所致，肺部感染率隨氣道濕化程度降低而升高。因此，常用藥物濕化來防止痰痂形成和預(yù)防肺部感染。姚燕紅［19］等提出濕化液加入沐舒坦可促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)；加入地塞米松、氨茶堿能解除支氣管痙攣；加入慶大霉素可預(yù)防繼發(fā)感染。亦可用痰培養(yǎng)的敏感抗生素，集濕化給藥于一體控制肺部感染。2吸痰的管理預(yù)防缺氧給予高氧合或高充氣缺氧是氣管內(nèi)吸痰最常發(fā)生的不良反應(yīng)之一。防止氣管內(nèi)吸痰引起的缺氧，目前常規(guī)在吸痰前后分別給予高濃度氧 (常規(guī)100%)1?2min，可增加肺泡-毛細(xì)血管的氧濃度梯度，促進(jìn)氧合，防止肺泡氧分壓在吸引時(shí)降至基線以下。高充氣是給病人肺部充氣量大于其潮氣量，可防止因吸引引起缺氧。但高充氣不是絕對(duì)沒有危險(xiǎn)，可能引起氣壓損傷，因而不能作為常規(guī)使用。如高氧合后吸氧病人的血氧飽和度保持穩(wěn)定，可不必做高充氣。吸痰由于人工氣道的建立，會(huì)厭失去作用，咳嗽反射減弱，病人大多不能自己排痰，極易造成分泌物潴留而堵塞氣道，加重呼吸困難。吸痰指征呼吸音減弱，呼吸困難，從氣管導(dǎo)管口可以看到分泌物，有痰鳴音或呼吸哮鳴音，病人氧分壓或血氧飽和度突然降低，使用的呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓報(bào)警。負(fù)壓選擇壓力過高易損傷氣管內(nèi)壁，壓力過低使吸痰不凈，負(fù)壓應(yīng)保持在10.720.0kPa［20］。刺激咳痰如病人咳嗽反射好，可適當(dāng)刺激病人，使其自行將深部的痰由氣管套管口噴出，然后在氣管切開口內(nèi)吸凈殘留痰液，從而避免了深部吸痰［21］。及時(shí)吸痰過去，我們“遵醫(yī)囑”和“按時(shí)間”給予患者吸痰，這些都是“按時(shí)吸痰”，常規(guī)上是 2h吸痰1次，現(xiàn)在我們認(rèn)為應(yīng)該適時(shí)吸痰，即“按需吸痰”。吸痰是機(jī)械通氣病人的主要護(hù)理措施之一，吸痰過于頻繁可導(dǎo)致不必要的氣管黏膜損傷，加重低氧血癥和急性左心衰竭［22］。2.2.5采用密閉式吸痰法國外在20世紀(jì)80年代開始使用密閉式氣管內(nèi)吸引，Cereda等觀察密閉式氣管內(nèi)吸引，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈血氧飽和度變化較小，而開放式氣管內(nèi)吸引則動(dòng)脈血氧飽和度明顯下降，且肺容量較密閉式明顯降低。目前國外采用密閉式氣管內(nèi)吸引較開放式吸引更為普遍。密閉式吸痰是指不需脫離呼吸機(jī)或停止機(jī)械通氣的吸痰操作,吸痰管外套透明薄膜，整個(gè)吸痰過程都是在密閉情況下完成的。開放式吸痰在吸痰過程中需要脫離呼吸機(jī)。使用密閉式吸痰法，使吸痰不中斷氧療，負(fù)壓吸引時(shí)，從吸痰管周圍卷入的氣體仍為氧濃度較高的氣體，可在一定程度上防止低氧血癥［23］。相關(guān)研究表明［24］,采用密閉法吸痰后血性痰液及肺部感染發(fā)生情況均明顯優(yōu)于開放式吸痰法；同時(shí),患者心理上的恐懼感減輕，安全感增強(qiáng)。3胸部物理療法體位引流引流肺病灶的部位，根據(jù)胸部X線檢查，必要時(shí)結(jié)合支氣管造影，肺CT確定。體位引流每天2次或3次，總治療時(shí)間30?45min。因?yàn)橐归g黏液纖毛的輪廓清晰度減弱，氣道分泌物易在睡眠時(shí)潴留，故在早晨清醒后應(yīng)用體位引流效果最好。有支氣管痙攣的病人，在體位引流前可先吸入支氣管舒張劑。氣管切開當(dāng)日不宜多變換體位以防套管脫出［25］。胸部叩拍、振動(dòng)和搖動(dòng)一般認(rèn)為叩拍最好沿著支氣管的大致走向，從上往下拍，叩拍時(shí)間1-5min。振動(dòng)是雙手掌交叉重疊，在引流肺區(qū)，間歇施加一定壓力，振動(dòng)頻率10?15Hz。搖動(dòng)是晃動(dòng)病人身體，用于松解氣道分泌物，效果不肯定，應(yīng)用少。對(duì)任何有肺壞死病變，尤其是肺大泡病人，應(yīng)禁用叩拍和振動(dòng)?？人杂?xùn)練咳嗽是清除大氣道過多黏液的有效技術(shù)。咳嗽訓(xùn)練常用的方法為有力呼氣技術(shù)。用力呼氣技術(shù)由1次或2次用力呼氣組成，呼氣由中肺容

量開始持續(xù)到低肺容量，接著咳痰或進(jìn)行有效地咳嗽,然后放松呼吸一段時(shí)間再重新開始，呼氣時(shí)病人以雙上臂快速內(nèi)收壓迫自己側(cè)胸壁來輔助用力呼氣。4預(yù)防并發(fā)癥氣管切開的病人有69%出現(xiàn)胃內(nèi)容物誤吸［26］,在注入食物時(shí)應(yīng)抬高床頭，使病人半臥位，把胃內(nèi)滯留物抽空，將套管氣囊放氣減輕對(duì)食道定松緊是壓迫，再注入食物,可防止食物反流。并應(yīng)定期檢查氣管套管否適宜，太緊壓迫頸部血管,太松套管易脫出，以放入1手指為宜。應(yīng)特別注意防止脫管或管道阻塞，常規(guī)更換氣管導(dǎo)管，可以防止肉芽組織的形成［27］。造成套管堵塞的常見原因有套管內(nèi)分泌物干結(jié)、套管彎度太大或病人體位改變［28］。高效的管道護(hù)理并輔以氣道濕化與吸引，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。定松緊是5氣管套管的位置管理注意評(píng)估氣管切開患者的神志及體位的變化頭部、四肢的活動(dòng)度。對(duì)神志清楚者講明導(dǎo)管的意義及注意事項(xiàng)，防止患者自行拔除；對(duì)神志不清、躁動(dòng)的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束或鎮(zhèn)靜?；颊咦儞Q體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好導(dǎo)管的位置和呼吸機(jī)管路以防氣管導(dǎo)患者變換體位時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)好導(dǎo)管的位置和呼吸機(jī)管路以防氣管導(dǎo)管脫出。套管系帶要一長(zhǎng)一短，套管系帶打手術(shù)結(jié)，松緊度適宜，以放入1指為宜。6氣囊的管理由于氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力 ，保持在

2.45kPa以下，即低于正常的毛細(xì)血管灌注壓。利用氣囊測(cè)壓表可科學(xué)地沖、放氣，保證護(hù)理工作準(zhǔn)確無誤。由于氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)，所以認(rèn)為氣囊定時(shí)放氣是不需要的［29］。但非常規(guī)的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍是必要的。如果病人不能配合，最好2人操作，邊放氣邊吸引滲漏的分泌物。清醒后，在臨床上采用單人操作，先將氣管和口腔內(nèi)痰液吸凈后，囑病人屏氣后用力咳嗽，在大氣量沖出時(shí)放氣囊 ，咳嗽末將氣囊充上，再次吸引分泌物，這樣病人無不適感。放氣囊時(shí)病人最好取平臥位，以免痰多而出現(xiàn)氣囊測(cè)壓不準(zhǔn)的高壓力顯示和漏氣造成的墜積性肺炎。7切口護(hù)理氣管切開部位保持清潔、干燥，根據(jù)分泌物的多少、敷料的清潔程度決定換藥的次數(shù)，一般1次/d；被痰液浸漬的紗布應(yīng)隨時(shí)更換，切口周圍用75%酒精棉球消毒2次/d。8脫管的護(hù)理病人病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，痰液減少，可進(jìn)行堵管試驗(yàn)。如堵管2448h，病人無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽排痰者可考慮拔管，拔管前清洗、消毒套管周圍的皮膚,拔管