創(chuàng)傷性凝血病診治(zhěnzhì)策略

1第一頁，共二十九頁。創(chuàng)傷性凝血病Coagulopathy

of

Trauma是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)的臨床病癥.2第二頁，共二十九頁。凝血功能障礙

DIC

3第三頁，共二十九頁。血液凝固(nínggù)過程內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)膠原纖維表面接觸ⅫⅫaⅪⅪaCa2+ⅨⅨaⅧ、Ca2+、ＰＦ3ⅩⅩa、Ⅴ、ＰF3、Ca2+外源性凝血系統(tǒng)組織(zǔzhī)損傷釋放

ⅢⅦ、Ｃa2+Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白原可溶性纖維蛋白多聚體Ｃa2+ⅩⅢa穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體ⅩⅢⅩa、Ⅱa、Ca2+

4第四頁，共二十九頁。DIC的原因(yuányīn)及機理：1.血管內(nèi)皮細胞損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)(xìtǒng)2.組織嚴(yán)重破壞，激活外源性凝血系統(tǒng)5第五頁，共二十九頁。損傷內(nèi)皮細胞激活血小板抗凝蛋白減少激活凝血系統(tǒng)(xìtǒng)破壞紅細胞釋放白細胞促凝物質(zhì)激活補體系統(tǒng)DIC的發(fā)病(fābìng)機制6第六頁，共二十九頁。DIC的診斷(zhěnduàn)有引起DIC的基礎(chǔ)疾病(jíbìng)存在有DIC的臨床表現(xiàn)實驗室檢查抗凝治療有效

7第七頁，共二十九頁。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)8第八頁，共二十九頁。

存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病，如感染、惡性腫瘤、大型手術(shù)創(chuàng)傷等。另有下列二項以上臨床表現(xiàn)：1.嚴(yán)重或多發(fā)性出血；2.不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙或休克；3.廣泛性皮膚、粘膜栓塞(shuānsè)、灶性缺血性壞死、脫落及潰瘍形成，或不明原因的肺、腎、腦等臟器功能衰竭；4.抗凝治療有效。

一、臨床(línchuánɡ)診斷

9第九頁，共二十九頁。一般(yībān)病例實驗診斷同時有下列三項以上異常：1.PLT進行性下降<100×109/L（肝病、白血病50×109/L），或有兩項以上血小板活化分子標(biāo)志物血漿水平升高：β-TG，PF4，血栓烷B2（TXB2），P-選擇素。2.血漿Fg含量<1.5g/L（肝病<1.0g/L，白血病<1.8g/L）或>4.0g/L，或呈進行性下降。3.3P試驗陽性，或血漿FDP>20mg/L（肝病>60mg/L）或血漿D-D水平較正常增高4倍以上（陽性）。4.PT延長或縮短3s以上（肝病>5s），APTT自然延長或縮短10s以上。5.AT-Ⅲ:A<60%（不適用于肝病）或蛋白C（PC）活性降低。6.血漿纖溶酶原抗原（PGL：Ag）<200/L。7.因子Ⅷ：C活性<50%（肝病必備）。8.血漿內(nèi)皮素-1（ET-1）水平>80pg/ml或凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（TM）較正常增高2倍以上。二、實驗(shíyàn)診斷10第十頁，共二十九頁。ISTH（國際血栓與止血(zhǐxuè)學(xué)會）

DIC專業(yè)委員會根據(jù)體內(nèi)穩(wěn)定調(diào)節(jié)功能紊亂情況，將DIC分為兩類：(1)非顯性DIC(Non-OvertDIC)，指止血機制處于代償狀態(tài)(zhuàngtài)的DIC，即pre-DIC；(2)顯性DIC（OvertDIC），指止血機制處于失代償狀態(tài)的DIC，即臨床典型DIC。11第十一頁，共二十九頁。ISTHDiagnosticScoringSystemforDICScoringsystemforovertDIC

Riskassessment:DoesthepatienthaveanunderlyingdisorderknowntobeassociatedwithovertDIC?

Ifyes:proceed

Ifno:donotusethisalgorithm

Orderglobalcoagulationtests(PT,plateletcount,fibrinogen,fibrinrelatedmarker)

Scorethetestresults

?

Plateletcount(>100

×

109/l

=

0,<100

×

109/l

=

1,<50

×

109/l

=

2)

?

Elevatedfibrinmarker(e.g.D-dimer,fibrindegradationproducts)(noincrease

=

0,moderateincrease

=

2,strongincrease

=

3)

?

ProlongedPT(<3

s

=

0,>3but<6

s

=

1,>6

s

=

2)

?

Fibrinogenlevel(>1

g/l

=

0,<1

g/l

=

1)

Calculatescore:

≥5compatiblewithovertDIC:repeatscoredaily

<5suggestivefornon-overtDIC:repeatnext1–2

d12第十二頁，共二十九頁。ScoringsystemfordiagnosingDICProthrombinIndex:thepercentageofthepresentprothrombincomplextoitsnormallevel13第十三頁，共二十九頁。非顯性DIC與顯性DIC的診斷基本類似，不同的是：（1）非顯性DIC的診斷不包括FIB，因為只有出現(xiàn)顯性DIC時，由于廣泛微血管內(nèi)血栓形成以及繼發(fā)過度纖溶的作用，導(dǎo)致纖維蛋白原被大量消耗或降解，使得纖維蛋白原含量明顯減低；（2）考慮納入動態(tài)監(jiān)測的主要(zhǔyào)指標(biāo)包括PLT、FDPs、PT的變化趨勢；（3）適當(dāng)?shù)丶{入部分有價值的分子標(biāo)志物，如抗凝血酶（AT）、凝血酶－抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、蛋白C（PC）等。14第十四頁，共二十九頁。創(chuàng)傷性凝血?。–oagulopathy

of

Trauma）是在嚴(yán)重創(chuàng)傷或大手術(shù)打擊下，機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥。隨著創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分的升高，創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率增加(zēngjiā)，死亡率顯著升高。15第十五頁，共二十九頁。發(fā)病(fābìng)機制具有多源性TissueTrauma組織(zǔzhī)損傷Shock休克Hemodilution血液稀釋Hypothermia低體溫Acidemia酸中毒Inflammation炎癥反應(yīng)16第十六頁，共二十九頁。1.TissueTrauma

組織損傷是創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生的基礎(chǔ)。創(chuàng)傷的直接暴力，休克，炎癥反應(yīng)，自由基等都可以引起內(nèi)皮細胞的損傷，內(nèi)皮下的Ⅲ型膠原和TF暴露,通過(tōngguò)與vWF,血小板及Ⅶ因子結(jié)合，激活凝血進程。受損的內(nèi)皮細胞釋放t-PA增加，纖溶酶激活，使機體的纖溶活性增強。在凝血因子減少或功能受損時，纖溶活性增強進一步導(dǎo)致了血凝塊形成減少或不穩(wěn)定，從而增加出血量和加重凝血病。

17第十七頁，共二十九頁。2.Shock

休克是創(chuàng)傷早期發(fā)生凝血病的重要原因。在組織低灌注(guànzhù)時，內(nèi)皮細胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，通過與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時還激活蛋白C和抑制Ⅴ，Ⅷ因子的功能，導(dǎo)致機體抗凝活性增強。組織內(nèi)皮細胞損傷和休克是誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病的兩個關(guān)鍵因素。

18第十八頁，共二十九頁。3.Hemodilution

血液稀釋創(chuàng)傷失血(shīxuè)可以直接丟失凝血因子，體液從細胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，后續(xù)的大量液體復(fù)蘇都導(dǎo)致凝血因子稀釋。19第十九頁，共二十九頁。4.Hypothermia低體溫體溫主要抑制(yìzhì)血小板的激活和聚集，主要通過影響vWF,血小板表面GPIb/IX復(fù)合體的結(jié)合而起作用。34°C以下會影響，在32℃以下低溫時，會較明顯地降低凝血因子的活性。20第二十頁，共二十九頁。5.Acidemia酸中毒代謝性酸中毒在創(chuàng)傷患者中很常見，它可以抑制各種凝血因子的活性，也促進纖維蛋白(xiānwéidànbái)原的降解。21第二十一頁，共二十九頁。6.Inflammation炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)凝血過程和炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)之間存在著內(nèi)在的交聯(lián)關(guān)系。創(chuàng)傷是誘發(fā)炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)的一個重要因素，炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)同樣影響凝血的過程。單核細胞可以表達組織因子并黏附到損傷部位的血小板上，炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)引發(fā)內(nèi)皮細胞損傷，從而影響凝血病的發(fā)生。22第二十二頁，共二十九頁。發(fā)病(fābìng)機制組織內(nèi)皮細胞損傷和休克(xiūkè)是誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病的兩個關(guān)鍵因素。凝血啟動的同時激活了抗凝和纖溶途徑;血液稀釋、低體溫、酸中毒和炎性反應(yīng)等加劇了已經(jīng)存在的凝血病.23第二十三頁，共二十九頁。治療(zhìliáo)

1.控制出血避免失血加重休克、酸中毒和血液稀釋。損傷控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）2.休克復(fù)蘇治療(zhìliáo)損傷控制復(fù)蘇（damagecontrolresuscitation，DCR），強調(diào)在創(chuàng)傷早期、實施DCS的同時就應(yīng)該采取措施來糾正凝血病。3.注意體溫監(jiān)測，防治低體溫4.早期積極補充凝血底物，盡早輸入血漿，增加纖維蛋白原等。24第二十四頁，共二十九頁。Plasmaandplatelets

1.transfusingplatelets.aplateletcountof<50

×

109/l.2.largevolumesofplasma.Initialdosesof15

ml/kgoffreshfrozenplasma(FFP)thrombincomplexconcentrate(凝血酶原復(fù)合物)4.cryoprecipitate（冷沉淀）冷沉淀含有Ⅷ因子(yīnzǐ)、Ⅶ因子、vonWillebrand因子、纖維蛋白原等。

25第二十五頁，共二十九頁。Anticoagulants

lowmolecularweightheparin(LMWH),shorthalf-lifeandreversibilityWeightadjusteddoses(e.g.10

μ/kg/h)maybeused。26第二十六頁，共二十九頁。Antifibrinolytictreatmenttranexamicacid(氨甲環(huán)酸）PAMBA

27第二十七頁，共二