膽道疾病(jíbìng)的超聲診斷西安醫(yī)學(xué)院第二附屬(fùshǔ)醫(yī)院超聲科侯廣立第一頁，共一百頁。?

膽道的超聲解剖(jiěpōu)?膽囊疾病?膽管疾病主要(zhǔyào)內(nèi)容第二頁，共一百頁。第一節(jié)

膽道的超聲解剖(jiěpōu)一、

解剖概要二

、超聲檢查方法(fāngfǎ)三

、正常聲像圖第三頁，共一百頁。（一）解剖(jiěpōu)概要膽道

膽囊(dǎnnáng)及膽管膽管

肝門

肝內(nèi)膽管(毛細(xì)膽管、小葉間膽管、左右肝管)

肝外膽管(肝總管、膽總管及膽囊)第四頁，共一百頁。右肝管左肝管第五頁，共一百頁。(一)膽囊

位于肝右葉臟面下方的膽囊窩內(nèi)，呈梨形。長約7-12cm、寬約3cm、前后徑約3cm。分為膽囊底、體和頸

體表(tǐbiǎo)投影：右上腹腹直肌外緣和右肋弓緣交界處或右側(cè)第9肋軟骨處第六頁，共一百頁。膽囊與周圍(zhōuwéi)腸管的關(guān)系十二指腸(shíèrzhǐcháng)膽總管第七頁，共一百頁。(二)肝外膽管

肝總管：長約3~4cm，直徑0.4~0.6cm

膽總管：長約4~8cm，直徑約0.6~0.8cm，

管壁厚0.2~0.3cm

十二指腸(shíèrzhǐcháng)上段、十二指腸(shíèrzhǐcháng)后段、十二指腸(shíèrzhǐcháng)下段(胰腺段)、十二指腸壁內(nèi)段第八頁，共一百頁。肝外膽道的組成(zǔchénɡ)第九頁，共一百頁。二超聲檢查(jiǎnchá)方法(一)儀器(yíqì)的選擇第十頁，共一百頁。探頭(tàntóu)的選擇

一般選用凸陣探頭，頻率為3.0或3.5MHz。肥胖者用2.5MHz，兒童(értóng)和消瘦者用5.0MHz的探頭第十一頁，共一百頁。仰臥、右前斜位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、胸膝臥位、坐位(zuòwèi)或站立位。

1.體位(tǐwèi)(二)檢查(jiǎnchá)方法第十二頁，共一百頁。連續(xù)(liánxù)追蹤法探頭加壓法體位法飲水法脂餐法2.掃查方法(fāngfǎ)(二)檢查(jiǎnchá)方法第十三頁，共一百頁。3.病人(bìngrén)準(zhǔn)備?檢查前需禁食8小時(shí)以上?若有胃腸造影(zàoyǐng)或內(nèi)窺鏡檢查，應(yīng)先行超聲檢查后再進(jìn)行上述檢查(二)檢查(jiǎnchá)方法第十四頁，共一百頁。三正常(zhèngcháng)聲像圖(一)膽囊

多呈梨形，典型的囊性結(jié)構(gòu)：長徑<9cm、前后(qiánhòu)徑<4cm、壁厚<3mm(二)肝內(nèi)膽管內(nèi)徑<2mm(三)肝外膽管內(nèi)徑上段:3.3±1.14mm（與門脈伴行）、下段

（與下腔靜脈伴行延伸進(jìn)入胰頭背外側(cè)）膽總管內(nèi)徑<8mm第十五頁，共一百頁。正常(zhèngcháng)膽囊第十六頁，共一百頁。膽囊(dǎnnáng)與膽總管第十七頁，共一百頁。膽總管與門脈第十八頁，共一百頁。第二節(jié)膽囊(dǎnnáng)疾病?急性膽囊炎acutecholecystitis?慢性(mànxìng)膽囊炎chroniccholecystitis?膽囊結(jié)石cholecystolithiasis?膽囊癌gallbladdercarcinoma?膽囊增生性疾病第十九頁，共一百頁。急性(jíxìng)膽囊炎第二十頁，共一百頁。(一)病理

單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎、

壞疽性膽囊炎(二)臨床表現(xiàn)

?

右上腹痛、壓痛(yātòng)和肌緊張

?

墨菲征(Murphysign)可陽性急性(jíxìng)膽囊炎第二十一頁，共一百頁。(三)超聲聲像圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)?膽囊腫大

呈圓形或橢圓形，膽囊壁伸展呈飽滿狀，輪廓線模糊?膽囊壁彌漫增厚>3mm雙邊影?膽囊內(nèi)回聲的改變：稀疏(xīshū)或密集、細(xì)小或粗大回聲斑點(diǎn)，云霧狀?墨菲征陽性?多伴有膽結(jié)石?膽囊穿孔、膽囊周圍積液第二十二頁，共一百頁。急性膽囊炎

——膽囊(dǎnnáng)穿孔第二十三頁，共一百頁。二

慢性(mànxìng)膽囊炎

急性炎癥反復(fù)發(fā)作遷延而來，多有膽石同時(shí)存在(一)病理:

纖維組織增生和炎性細(xì)胞(xìbāo)侵潤(二)臨床表現(xiàn):

多不典型，亦不明顯，大多有膽

絞痛史第二十四頁，共一百頁。

?膽囊壁增厚>3mm；?膽囊內(nèi)部回聲改變，膽石或沉積(chénjī)性回聲團(tuán)?少數(shù)病例膽囊萎縮

顯示不清，合并結(jié)石:

膽囊壁-結(jié)石-聲影三合征(WES征)?膽囊收縮功能不全?增殖型膽囊炎的壁顯著增厚>1.5cm(三)超聲聲像圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)第二十五頁，共一百頁。膽結(jié)石合并(hébìng)慢性膽囊炎第二十六頁，共一百頁。三

膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石超聲聲像圖表現(xiàn)

典型的膽囊結(jié)石的三大主要征象：

穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)、聲影、移動(dòng)(yídòng)陽性

膽囊結(jié)石的聲像圖分類：

一型

(典型結(jié)石)

二型

(填滿型)

三型（小結(jié)石型、泥沙型）第二十七頁，共一百頁。膽囊結(jié)石

(典型(diǎnxíng)結(jié)石)第二十八頁，共一百頁。膽囊結(jié)石

(填滿(tiánmǎn)型)

WES第二十九頁，共一百頁。膽囊結(jié)石的鑒別(jiànbié)診斷1、腸道內(nèi)氣體(qìtǐ)強(qiáng)回聲團(tuán)2、膽囊內(nèi)非結(jié)石性高回

聲病變3、膽囊內(nèi)回聲偽像4、彎曲的膽囊頸等第三十頁，共一百頁。

偽

像第三十一頁，共一百頁。

四

膽囊癌

小結(jié)節(jié)(jiéjié)型

蕈傘型

厚壁型

混合型

實(shí)塊型第三十二頁，共一百頁。小結(jié)節(jié)(jiéjié)型第三十三頁，共一百頁。

蕈傘型

第三十四頁，共一百頁。厚壁型第三十五頁，共一百頁?；旌闲偷谌?，共一百頁。實(shí)塊型第三十七頁，共一百頁。五膽囊(dǎnnáng)增生性疾病

1960年Jutras把膽囊膽固醇沉著癥（膽囊息肉）、膽囊腺肌增生癥、膽囊神經(jīng)組織(zǔzhī)和膽囊彈性組織(zǔzhī)增生癥統(tǒng)稱為膽囊增生性疾病。第三十八頁，共一百頁。五

膽囊(dǎnnáng)增生性疾病

(一)膽囊(dǎnnáng)膽固醇沉著癥第三十九頁，共一百頁。

三維超聲立體(lìtǐ)顯示膽囊息肉第四十頁，共一百頁。五

膽囊(dǎnnáng)增生性疾病

(二)膽囊(dǎnnáng)腺肌增生癥彌漫型節(jié)段型局限(júxiàn)型

第四十一頁，共一百頁。局限(júxiàn)型第四十二頁，共一百頁。慢性膽囊(dǎnnáng)炎與膽囊(dǎnnáng)腺肌增生癥的鑒別診斷增厚膽囊壁內(nèi)的小囊結(jié)構(gòu)是鑒別診斷(zhěnduàn)的重要特征膽囊(dǎnnáng)腺肌增生癥慢性膽囊炎第四十三頁，共一百頁。第三節(jié)膽管(dǎnguǎn)疾病一膽管(dǎnguǎn)結(jié)石二先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥三膽道蛔蟲四梗阻性黃膽的鑒別診斷第四十四頁，共一百頁。一膽管(dǎnguǎn)結(jié)石(一)

肝外膽管(dǎnguǎn)結(jié)石

(二)

肝內(nèi)膽管結(jié)石第四十五頁，共一百頁。(一)肝外膽管(dǎnguǎn)結(jié)石以原發(fā)膽總管結(jié)石(jiéshí)為多見，多有長期反復(fù)發(fā)作的膽系感染等病史

聲像圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)?

有結(jié)石的膽管一般多擴(kuò)張?

膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)?

強(qiáng)回聲團(tuán)與膽管壁之間分界清晰?

強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影?

胸膝位或脂餐后結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)位置

發(fā)生變動(dòng)第四十六頁，共一百頁。膽總管結(jié)石(jiéshí)第四十七頁，共一百頁。聲像圖表現(xiàn)?

肝內(nèi)循膽管的走向的強(qiáng)回聲團(tuán)?

強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴有聲影?

結(jié)石阻塞部位以上(yǐshàng)的小膽管擴(kuò)張，

呈平行管征病理變化主要是肝膽(gāndǎn)管的梗阻、炎癥和不同程度的肝實(shí)質(zhì)損傷(二)肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石第四十八頁，共一百頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石第四十九頁，共一百頁。二先天性膽管(dǎnguǎn)囊狀擴(kuò)張癥病理：先天性膽管壁薄弱，膽道有輕重不等的阻塞

使膽管腔內(nèi)壓增高，擴(kuò)大形成囊腫分型：1.常見型，有膽總管囊腫，節(jié)段型膽總管擴(kuò)張和

彌漫型梭型擴(kuò)張2.肝膽管憩室3.膽總管末端(mòduān)囊腫4.肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)囊腫、肝外膽管多發(fā)

囊腫5.肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)囊腫(Caroli病)第五十頁，共一百頁。1234a4b55第五十一頁，共一百頁。膽總管囊腫(nángzhǒng)第五十二頁，共一百頁。Caroli病第五十三頁，共一百頁。四膽道蛔蟲(huíchóng)擴(kuò)張(kuòzhāng)的膽管內(nèi)可見雙線狀長條形平行的高回聲帶第五十四頁，共一百頁。梗阻性黃疸(huángdǎn)第五十五頁，共一百頁。一.關(guān)于(guānyú)膽管梗阻有無的判斷第五十六頁，共一百頁。

1.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(kuòzhāng)：超聲檢查見到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是診斷膽管梗阻的重要標(biāo)準(zhǔn)。正常左右肝管的超聲測量，其內(nèi)徑一般<2mm，>3mm提示擴(kuò)張。第五十七頁，共一百頁。

肝內(nèi)的二級以上膽管受目前超聲分辨率的限制，多數(shù)不顯示。若肝內(nèi)出現(xiàn)伴行門靜脈支管徑相似的管腔，形成“平行(píngxíng)管征”，是肝內(nèi)膽管輕度至中度擴(kuò)張的特征。重度擴(kuò)張時(shí)，往往相應(yīng)的門靜脈支受壓而不顯示。第五十八頁，共一百頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)輕度擴(kuò)張第五十九頁，共一百頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)中度擴(kuò)張第六十頁，共一百頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)擴(kuò)張，呈“平行管征”第六十一頁，共一百頁。肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)重度擴(kuò)張第六十二頁，共一百頁。

膽管極度擴(kuò)張(kuòzhāng)，呈樹叉狀或呈“星芒狀”，“叢狀”向肝門部匯聚。第六十三頁，共一百頁。肝門部膽管癌第六十四頁，共一百頁。“星芒狀”擴(kuò)張(kuòzhāng)肝門部膽管癌第六十五頁，共一百頁。2.肝外膽管擴(kuò)張：（1）肝外膽管擴(kuò)張多為均勻性擴(kuò)張，但下段較上段，肝外較肝內(nèi)明顯。（2）“雙筒獵槍征”或肝外膽管內(nèi)徑>8mm提示擴(kuò)張。8-10mm為輕度擴(kuò)張，10mm以上為明顯擴(kuò)張。（3）肝外膽管發(fā)生梗阻后，膽管擴(kuò)張先于黃疸(huángdǎn)出現(xiàn)。第六十六頁，共一百頁。“雙筒獵槍(lièqiānɡ)征”第六十七頁，共一百頁?！半p筒獵槍(lièqiānɡ)征”第六十八頁，共一百頁。

膽管梗阻與黃疸(huángdǎn)——膽管擴(kuò)張是超聲診斷梗阻性黃疸(huángdǎn)的主要依據(jù)。但它與黃疸(huángdǎn)并不等同，并非有梗阻就有黃疸(huángdǎn)；而梗阻與膽管擴(kuò)張也并非同義詞，并非有梗阻就一定有膽管擴(kuò)張。第六十九頁，共一百頁。第七十頁，共一百頁。二．關(guān)于(guānyú)梗阻部位的判定（準(zhǔn)確率94%左右）

第七十一頁，共一百頁。在分析判斷梗阻(gěngzǔ)部位時(shí)應(yīng)注意觀察下列指征：肝內(nèi)膽管有無(yǒuwú)擴(kuò)張。左右肝管有無擴(kuò)張和連通。肝外膽管有無擴(kuò)張。膽囊有無腫大和其他病變。胰管有無擴(kuò)張。第七十二頁，共一百頁。判定梗阻部位(bùwèi)的要點(diǎn)：第七十三頁，共一百頁。?一側(cè)肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)擴(kuò)張，提示該側(cè)肝管梗阻第七十四頁，共一百頁。?左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(kuòzhāng)且不相通，提示肝門部梗阻第七十五頁，共一百頁。膽總管擴(kuò)張(kuòzhāng)提示膽道下段梗阻。壺腹癌第七十六頁，共一百頁。膽總管末端(mòduān)結(jié)石第七十七頁，共一百頁。多數(shù)情況下膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致(yīzhì)的，膽囊腫大提示其下端梗阻，膽囊不大提示上端梗阻。膽囊(dǎnnáng)增大壺腹癌第七十八頁，共一百頁。膽囊(dǎnnáng)增大壺腹癌第七十九頁，共一百頁。胰頭癌膽囊(dǎnnáng)增大第八十頁，共一百頁。肝門部膽管癌膽囊(dǎnnáng)空虛第八十一頁，共一百頁。肝門部膽管癌膽囊(dǎnnáng)空虛第八十二頁，共一百頁。膽囊與肝外膽管下段顯示為不同的張力狀態(tài)，即膽囊大而下段膽管不擴(kuò)或者膽囊小而下段膽管擴(kuò)張則提示膽囊頸管部梗阻（癌浸潤）或膽囊本身(běnshēn)病變（膽囊癌，膽囊炎）。第八十三頁，共一百頁。膽囊癌（頸管部）第八十四頁，共一百頁。膽囊癌侵及肝門部膽管(dǎnguǎn)第八十五頁，共一百頁。膽囊癌侵及肝門部膽管(dǎnguǎn)第八十六頁，共一百頁。膽總管和胰管均擴(kuò)張(kuòzhāng)，提示Vater壺腹水平發(fā)生梗阻。第八十七頁，共一百頁。三．關(guān)于梗阻(gěngzǔ)病因的判定（總符合率73——81%）

準(zhǔn)確率取決于病種、儀器分辨率、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等三個(gè)方面的因素。膽管的病理征象對梗阻的病因診斷有重要(zhòngyào)幫助。第八十八頁，共一百頁。管壁異常：炎癥(yánzhèng)時(shí)膽管壁可毛糙增厚，腫瘤時(shí)則可能形成管壁局限性增厚，狹窄及至堵塞管腔。第八十九頁，共一百頁。腫瘤形成(xíngchéng)管壁局限性增厚，狹窄及至堵塞管腔。第九十頁，共一百頁。腔內(nèi)異常：膽管結(jié)石或蛔蟲均有特征性圖像，炎癥