創(chuàng)傷失血性休克的處理

醫(yī)院急診科

一、定義失血性休克是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。其特點(diǎn)為靜脈壓降低、外周血管阻力增高和心動(dòng)過(guò)速。系最具有代表性的低血容量性休克失血性休克的常見病因嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、擠壓傷等所致的外出血和內(nèi)臟（如肝脾）破裂引起內(nèi)出血；各種原因如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張破裂等所致的消化道出血；呼吸道出血引起的咯血；泌尿道出血引起的血尿；女性生殖道出血引起的陰道流血；腹腔、腹膜后、縱隔等出血、動(dòng)脈瘤破裂出血等內(nèi)出血。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的定義創(chuàng)傷性大出血指24小時(shí)出血量大于或等于1個(gè)血容量(bloodvolumes)或3小時(shí)出血量大于或等于0.5個(gè)血容量。

2007:嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處——?dú)W洲指南失血性休克分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ級(jí)：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ級(jí)：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ級(jí)：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。二、診斷與監(jiān)測(cè)1.診斷：入院后即時(shí)采用“一看”、“二摸”、“三測(cè)壓”、“四尿量”必要的ＣＴ、Ｘ線、檢驗(yàn)輔助檢查等):

“一看”：(1)看神志:休克早期,腦組織缺氧尚輕,傷員興奮、煩躁、焦慮或激動(dòng)。隨病情發(fā)展，腦組織缺氧加重，傷員表情淡漠、意識(shí)模糊，至晚期則昏迷。(2)看面頰、口唇和皮膚色澤：當(dāng)周圍小血管收縮、微血管血流量減少量，色澤蒼白，后期因缺氧、淤血，色澤青紫。(3)看毛細(xì)血管充盈時(shí)間：正常者可在1s內(nèi)迅速充盈，微循環(huán)灌注不足時(shí)，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)

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摸脈搏：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓下降前可以摸脈搏增快，這是早期診斷的生要依據(jù)。(2)摸肢端溫度：周圍血管收縮，皮膚血流減少，肢端溫度降低，四肢冰冷?！叭郎y(cè)壓”：血壓：臨床上常用脈率/收縮壓（mmHg）計(jì)算休克指數(shù)，幫助判定休克的有無(wú)及輕重。指數(shù)為0.5多表示無(wú)休克；>1.0-1.5有休克；>2.0為嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（CVP）：CVP正常值為0.49～0.98ｋＰａ（5～10

cmH2O）。當(dāng)CPV<0.49ｋＰａ時(shí)，表示血容量不足；高于1.47ｋＰａ（15

cmH2O）時(shí)，則表示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；若CPV超過(guò)1.96ｋＰａ（20

cmH2O）時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。

“四尿量”：正常人尿量約50ml/小時(shí)。休克時(shí)，腎臟血灌流不良，尿的過(guò)慮量下降，尿量減少，是觀察休克的重要指標(biāo)。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對(duì)失血性休克早期診斷有更重要參考價(jià)值；血乳酸和堿缺失在休克的監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷中也具有重要意義。此外，在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義。1、超聲檢查1.1懷疑軀干損傷的患者,盡早行重點(diǎn)腹部超聲(focusedabdominalsonographyintrauma,FAST)檢查明確有無(wú)腹部游離液體。

在急診FAST是一種快速無(wú)創(chuàng)診斷腹腔內(nèi)游離液體的方法。大量前瞻性觀察研究表明,早期FAST檢查對(duì)于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性(0.97-1.0)及精確度(0.92-0.99),但敏感度較低(0.56-0.71)

早期FAST診斷腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特異度(0.95)、及準(zhǔn)確度(0.93)。盡管CT及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗為1.0,CT為0.97),但CT及腹腔灌洗均較費(fèi)時(shí),且腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。2、CT檢查

2.1高能量創(chuàng)傷后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者,懷疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應(yīng)行CT檢查進(jìn)一步明確診斷。(等級(jí)1C)

CT掃描意味著要將患者搬到CT室進(jìn)行檢查,因此臨床醫(yī)生必須評(píng)估其意義、潛在危險(xiǎn)及益處。根據(jù)已建立的標(biāo)準(zhǔn),如美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)，只有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者才可考慮行CT檢查。MSCT檢查期間,應(yīng)監(jiān)測(cè)所有生命體征,各種搶救治療繼續(xù)進(jìn)行。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,超聲、胸部及骨盆X線攝片等影像學(xué)檢查可能有益。如可行超聲或CT檢查,極少需行腹腔灌洗。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者,要充分考慮行影像學(xué)檢查所需的搬運(yùn)及成像時(shí)間。3.紅細(xì)胞壓積(Hct)

不推薦孤立地將1次Hct檢測(cè)結(jié)果作為出血的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

連續(xù)測(cè)定紅細(xì)胞壓積,其下降趨勢(shì)可反應(yīng)活動(dòng)性出血,但大量出血的患者連續(xù)測(cè)量紅細(xì)胞壓積可無(wú)變化，紅細(xì)胞壓積正常也不能排除嚴(yán)重創(chuàng)傷的可能性。4.血乳酸血乳酸測(cè)定是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級(jí)1B)

初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測(cè)是預(yù)測(cè)創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標(biāo)。Abramson等對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性觀察研究,評(píng)估了乳酸清除率與患者生存率的關(guān)系。創(chuàng)傷后48小時(shí)內(nèi)死亡的患者(n=25)未包括在此研究?jī)?nèi)。余下的76名患者,比較了存活患者及48小時(shí)后死亡患者乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間。24小時(shí)內(nèi)乳酸水平恢復(fù)至正常范圍(≤2mmol/L)患者生存率為100%。如果乳酸在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常,則生存率降至77.8%,乳酸高于2mmol/l超過(guò)48小時(shí),則患者生存率僅為13.6%。

5.堿缺失堿缺失(BaseDeficit,堿剩余)是評(píng)估及監(jiān)測(cè)出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級(jí)1C)

初始?jí)A缺失是反應(yīng)組織灌注不足嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間的一個(gè)敏感指標(biāo),同時(shí)可預(yù)測(cè)創(chuàng)傷后并發(fā)癥及死亡發(fā)生率。Davis等將堿缺失程度分為三類:輕度(-3～-5mEq/L),中度(-6～-9mEq/L),重度(<-10mEq/L)。根據(jù)這個(gè)分類,確立了就診時(shí)堿缺失值與初始24小時(shí)內(nèi)需要輸血及創(chuàng)傷后發(fā)生器官功能衰竭或死亡的顯著相關(guān)性。堿缺失是反應(yīng)創(chuàng)傷程度及創(chuàng)傷后死亡率的一個(gè)敏感指標(biāo),尤其在年齡大于55歲的患者。

堿缺失的截值(cutoffvalue)取小于-5mEq/l。然而,與出血性休克乳酸鹽的資料相反,現(xiàn)在尚缺乏大樣本前瞻性研究關(guān)于堿缺失與治療效果的關(guān)系。

三、治療包括原發(fā)病治療（止血）和糾正休克（補(bǔ)充血容量）兩個(gè)方面。

原發(fā)病的有效治療是失血性休克搶救成功的基礎(chǔ)。

及早作診斷,同時(shí)采用快速建立靜脈通道,

快速擴(kuò)容、輸血,積極抗休克的同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù),及時(shí)糾正各種并發(fā)癥。

1：基礎(chǔ)治療：1)、簡(jiǎn)單、明了、迅速了解病史,估計(jì)受傷部位出血情況及休克程度，使各種搶救措施更有針對(duì)性。2）、保持呼吸道通暢，充分吸氧：創(chuàng)傷失血性休克患者常有不同程度的缺血、缺氧，應(yīng)及時(shí)松開患者衣扣，清除口鼻分泌物，保持呼吸道道暢，給予高濃度的氧的吸入，提高血氧飽和度，改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對(duì)機(jī)體造成的損傷。3）、迅速補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)。4）、及時(shí)止血、處理原發(fā)?。簩?duì)于失血性休克而言，處理原發(fā)病的主要目的是止血。

在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快止血。一般可先采用暫時(shí)止血的措施(如肢體開放性外傷,可用止血帶暫時(shí)止血等)，待休克初步糾正后，再進(jìn)行根本的止血，在難以用暫時(shí)止血的措施控制出血時(shí)（如肝、脾破裂等），應(yīng)主相關(guān)科室會(huì)診,邊抗休克邊準(zhǔn)備手術(shù),做到及時(shí)手術(shù),徹底止血,切除或修補(bǔ)破裂的臟器,個(gè)別危急出血多的病人,可采用邊抗休克輸血邊麻醉緊急手術(shù)的方案,在抗休克中應(yīng)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

采用何種止血方法，應(yīng)根據(jù)出血來(lái)源而定四肢、頭顱或身體表淺部位的較大出血，可先采用填塞、加壓包扎暫時(shí)止血，待休克基本糾正后，再作手術(shù)處理。內(nèi)臟臟器如肝、脾破裂、宮外孕破裂等出血，則應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。

四、液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇的目的維持組織的氧供和代謝需要之間的平衡，而不僅是恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)。保證組織、器官必需的灌注、氧供和氧耗維持正常止血功能減輕SIRS和減少M(fèi)ODS維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體治療終點(diǎn)：組織缺氧得到糾正，使DO2－VO2脫依賴，以及乳酸恢復(fù)正常。液體復(fù)蘇的原則臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例液體種類1.晶體液——主要成分是鈉，輸入晶體液后僅20％存留于血管內(nèi)，適用于補(bǔ)充細(xì)胞外液及組織間液，常用的有：生理鹽水、平衡液、林格氏液、5％GS等，注意腦功能不全者不主張常規(guī)輸注GS2、膠體液——可提高血管內(nèi)晶體滲透壓，將組織間液的水吸入血管內(nèi)，使血漿容量增加，維持有效血容量。

①、白蛋白：平均分子量69000，每克白蛋白結(jié)合18ml水，產(chǎn)生擴(kuò)容作用，25％白蛋白50ml等于250ml血漿的滲透效果，可使血容量增加225ml，但價(jià)格昂貴，用它擴(kuò)容代價(jià)大。

②、右旋糖酐（葡聚糖）：分為中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐，擴(kuò)容作用強(qiáng)，效能為輸入量的兩倍。副作用：抑制血小板聚集，降低因子活性，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致出血傾向，大劑量（1.5g/kg.d）方產(chǎn)生抗凝作用。1％產(chǎn)生過(guò)敏?？蓪?dǎo)致急性腎衰（部分經(jīng)腎排出，使腎小管梗阻所致）。③羥乙基淀粉：第三代中分子低取代級(jí)羥乙基淀粉(萬(wàn)汶)降解快，擴(kuò)容維持時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)凝血和腎功能的影響小，輸注期間可使血清淀粉酶升高2－3倍，不表明存在胰腺炎。④明膠——是哺乳動(dòng)物的大分子蛋白，如血定安、血代，類似4％白蛋白的擴(kuò)容效果，可大劑量使用，副作用少。輸液方法先快后慢，第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml，萬(wàn)汶500~1000ml，休克糾正減慢輸液速度，血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，仍無(wú)反應(yīng)，可輸全血600～800ml，或用7.5％鹽水250ml，其余液體在6～8h內(nèi)輸入。輸液速度和量必須依臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整常規(guī)液體復(fù)蘇：晶體與膠體比例為3：1早期復(fù)蘇選擇立即大量復(fù)蘇①大容量復(fù)蘇可能延誤決定性治療（如外科手術(shù)）②在出血未被有效控制，為了提升血壓大容量液體復(fù)蘇和可以導(dǎo)致持續(xù)出血

氧輸送不足酸中毒血液稀釋凝凝血功能障礙凝血病體溫下降

低體溫低溫

死亡三角限制性液體復(fù)蘇輸液量因病人而宜，有活動(dòng)性出血的休克病人，出血未控制之前不主張?jiān)缙诳焖俳o予大量的液體進(jìn)行復(fù)蘇，在到達(dá)手術(shù)室徹底止血前，給予一定量的液體維持機(jī)體的基本需要，在相應(yīng)的手術(shù)處理后再進(jìn)行常規(guī)液體復(fù)蘇，此即限制液體復(fù)蘇的概念。活動(dòng)性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入

開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙孿解除，血管擴(kuò)張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量可允許性低血壓可允許性低血壓(permissivehypotension）：即將血壓維持在能夠勉強(qiáng)保持組織灌注的較低水平。Burris等9項(xiàng)研究（1992—2000年）顯示：以低血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為20.3%（31/153），以正常血壓為目標(biāo)進(jìn)行復(fù)蘇的死亡率為60.9%（109/179），RR=0.33。新的復(fù)蘇策略已經(jīng)開始向臨床推薦

小容量復(fù)蘇高張鹽水使晶體滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)液和組織間液移至血管內(nèi)，與膠體混合使用可增強(qiáng)擴(kuò)容作用和延長(zhǎng)擴(kuò)容時(shí)間。臨床上多使用7.2%氯化鈉，同時(shí)將其與6%羥乙基淀粉混合。小容量復(fù)蘇簡(jiǎn)便易行，擴(kuò)容效果良好，尤其適用于院前搶救。對(duì)于非控制性出血性休克，應(yīng)在小容量復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的醫(yī)療中心予以救治小容量復(fù)蘇雙重作用機(jī)制：7.2%NaCl高滲溶液——提高晶體滲透壓，通過(guò)內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進(jìn)組織間液及細(xì)胞液進(jìn)入血管內(nèi)6%HES200/0.5——通過(guò)維持膠體滲透壓，可延長(zhǎng)液體在血管內(nèi)的維持時(shí)間。現(xiàn)場(chǎng)液體復(fù)蘇的策略2009美國(guó)創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦JTrauma.2009