多發(fā)傷診治流程多發(fā)傷診治流程概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報(bào)道，受傷2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護(hù)理對(duì)搶救工作的成功與否至關(guān)重要。

概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上病因直接暴力多發(fā)傷病因間接暴力病因直多發(fā)傷間診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包填塞、血?dú)庑?、膈疝、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折凡具有以下3個(gè)死亡高峰第一死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。3個(gè)死亡高峰第一死亡高峰3個(gè)死亡高峰第二死亡高峰

出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類別人是搶救的主要對(duì)象。3個(gè)死亡高峰第二死亡高峰3個(gè)死亡高峰第三死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。如院前急救時(shí)及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時(shí)，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。3個(gè)死亡高峰第三死亡高峰休克是創(chuàng)傷致死的主要原因嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂………………80%嚴(yán)重骨盆骨折……35%嚴(yán)重四肢骨折……25%多發(fā)傷…………50%～70%休克是創(chuàng)傷致死的主要原因休克的臨床表現(xiàn)休克三個(gè)分期：代償期、失代償期、微循環(huán)衰竭期低血容量休克:失血、血漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓正常血液占體重比率:男7.6女7.2（7%）輕度休克:失血為血容量10-20%，口干中度休克:失血為血容量20-40%，劇烈口干，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓粗略估計(jì)橈A—80mmHg股A—70mmHg頸A—60mmHg休克的臨床表現(xiàn)休克三個(gè)分期：代償期、失代償期、微循環(huán)衰竭期多發(fā)傷漏診的原因損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細(xì)多發(fā)傷漏診的原因緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷，嚴(yán)重創(chuàng)傷后1小時(shí)內(nèi)的及時(shí)救治對(duì)患者最終預(yù)后意義重大。可迅速致死而又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理

緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷，嚴(yán)重創(chuàng)傷后1小時(shí)內(nèi)的早期處理措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按ABCDE步驟進(jìn)行A(airway)：保持氣道通暢及脊柱穩(wěn)定性B(breathing)：判斷呼吸情況，血、氣胸及時(shí)處理，有呼吸衰竭的及時(shí)機(jī)械通氣。C（circulation）：改善循環(huán)及出血控制。建立至少2組以上大的靜脈通道以便迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，控制明顯的出血，完善血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)夥治?、交叉合血等檢查。排除有無心包填塞，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物及強(qiáng)心藥物。D（disability）：評(píng)估意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體并評(píng)估。E（exposure）：暴露。完全除去衣物以利于后期檢查處理，預(yù)防漏診。早期處理措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按ABCDE步驟進(jìn)一步急救措施1、詳細(xì)詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護(hù)送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機(jī)制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。2、仔細(xì)體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動(dòng)脈神經(jīng)）。

C=cardiac(心臟),R=respiration(呼吸),

A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動(dòng)脈),

N=nerves(神經(jīng))進(jìn)一步急救措施3、施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。4、各項(xiàng)輔助檢查，如X線、B超、CT、各項(xiàng)化驗(yàn)（一定要有專人護(hù)送，注意患者安全）。多發(fā)傷診治流程課件施行確定性治療，如各種顱腦手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及固定等手術(shù)治療手術(shù)治療顱腦損傷的手術(shù)指征急性硬膜外血腫的手術(shù)治療(1)不管病人的GCS評(píng)分，如果急性硬膜外血腫超過30ml，需立刻手術(shù)清除(注解：由于單純的急性硬膜外血腫量超過30ml，很難自行吸收，形成長時(shí)間的占位，盡管GCS評(píng)分沒有異常，但可能因?yàn)檠[壓迫相應(yīng)腦組織會(huì)影響病人的腦功能。并且此手術(shù)相對(duì)簡單)；(2)血腫<30ml，而且最大厚度<15mm，中線移位<5mm，病人清醒，沒有局灶損害癥狀的病人可以保守治療，但必須嚴(yán)密觀察病情變化，并行CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化(注解：指對(duì)單純硬膜外血腫而言，上述任一指標(biāo)超過界限值都應(yīng)選擇手術(shù)，但顳部血腫必須<20ml)。顱腦損傷的手術(shù)指征急性硬膜外血腫的手術(shù)治療急性硬膜下血腫的手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)不管病人的C,CS評(píng)分，硬膜下血腫厚度超過l0mm，或中線移位超過5mm的病人，都需要手術(shù)清除血腫；(2)所有GCS評(píng)分<9分的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(注解：由于絕大部分硬膜下血腫伴有腦實(shí)質(zhì)的損傷，因此對(duì)于ICP監(jiān)測的手術(shù)指征應(yīng)參考創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)損傷的手術(shù)指征中的第四條)；(3)對(duì)于最大厚度<10mm，中線移位<5mm的昏迷的硬膜下血腫病人(GCS<9分)，如果受傷時(shí)與醫(yī)院就診時(shí)的GCS評(píng)分下降2分以上，也應(yīng)手術(shù)治療急性硬膜下血腫的手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)不管病人的C,CS評(píng)創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)損傷的手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)腦實(shí)質(zhì)損傷的病人如果有進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害，藥物控制高顱壓無效，CT可見明顯占位效應(yīng)，應(yīng)行手術(shù)治療(注解：該條適用于腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹)；(2)GCS評(píng)分6—8分的額葉或顳葉挫裂傷，體積>20ml，中線移位，>5mm，伴或不伴基底池受壓；(3)任何占位>50ml應(yīng)手術(shù)治療；(4)在ICP監(jiān)護(hù)下，如果藥物治療后ICP≥25mmHg，腦灌注壓(CPP)，<60mmHg，應(yīng)手術(shù)治療；(5)病人有腦實(shí)質(zhì)損傷但無神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物控制高顱壓有效，或CT未顯示明顯占位的病人可嚴(yán)密觀察病情變化。創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)損傷的手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)腦實(shí)質(zhì)損傷的病人如影響顱內(nèi)壓的因素PaCO2：PCO2在20-80mmhg時(shí)每增減1mmhg腦血流可增減1-2ml/100g/min，適當(dāng)過度通氣可降低顱內(nèi)壓，但PCO2過低可以起腦組織缺血缺氧加重腦損害PaO2:缺氧可使腦血管擴(kuò)張，PaO<50mmhg時(shí)引起CBF明顯增加，顱內(nèi)壓增高，PaO2升高僅使CBF輕度降低MAP超出50-150mmhg界限時(shí)CBF和顱內(nèi)壓隨血壓呈平行改變中心靜脈壓：中心靜脈壓及胸腔內(nèi)壓增高時(shí)使顱內(nèi)靜脈回流受限，增加顱內(nèi)壓藥物因素：氯胺酮使顱內(nèi)壓增高，地西泮、阿片類藥物使顱內(nèi)壓降低體溫：體溫每下降1℃顱內(nèi)壓降低約5.5-6.7%影響顱內(nèi)壓的因素PaCO2：PCO2在20-80mmhg時(shí)每脊柱骨折的手術(shù)指征手術(shù)指征有5點(diǎn)

1.椎體壓縮大于百分30

2.椎體有側(cè)方壓縮的

3.椎管有占位的

4.合并有神經(jīng)癥狀的需椎板減壓：早期手術(shù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但有增加出血等風(fēng)險(xiǎn)

5.三柱骨折的脊柱骨折的手術(shù)指征手術(shù)指征有5點(diǎn)肋骨骨折手術(shù)指征大多數(shù)肋骨骨折可經(jīng)保守治療治愈，但部分患者手術(shù)可能是更好的選擇。手術(shù)適應(yīng)證是：1.無機(jī)械性通氣條件，有明顯呼吸困難；2.胸壁軟化；3.移位的肋骨骨折，斷端超過3cm，估計(jì)肋骨骨折能達(dá)到固定效果；4.并發(fā)胸腔其他問題需開胸手術(shù)，附加肋骨內(nèi)固定；5.多根多處肋骨骨折形成嚴(yán)重的胸壁塌陷、反常呼吸（連枷胸）；6.胸壁畸形或缺損；肋骨骨折手術(shù)指征大多數(shù)肋骨骨折可經(jīng)保守治療治愈，但部分患者手血?dú)庑匦厍婚]式引流指征：中等、大量氣胸，開放性氣胸、張力性氣胸，需使用機(jī)械通氣的血?dú)庑兀市厥中g(shù)者。開胸手術(shù)指征：行胸腔閉式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者需剖胸探查血?dú)庑匦厍婚]式引流指征：中等、大量氣胸，開放性氣胸、張力性氣腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷1.肝破裂2.脾破裂3.泌尿系損傷腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷1.肝破裂肝破裂分級(jí)Ⅰ級(jí)

血腫包膜下血腫，占肝表面<10%

裂傷包膜下撕裂，實(shí)質(zhì)深度<1cm；

Ⅱ級(jí)

血腫包膜下血腫，占據(jù)肝表面10%~50%，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<10cm

裂傷深度1－3cm，長度<10cm；

Ⅲ級(jí)

血腫包膜下血腫，大于表面積50%或正在擴(kuò)展性；包膜下血腫破裂；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或正在擴(kuò)張

裂傷實(shí)質(zhì)深度>3cm；

Ⅳ級(jí)

裂傷實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉25%~75%或者在一葉內(nèi)累及1－3個(gè)段；

Ⅴ級(jí)

裂傷實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉>75%或在一葉內(nèi)累及3個(gè)以上肝段

血管傷肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈傷/中央主要肝靜脈傷

Ⅵ級(jí)

血管傷肝臟撕脫

Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)屬于輕傷，只需非手術(shù)治理。Ⅲ級(jí)到Ⅴ級(jí)屬于嚴(yán)重?fù)p傷，常需要手術(shù)處理。Ⅵ級(jí)損傷罕見，幾無存活可能。肝破裂分級(jí)Ⅰ級(jí)

血腫包膜下血腫，占肝表面<10%

裂傷肝破裂治療

當(dāng)前，表現(xiàn)為血循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和繼續(xù)出血的肝外傷患者，應(yīng)緊急手術(shù)處理；對(duì)肝外傷屬AAST分類Ⅲ級(jí)以內(nèi)，血循環(huán)狀況穩(wěn)定者，可繼續(xù)選擇非手術(shù)方法處理。肝外傷的非手術(shù)治療

肝外傷非手術(shù)治療的指征較為一致的意見包括以下的情況：(1)血循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)CT掃描所發(fā)現(xiàn)的肝外傷狀況在Ⅲ級(jí)內(nèi)；(3)CT檢查未發(fā)現(xiàn)有需立即手術(shù)的情況，如胃腸傷、腹膜后傷等；(4)無腹膜刺激征；(5)肝外傷并不需要大量輸血者。肝破裂治療當(dāng)前，表現(xiàn)為血循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和繼續(xù)出血的肝外在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：

①經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。

②反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但對(duì)于非手術(shù)治療指征不確切或把握性不大時(shí)，一定要慎用。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：

①經(jīng)輸液或輸血脾破裂臨床表現(xiàn)除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時(shí)間的推移，出血量越來越多，才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，如煩躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，傷情十分危急；由于血液對(duì)腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯。癥狀和體征體征病人彎腰曲背、神志淡漠、血壓下降、脈搏增快，如腹腔出血量較多，可表現(xiàn)為腹脹，同時(shí)有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。叩診時(shí)腹部有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。直腸指診時(shí)Douglas窩飽滿。有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時(shí)這種牽涉痛加重，此即Kehr征。脾破裂臨床表現(xiàn)除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。脾破裂分級(jí)Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。脾破裂分級(jí)Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受2011美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)脾破裂指南入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血500毫升后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；CT檢查確定脾損傷程度1～3級(jí)，脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加，無合并腹腔其他臟器損傷；非病理性脾破裂，年齡小于55歲的單純性脾損傷經(jīng)過相應(yīng)的處理后，估計(jì)傷情較輕，屬脾裂傷表淺者，可考慮先行非手術(shù)療法。2011美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)脾破裂指南入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血5腎臟損傷手術(shù)指征1）幾乎所有的開放性腎損傷都要施行手術(shù)探查，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)。2）閉合性：腎損傷時(shí)，一旦確診為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)。另外如保守治療期間出現(xiàn)以下情況也需手術(shù)治療：⑴積極抗休克后生命體征仍未改善⑵血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低⑶腰腹部腫塊明顯增大⑷有腹腔臟器損傷可能。并發(fā)癥近期并發(fā)癥主要有腹膜后尿性囊腫、殘余血腫并發(fā)感染及腎周膿腫。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有高血壓及腎積水。腎臟損傷手術(shù)指征診斷要點(diǎn)下腹部、臀部或會(huì)陰部外傷史血尿和排尿障礙導(dǎo)尿試驗(yàn)：膀胱注水試驗(yàn)X線檢查：膀胱造影膀胱損傷診斷要點(diǎn)膀胱損傷休克處理輕度膀胱挫傷：留置導(dǎo)尿，抗感染膀胱破裂：閉合性—留置導(dǎo)尿觀察；出血、尿外滲嚴(yán)重則手術(shù)治療開放性—手術(shù)手術(shù)目的：引流尿液、控制出血、裂口修補(bǔ)及尿外滲引流膀胱損傷休克處理膀胱損傷尿道損傷(urethralinjuries)特點(diǎn)：泌尿系損傷中最多見、男性多見前尿道損傷（陰莖部和球部損傷）：騎跨傷多見后尿道損傷（膜部和前列腺部損傷）：骨盆骨折尿道內(nèi)損傷：醫(yī)源性多見尿道損傷(urethralinjuries)特點(diǎn)：前尿道損傷治療原則：1.抗休克2.抗感染3.導(dǎo)尿成功則留置2-3周4.尿道完全斷裂插管失敗則端端吻合術(shù)或膀胱恥骨上造瘺術(shù)5.并發(fā)癥處理：尿外滲引流、尿道擴(kuò)張尿道損傷(urethralinjuries)前尿道損傷治療原則：尿道損傷(urethralinjuri后尿道損傷治療原則：

1.抗休克治療

2.病人情況允許則行尿道會(huì)師術(shù)否則膀胱造瘺術(shù)

3.后期并發(fā)尿道狹窄則行尿道擴(kuò)張或端端吻合術(shù)4.合并直腸損傷，早期修補(bǔ)并暫時(shí)結(jié)腸造瘺尿道損傷(urethralinjuries)后尿道損傷治療原則：尿道損傷(urethralinjuri腹部空腔臟器損傷診斷不明時(shí)觀察步驟1.觀察癥狀的變化：定期詢問病人，發(fā)病6h內(nèi)癥狀逐漸加重，說明病情惡化。2.定期復(fù)查體征變化：注意腹脹、肌緊張程度及范圍，腸鳴音逐漸減弱、消失。3.WBC計(jì)數(shù)、分類、核左移及RBC壓積的變化。4.血壓、脈率、呼吸、神志、體溫的變化。5.胸、腹片、超聲、CT、血管造影復(fù)查。6.腹穿或腹腔灌洗復(fù)查。腹部空腔臟器損傷腹部空腔臟器損傷診斷不明時(shí)觀察步驟1.觀察癥狀的變化：定期詢急診手術(shù)指征1.生命體征異常，全身情況不穩(wěn)。2.腹痛合并內(nèi)出血引起失血性休克。3.嚴(yán)重腹膜炎、腹腔滲出繼發(fā)感染、中毒性休克。4.內(nèi)臟梗阻繼發(fā)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致內(nèi)臟絞窄。5.經(jīng)非手術(shù)治療8h以上，癥狀加重、血壓脈率不穩(wěn)定者。急診手術(shù)指征1.生命體征異常，全身情況不穩(wěn)。骨盆損傷全身骨折的3%多發(fā)性創(chuàng)傷中占25%交通事故致死率中42%骨盆骨折－嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志骨盆損傷全身骨折的3%骨盆骨折－嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折骨盆骨折的Tile分類A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折骨盆B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2型側(cè)方擠壓內(nèi)旋損傷B3型雙側(cè)B型損傷B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折Tile的分類B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的Tile分類C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3合并骶骨骨折C1型骨盆骨折的Tile分類C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3多發(fā)傷診治流程課件出血：失血性休克腹膜后血腫——骨折、肌肉損傷、盆壁血管叢損傷出血、髂內(nèi)A、V損傷出血尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷----骶骨骨折時(shí)多發(fā)，S12垂直不穩(wěn)定骨折40～50%深靜脈血栓

并發(fā)癥出血：失血性休克并發(fā)癥急救治療控制出血、抗休克首先處理危及生命之合并傷

搬運(yùn)時(shí)小心、平穩(wěn)不輕易過床、慎重拍片介入治療：

動(dòng)脈插管、造影、栓塞急診手術(shù)治療：考慮大血管破裂、合并盆腔、腹腔臟器損傷者外固定架（首選）：控制移動(dòng)與出血急救治療控制出血、抗休克多發(fā)傷診治流程課件骨盆外固定架固定術(shù)骨盆外固定架固定術(shù)液體復(fù)蘇液體的選擇：1、糖——提供水和熱量●PH—3.2～5.5不含電解質(zhì)●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2、生理鹽水●N.SNa:CI=1:1●血漿中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒液體復(fù)蘇液體的選擇：3、高滲鹽水（HS）●濃度3%、5%、7.5%、10%、25%

組織間液高滲液→血漿滲透↑→—血容量↑↑細(xì)胞內(nèi)液●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少缺點(diǎn)：滲透壓增高，組織細(xì)胞脫水，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘，高鈉血癥3、高滲鹽水（HS）4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完●提高膠體滲透壓●帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循●缺點(diǎn)：致血凝時(shí)間↑，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。4、LD（低分子右旋糖酐）建立有效的靜脈通路及抗休克治療防止休克的發(fā)生或惡化擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“足”[快]※迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V※血?dú)夥治鋈樗?gt;2mmol/L、BE<-3、尿量<0.5ml/kg/h提示早期休克

※明確休克的患者可予以經(jīng)驗(yàn)性快速補(bǔ)充20-30ml/kg，對(duì)于心功能不全患者可行補(bǔ)液試驗(yàn)或被動(dòng)抬腿試驗(yàn)+即時(shí)SV更能準(zhǔn)確指導(dǎo)補(bǔ)液。CVP指導(dǎo)補(bǔ)液方案已逐漸遺棄。建立有效的靜脈通路及抗休克治療防止休克的發(fā)生或惡化建立有效的靜脈通路及抗休克治療[足]輸液總量＞估計(jì)失液量

失血嚴(yán)重創(chuàng)傷微循環(huán)瘀滯血液中液體成份→第三間隙含Na細(xì)胞外流——細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移補(bǔ)液總量≈失液量2～3倍休克愈深，持續(xù)時(shí)間愈長，輸液更多補(bǔ)液組成：晶體/膠體3:1限制性液體復(fù)蘇新概念*未控制性出血——出血↑、死亡率↑可延遲復(fù)蘇，建議收縮壓維持在90-100mmhg左右，尿量大于0.5ml/kg/h*大量補(bǔ)液、稀釋凝血因子*脈壓加大，破壞血凝塊

*加重組織水腫建立有效的靜脈通路及抗休克治療[足]輸液總量＞估計(jì)失液量輸血1．懸浮紅細(xì)胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。（1）血紅蛋白＞100g/L,可以不輸血。（2）血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸血。（3）血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、代謝情況及年齡等因素決定。2．血小板：用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。（1）血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸。（2）血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注。（3）血小板計(jì)數(shù)在（50~100）×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。（4）如術(shù)中出現(xiàn)不可控制的滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。3．新鮮冰凍血漿（FFP）：用于凝血因子缺乏的患者。（1）PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。（2）患者急性大出血輸入大量庫存全血或懸浮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。（3）病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4．全血：用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過自身血容量的30%。回輸自體全血不受本指征限制，根據(jù)患者血容量決定。輸血1．懸浮紅細(xì)胞：用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正血管活性藥物的使用1.當(dāng)充分的液體復(fù)蘇不能恢復(fù)適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈血壓時(shí)，應(yīng)給予提升血壓的藥物(E級(jí))；2.建議縮血管藥物的初始目標(biāo)MAP>65mmhg；3.建議去甲腎上腺素（NE）作為首選縮血管藥

4.心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小、存在低心輸出量和或慢心率的病例以多巴胺替代NE5.小劑量多巴胺不宜用于腎臟保護(hù)(B級(jí))血管活性藥物的使用1.當(dāng)充分的液體復(fù)蘇不能恢復(fù)適當(dāng)?shù)亩喟l(fā)傷患者的營養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)平衡為第一需要。循環(huán)穩(wěn)定、呼吸穩(wěn)定的患者（包括藥物、呼吸機(jī)等治療措施控制下）才能進(jìn)行營養(yǎng)支持。應(yīng)激早期或全身炎癥反應(yīng)綜合征：20-25大卡/kg，解除應(yīng)激狀態(tài)：30-35大卡/kg早期進(jìn)行：入ICU24-72小時(shí)開始，只要胃腸功能允許，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。肥胖患者的營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)理想體重計(jì)算，重癥患者的營養(yǎng)支持需充分考慮受損器官的耐受能力。多發(fā)傷患者的營養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)平衡為第一需要。重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理

多發(fā)傷患者及其家屬因病情重、復(fù)雜、變化快，隨時(shí)都有生命危險(xiǎn)，或已面臨著肢體傷殘、外貌毀損和經(jīng)濟(jì)困難等問題，處于心理應(yīng)激狀態(tài)下。急診護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者及家屬的心理狀態(tài)，具有高度的責(zé)任心和同情心，運(yùn)用非語言交流的手段，以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度，熟練的技術(shù)，穩(wěn)重的姿態(tài)，給患者及家屬增加信任感和安全感，要以適當(dāng)?shù)姆绞接行нM(jìn)行醫(yī)患溝通，以減輕患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)，保證搶救工作順利進(jìn)行。同時(shí)盡量滿足患者及家屬的合理要求，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合我們搶救，重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理不僅有利于各種搶救操作的順利實(shí)施，提高搶救成功率，也是當(dāng)今生物——社會(huì)——心理醫(yī)學(xué)模式下人性化醫(yī)療服務(wù)的生動(dòng)體現(xiàn)。在嚴(yán)重多發(fā)傷患者急救護(hù)理中，實(shí)施嚴(yán)重多發(fā)傷救護(hù)的原則，應(yīng)用現(xiàn)場急救護(hù)理程序，根據(jù)病情實(shí)施預(yù)見性護(hù)理，同時(shí)以整體護(hù)理為指導(dǎo)，以熟練的搶救技能為基礎(chǔ)，以提高搶救質(zhì)量為目的全程負(fù)責(zé)制。能在“黃金時(shí)間”內(nèi)迅速準(zhǔn)確地評(píng)估傷情，及時(shí)實(shí)施急救護(hù)理，提高搶救成功率及病人生存質(zhì)量，減少了嚴(yán)重多發(fā)傷的并發(fā)癥及死亡率。重視多發(fā)傷急救心理護(hù)理多發(fā)傷患者及其

思考始于懷疑懷疑病史、懷疑癥狀體征、懷疑輔助檢查、

懷疑診斷，懷疑治療效果。思考始于懷疑

謝謝2016年03月28日謝謝2016年03月28日多發(fā)傷診治流程多發(fā)傷診治流程概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。嚴(yán)重多發(fā)傷的特點(diǎn)是傷情變化快，各部分損傷互相影響。有報(bào)道，受傷2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)部位的死亡率為49%、60%、68%和71%，因此在急診搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在，而積極有效的護(hù)理對(duì)搶救工作的成功與否至關(guān)重要。

概念多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)以上病因直接暴力多發(fā)傷病因間接暴力病因直多發(fā)傷間診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折面部傷開放性骨折伴大出血頸部傷頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部傷多發(fā)性肋骨骨折、肺及氣管挫裂傷、心臟及大血管損傷、縱膈氣腫、心包填塞、血?dú)庑亍㈦躔?、連枷胸等腹部傷腹腔大出血或內(nèi)臟器官破裂，如肝破裂、脾破裂、腎破裂等骨盆傷由于骨折可能導(dǎo)致大出血危機(jī)生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等軟組織傷廣泛軟組織損傷伴大出血或擠壓綜合癥凡具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上相加即為多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)顱腦傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷或顱底骨折凡具有以下3個(gè)死亡高峰第一死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動(dòng)脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。3個(gè)死亡高峰第一死亡高峰3個(gè)死亡高峰第二死亡高峰

出現(xiàn)在傷后6-8h之內(nèi)，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時(shí)，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡。這類別人是搶救的主要對(duì)象。3個(gè)死亡高峰第二死亡高峰3個(gè)死亡高峰第三死亡高峰

出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時(shí)，都必須注意預(yù)防第三個(gè)死亡高峰。如院前急救時(shí)及早的將病人從重物埋壓下解救出來；院內(nèi)搶救時(shí)，早期有多次的抗休克，都可以預(yù)防和減輕腎功能衰竭。3個(gè)死亡高峰第三死亡高峰休克是創(chuàng)傷致死的主要原因嚴(yán)重胸外傷伴氣胸者休克發(fā)生率70%腹外傷伴肝脾破裂………………80%嚴(yán)重骨盆骨折……35%嚴(yán)重四肢骨折……25%多發(fā)傷…………50%～70%休克是創(chuàng)傷致死的主要原因休克的臨床表現(xiàn)休克三個(gè)分期：代償期、失代償期、微循環(huán)衰竭期低血容量休克:失血、血漿外滲心源性休克:張力氣胸、心包壓塞、心肌挫傷、心梗、冠心A氣栓正常血液占體重比率:男7.6女7.2（7%）輕度休克:失血為血容量10-20%，口干中度休克:失血為血容量20-40%，劇烈口干，尿量下降，小于1ml/kg.h●重度休克:失血為血容量＞40%，煩躁，昏迷●收縮壓粗略估計(jì)橈A—80mmHg股A—70mmHg頸A—60mmHg休克的臨床表現(xiàn)休克三個(gè)分期：代償期、失代償期、微循環(huán)衰竭期多發(fā)傷漏診的原因損傷部位多明顯、隱蔽同在開放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢，檢查不細(xì)多發(fā)傷漏診的原因緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷，嚴(yán)重創(chuàng)傷后1小時(shí)內(nèi)的及時(shí)救治對(duì)患者最終預(yù)后意義重大?？裳杆僦滤蓝挚赡孓D(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理

緊急救護(hù)原則先處理后診斷，邊處理邊診斷，嚴(yán)重創(chuàng)傷后1小時(shí)內(nèi)的早期處理措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按ABCDE步驟進(jìn)行A(airway)：保持氣道通暢及脊柱穩(wěn)定性B(breathing)：判斷呼吸情況，血、氣胸及時(shí)處理，有呼吸衰竭的及時(shí)機(jī)械通氣。C（circulation）：改善循環(huán)及出血控制。建立至少2組以上大的靜脈通道以便迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇，控制明顯的出血，完善血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)夥治?、交叉合血等檢查。排除有無心包填塞，必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物及強(qiáng)心藥物。D（disability）：評(píng)估意識(shí)、感覺、運(yùn)動(dòng)障礙，進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)查體并評(píng)估。E（exposure）：暴露。完全除去衣物以利于后期檢查處理，預(yù)防漏診。早期處理措施根據(jù)搶救原則先搶救生命后治療，可按ABCDE步驟進(jìn)一步急救措施1、詳細(xì)詢問病史：分析受傷情況，詢問患者或護(hù)送人員、事故目擊者（病史詢問很重要），了解受傷機(jī)制，可以幫助發(fā)現(xiàn)一些隱蔽部位的創(chuàng)傷，如腹部、脊柱、骨盆損傷。2、仔細(xì)體格檢查：按“CRASHPLAN”原則指導(dǎo)體檢（心臟-呼吸-腹部-脊柱-頭部-骨盆-四肢-動(dòng)脈神經(jīng)）。

C=cardiac(心臟),R=respiration(呼吸),

A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆),L=limb(四肢),A=arteries(動(dòng)脈),

N=nerves(神經(jīng))進(jìn)一步急救措施3、施行各種診斷性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。4、各項(xiàng)輔助檢查，如X線、B超、CT、各項(xiàng)化驗(yàn)（一定要有專人護(hù)送，注意患者安全）。多發(fā)傷診治流程課件施行確定性治療，如各種顱腦手術(shù)、胸腔式引流、頸椎牽引、骨牽引及固定等手術(shù)治療手術(shù)治療顱腦損傷的手術(shù)指征急性硬膜外血腫的手術(shù)治療(1)不管病人的GCS評(píng)分，如果急性硬膜外血腫超過30ml，需立刻手術(shù)清除(注解：由于單純的急性硬膜外血腫量超過30ml，很難自行吸收，形成長時(shí)間的占位，盡管GCS評(píng)分沒有異常，但可能因?yàn)檠[壓迫相應(yīng)腦組織會(huì)影響病人的腦功能。并且此手術(shù)相對(duì)簡單)；(2)血腫<30ml，而且最大厚度<15mm，中線移位<5mm，病人清醒，沒有局灶損害癥狀的病人可以保守治療，但必須嚴(yán)密觀察病情變化，并行CT動(dòng)態(tài)觀察血腫變化(注解：指對(duì)單純硬膜外血腫而言，上述任一指標(biāo)超過界限值都應(yīng)選擇手術(shù)，但顳部血腫必須<20ml)。顱腦損傷的手術(shù)指征急性硬膜外血腫的手術(shù)治療急性硬膜下血腫的手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)不管病人的C,CS評(píng)分，硬膜下血腫厚度超過l0mm，或中線移位超過5mm的病人，都需要手術(shù)清除血腫；(2)所有GCS評(píng)分<9分的病人都應(yīng)行顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測(注解：由于絕大部分硬膜下血腫伴有腦實(shí)質(zhì)的損傷，因此對(duì)于ICP監(jiān)測的手術(shù)指征應(yīng)參考創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)損傷的手術(shù)指征中的第四條)；(3)對(duì)于最大厚度<10mm，中線移位<5mm的昏迷的硬膜下血腫病人(GCS<9分)，如果受傷時(shí)與醫(yī)院就診時(shí)的GCS評(píng)分下降2分以上，也應(yīng)手術(shù)治療急性硬膜下血腫的手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)不管病人的C,CS評(píng)創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)損傷的手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)腦實(shí)質(zhì)損傷的病人如果有進(jìn)行性的神經(jīng)功能損害，藥物控制高顱壓無效，CT可見明顯占位效應(yīng)，應(yīng)行手術(shù)治療(注解：該條適用于腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹)；(2)GCS評(píng)分6—8分的額葉或顳葉挫裂傷，體積>20ml，中線移位，>5mm，伴或不伴基底池受壓；(3)任何占位>50ml應(yīng)手術(shù)治療；(4)在ICP監(jiān)護(hù)下，如果藥物治療后ICP≥25mmHg，腦灌注壓(CPP)，<60mmHg，應(yīng)手術(shù)治療；(5)病人有腦實(shí)質(zhì)損傷但無神經(jīng)損害表現(xiàn)，藥物控制高顱壓有效，或CT未顯示明顯占位的病人可嚴(yán)密觀察病情變化。創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)損傷的手術(shù)治療手術(shù)指征：(1)腦實(shí)質(zhì)損傷的病人如影響顱內(nèi)壓的因素PaCO2：PCO2在20-80mmhg時(shí)每增減1mmhg腦血流可增減1-2ml/100g/min，適當(dāng)過度通氣可降低顱內(nèi)壓，但PCO2過低可以起腦組織缺血缺氧加重腦損害PaO2:缺氧可使腦血管擴(kuò)張，PaO<50mmhg時(shí)引起CBF明顯增加，顱內(nèi)壓增高，PaO2升高僅使CBF輕度降低MAP超出50-150mmhg界限時(shí)CBF和顱內(nèi)壓隨血壓呈平行改變中心靜脈壓：中心靜脈壓及胸腔內(nèi)壓增高時(shí)使顱內(nèi)靜脈回流受限，增加顱內(nèi)壓藥物因素：氯胺酮使顱內(nèi)壓增高，地西泮、阿片類藥物使顱內(nèi)壓降低體溫：體溫每下降1℃顱內(nèi)壓降低約5.5-6.7%影響顱內(nèi)壓的因素PaCO2：PCO2在20-80mmhg時(shí)每脊柱骨折的手術(shù)指征手術(shù)指征有5點(diǎn)

1.椎體壓縮大于百分30

2.椎體有側(cè)方壓縮的

3.椎管有占位的

4.合并有神經(jīng)癥狀的需椎板減壓：早期手術(shù)可促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，但有增加出血等風(fēng)險(xiǎn)

5.三柱骨折的脊柱骨折的手術(shù)指征手術(shù)指征有5點(diǎn)肋骨骨折手術(shù)指征大多數(shù)肋骨骨折可經(jīng)保守治療治愈，但部分患者手術(shù)可能是更好的選擇。手術(shù)適應(yīng)證是：1.無機(jī)械性通氣條件，有明顯呼吸困難；2.胸壁軟化；3.移位的肋骨骨折，斷端超過3cm，估計(jì)肋骨骨折能達(dá)到固定效果；4.并發(fā)胸腔其他問題需開胸手術(shù)，附加肋骨內(nèi)固定；5.多根多處肋骨骨折形成嚴(yán)重的胸壁塌陷、反常呼吸（連枷胸）；6.胸壁畸形或缺損；肋骨骨折手術(shù)指征大多數(shù)肋骨骨折可經(jīng)保守治療治愈，但部分患者手血?dú)庑匦厍婚]式引流指征：中等、大量氣胸，開放性氣胸、張力性氣胸，需使用機(jī)械通氣的血?dú)庑?，剖胸手術(shù)者。開胸手術(shù)指征：行胸腔閉式引流，一次性引出1000~1500ml以上血量或引流3h內(nèi)，引流速度在200ml/h以上者需剖胸探查血?dú)庑匦厍婚]式引流指征：中等、大量氣胸，開放性氣胸、張力性氣腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷1.肝破裂2.脾破裂3.泌尿系損傷腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷1.肝破裂肝破裂分級(jí)Ⅰ級(jí)

血腫包膜下血腫，占肝表面<10%

裂傷包膜下撕裂，實(shí)質(zhì)深度<1cm；

Ⅱ級(jí)

血腫包膜下血腫，占據(jù)肝表面10%~50%，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫<10cm

裂傷深度1－3cm，長度<10cm；

Ⅲ級(jí)

血腫包膜下血腫，大于表面積50%或正在擴(kuò)展性；包膜下血腫破裂；實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫>10cm或正在擴(kuò)張

裂傷實(shí)質(zhì)深度>3cm；

Ⅳ級(jí)

裂傷實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉25%~75%或者在一葉內(nèi)累及1－3個(gè)段；

Ⅴ級(jí)

裂傷實(shí)質(zhì)破裂累及肝葉>75%或在一葉內(nèi)累及3個(gè)以上肝段

血管傷肝旁靜脈損傷，如肝后腔靜脈傷/中央主要肝靜脈傷

Ⅵ級(jí)

血管傷肝臟撕脫

Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)屬于輕傷，只需非手術(shù)治理。Ⅲ級(jí)到Ⅴ級(jí)屬于嚴(yán)重?fù)p傷，常需要手術(shù)處理。Ⅵ級(jí)損傷罕見，幾無存活可能。肝破裂分級(jí)Ⅰ級(jí)

血腫包膜下血腫，占肝表面<10%

裂傷肝破裂治療

當(dāng)前，表現(xiàn)為血循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和繼續(xù)出血的肝外傷患者，應(yīng)緊急手術(shù)處理；對(duì)肝外傷屬AAST分類Ⅲ級(jí)以內(nèi)，血循環(huán)狀況穩(wěn)定者，可繼續(xù)選擇非手術(shù)方法處理。肝外傷的非手術(shù)治療

肝外傷非手術(shù)治療的指征較為一致的意見包括以下的情況：(1)血循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；(2)CT掃描所發(fā)現(xiàn)的肝外傷狀況在Ⅲ級(jí)內(nèi)；(3)CT檢查未發(fā)現(xiàn)有需立即手術(shù)的情況，如胃腸傷、腹膜后傷等；(4)無腹膜刺激征；(5)肝外傷并不需要大量輸血者。肝破裂治療當(dāng)前，表現(xiàn)為血循環(huán)動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和繼續(xù)出血的肝外在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：

①經(jīng)輸液或輸血300-500ml后，血壓和脈率很快恢復(fù)正常，并保持穩(wěn)定。

②反復(fù)B超檢查，證明肝損傷情況穩(wěn)定，腹腔內(nèi)積血量未增加或逐漸減少。但對(duì)于非手術(shù)治療指征不確切或把握性不大時(shí)，一定要慎用。在保守治療過程中，還必須明確如下兩點(diǎn)：

①經(jīng)輸液或輸血脾破裂臨床表現(xiàn)除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時(shí)間的推移，出血量越來越多，才出現(xiàn)休克前期的表現(xiàn)，繼而發(fā)生休克。出血量大而速度快的很快就出現(xiàn)低血容量性休克，如煩躁、口渴、心慌、心悸、乏力等，傷情十分危急；由于血液對(duì)腹膜的刺激而有腹痛，起初在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯。癥狀和體征體征病人彎腰曲背、神志淡漠、血壓下降、脈搏增快，如腹腔出血量較多，可表現(xiàn)為腹脹，同時(shí)有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。叩診時(shí)腹部有移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。直腸指診時(shí)Douglas窩飽滿。有時(shí)因血液刺激左側(cè)膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時(shí)這種牽涉痛加重，此即Kehr征。脾破裂臨床表現(xiàn)除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。脾破裂分級(jí)Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受損；Ⅱ級(jí)：脾裂傷總長度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；Ⅰ級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾裂傷長度≤5.0cm，深度≤1.0cm；Ⅳ級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。脾破裂分級(jí)Ⅲ級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受2011美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)脾破裂指南入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血500毫升后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；CT檢查確定脾損傷程度1～3級(jí)，脾損傷經(jīng)CT復(fù)查確認(rèn)創(chuàng)傷已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，腹腔積血量未增加，無合并腹腔其他臟器損傷；非病理性脾破裂，年齡小于55歲的單純性脾損傷經(jīng)過相應(yīng)的處理后，估計(jì)傷情較輕，屬脾裂傷表淺者，可考慮先行非手術(shù)療法。2011美國創(chuàng)傷協(xié)會(huì)脾破裂指南入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸血5腎臟損傷手術(shù)指征1）幾乎所有的開放性腎損傷都要施行手術(shù)探查，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)。2）閉合性：腎損傷時(shí)，一旦確診為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)。另外如保守治療期間出現(xiàn)以下情況也需手術(shù)治療：⑴積極抗休克后生命體征仍未改善⑵血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細(xì)胞比容繼續(xù)降低⑶腰腹部腫塊明顯增大⑷有腹腔臟器損傷可能。并發(fā)癥近期并發(fā)癥主要有腹膜后尿性囊腫、殘余血腫并發(fā)感染及腎周膿腫。遠(yuǎn)期并發(fā)癥有高血壓及腎積水。腎臟損傷手術(shù)指征診斷要點(diǎn)下腹部、臀部或會(huì)陰部外傷史血尿和排尿障礙導(dǎo)尿試驗(yàn)：膀胱注水試驗(yàn)X線檢查：膀胱造影膀胱損傷診斷要點(diǎn)膀胱損傷休克處理輕度膀胱挫傷：留置導(dǎo)尿，抗感染膀胱破裂：閉合性—留置導(dǎo)尿觀察；出血、尿外滲嚴(yán)重則手術(shù)治療開放性—手術(shù)手術(shù)目的：引流尿液、控制出血、裂口修補(bǔ)及尿外滲引流膀胱損傷休克處理膀胱損傷尿道損傷(urethralinjuries)特點(diǎn)：泌尿系損傷中最多見、男性多見前尿道損傷（陰莖部和球部損傷）：騎跨傷多見后尿道損傷（膜部和前列腺部損傷）：骨盆骨折尿道內(nèi)損傷：醫(yī)源性多見尿道損傷(urethralinjuries)特點(diǎn)：前尿道損傷治療原則：1.抗休克2.抗感染3.導(dǎo)尿成功則留置2-3周4.尿道完全斷裂插管失敗則端端吻合術(shù)或膀胱恥骨上造瘺術(shù)5.并發(fā)癥處理：尿外滲引流、尿道擴(kuò)張尿道損傷(urethralinjuries)前尿道損傷治療原則：尿道損傷(urethralinjuri后尿道損傷治療原則：

1.抗休克治療

2.病人情況允許則行尿道會(huì)師術(shù)否則膀胱造瘺術(shù)

3.后期并發(fā)尿道狹窄則行尿道擴(kuò)張或端端吻合術(shù)4.合并直腸損傷，早期修補(bǔ)并暫時(shí)結(jié)腸造瘺尿道損傷(urethralinjuries)后尿道損傷治療原則：尿道損傷(urethralinjuri腹部空腔臟器損傷診斷不明時(shí)觀察步驟1.觀察癥狀的變化：定期詢問病人，發(fā)病6h內(nèi)癥狀逐漸加重，說明病情惡化。2.定期復(fù)查體征變化：注意腹脹、肌緊張程度及范圍，腸鳴音逐漸減弱、消失。3.WBC計(jì)數(shù)、分類、核左移及RBC壓積的變化。4.血壓、脈率、呼吸、神志、體溫的變化。5.胸、腹片、超聲、CT、血管造影復(fù)查。6.腹穿或腹腔灌洗復(fù)查。腹部空腔臟器損傷腹部空腔臟器損傷診斷不明時(shí)觀察步驟1.觀察癥狀的變化：定期詢急診手術(shù)指征1.生命體征異常，全身情況不穩(wěn)。2.腹痛合并內(nèi)出血引起失血性休克。3.嚴(yán)重腹膜炎、腹腔滲出繼發(fā)感染、中毒性休克。4.內(nèi)臟梗阻繼發(fā)血運(yùn)障礙，導(dǎo)致內(nèi)臟絞窄。5.經(jīng)非手術(shù)治療8h以上，癥狀加重、血壓脈率不穩(wěn)定者。急診手術(shù)指征1.生命體征異常，全身情況不穩(wěn)。骨盆損傷全身骨折的3%多發(fā)性創(chuàng)傷中占25%交通事故致死率中42%骨盆骨折－嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志骨盆損傷全身骨折的3%骨盆骨折－嚴(yán)重創(chuàng)傷的標(biāo)志A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折骨盆骨折的Tile分類A1撕脫骨折A2恥骨坐骨支骨折A3骶尾骨骨折A型穩(wěn)定骨折骨盆B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2型側(cè)方擠壓內(nèi)旋損傷B3型雙側(cè)B型損傷B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折Tile的分類B1型翻書樣外旋損傷后方結(jié)構(gòu)完整B2-1同側(cè)B2-2對(duì)側(cè)B2C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的Tile分類C1型單側(cè)C2型雙側(cè)C3型：C2型+髖臼骨折C型旋轉(zhuǎn)垂直不穩(wěn)C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3合并骶骨骨折C1型骨盆骨折的Tile分類C1-1型合并

骼骨骨折C1-2合并骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位C1-3多發(fā)傷診治流程課件出血：失血性休克腹膜后血腫——骨折、肌肉損傷、盆壁血管叢損傷出血、髂內(nèi)A、V損傷出血尿道或膀胱損傷神經(jīng)損傷直腸損傷----骶骨骨折時(shí)多發(fā)，S12垂直不穩(wěn)定骨折40～50%深靜脈血栓

并發(fā)癥出血：失血性休克并發(fā)癥急救治療控制出血、抗休克首先處理危及生命之合并傷

搬運(yùn)時(shí)小心、平穩(wěn)不輕易過床、慎重拍片介入治療：

動(dòng)脈插管、造影、栓塞急診手術(shù)治療：考慮大血管破裂、合并盆腔、腹腔臟器損傷者外固定架（首選）：控制移動(dòng)與出血急救治療控制出血、抗休克多發(fā)傷診治流程課件骨盆外固定架固定術(shù)骨盆外固定架固定術(shù)液體復(fù)蘇液體的選擇：1、糖——提供水和熱量●PH—3.2～5.5不含電解質(zhì)●創(chuàng)傷病人，糖利用率↓●提高熱量加胰島素（G.S4～5g+IU）2、生理鹽水●N.SNa:CI=1:1●血漿中Na:CI=3:2●CI－↑—酸中毒液體復(fù)蘇液體的選擇：3、高滲鹽水（HS）●濃度3%、5%、7.5%、10%、25%

組織間液高滲液→血漿滲透↑→—血容量↑↑細(xì)胞內(nèi)液●不干擾心肺功能及顱內(nèi)壓，用量少缺點(diǎn)：滲透壓增高，組織細(xì)胞脫水，神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘，高鈉血癥3、高滲鹽水（HS）4、LD（低分子右旋糖酐）●2-3h達(dá)高峰，4h減半，24h排完●提高膠體滲透壓●帶負(fù)電荷，阻止血栓形成，疏通微循●缺點(diǎn)：致血凝時(shí)間↑，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。4、LD（低分子右旋糖酐）建立有效的靜脈通路及抗休克治療防止休克的發(fā)生或惡化擴(kuò)容抗休克的原則：“快”、“足”[快]※迅速建立2-3條，輸液通道，腹部以下?lián)p傷→上肢V※血?dú)夥治鋈樗?gt;2mmol/L、BE<-3、尿量<0.5ml/kg/h提示早期休克

※明確休克的患者可