護理查房北九區(qū)毛婷2014-01個案查房護理查房北九區(qū)毛婷個案查房查房的目的成菊美護士長：1、查看護理措施的落實情況及效果評價2、解決患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題，為下一步的護理工作指明方向3、了解正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)查房的目的成菊美護士長：擠壓綜合征廣義地講：人體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均可理解為擠壓傷。但我們臨床上提到的擠壓傷的含義：它是指人體肌肉豐富的部位，如四肢，軀干，受重物長時間（1小時以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷：通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿擠壓綜合征廣義地講：人體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連擠壓綜合征救治原則：一旦發(fā)現(xiàn)：應及時解除擠壓；傷肢做好制動，不能抬高患肢，更不能進行按摩、熱敷、活動。全身治療：抗休克，大量補液，堿化尿液，利尿，脫水，抗感染。局部治療：早期切開減壓；肢體損傷嚴重，無可挽回時行截肢術；高壓氧治療：促進神經(jīng)，肌肉恢復擠壓綜合征救治原則：一旦發(fā)現(xiàn)：應及時解除擠壓；傷肢做好制動，下面請責任護士匯報病史：下面請責任護士匯報病史：基本資料患者17床姓名徐亞芳

性別女年齡51歲入院日期2014年01月11日診斷1、左尺橈骨開放性粉碎性骨折2、左前臂正中、尺、橈神經(jīng)損傷

主訴左前臂機器絞傷后疼痛、畸形、流血一小時收住入院基本資料患者17床姓名徐亞芳性別女護理查體神志清，T36.5℃P66次/分R20次/分Bp157/90mmHgSpo280%痛尺評分：4分左上肢間歇性鈍痛Braden評分：19分跌倒評分：0分護理查體神志清，T36.5℃P66次/分

患者左前臂中部約20%整段皮膚環(huán)形撕脫傷，傷口與尺橈骨斷端相通，見掌長肌腱、屈拇深肌腱、尺橈腕屈肌腱及指淺屈肌腱外露、挫傷，部分撕裂腕部動脈搏動微弱，橈動脈搏動存在，左前臂及肘部活動障礙，手拇指及其余手指屈伸活動消失，手指末梢循環(huán)不良，毛細血管反應極遲鈍

?？企w檢

專科體檢患者既往體健，否認“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病接觸史。按期預防接種。無異體輸血史。否認“青霉素”等藥物及食物過敏史。否認外傷，闌尾切除術后五年。生于原籍，否認疫水疫區(qū)接觸史，適年結(jié)婚。生一女孩。無家族性遺傳性疾病既往史個人史家族史患者既往體健，否認“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病接觸史。按期預實驗室1檢查2放射提示D-二聚體左尺橈骨中段及肱骨遠段骨折2061.0ug/L(正常0-500ug/L)實驗室1檢查2放射提示D-二聚體左尺橈骨中段及肱骨遠段骨折2ⅣⅢⅡⅠ做好二次手術的準備術后BP132/89mmHgP72次/分Spo297%予以吸氧、抗感染、活血、止痛等治療，淺靜脈留置針一枚接鎮(zhèn)痛泵，效果好，外固定支架固定，末梢循環(huán)好入院后在臂叢阻滯麻醉下行“左上肢外固定支架+血管探查清創(chuàng)縫合術”治療經(jīng)過平臥時患肢下墊軟枕，離床活動時用三角巾懸吊于胸前ⅣⅢⅡⅠ做好二次手術的準備術后BP132/89mmHgP病

人

現(xiàn)

狀切口敷料干燥，左上肢中度腫脹，二便正常，外固定支架固定良好術后10天T:37.2℃Bp:120/70mmHgP:74次/分R:20次/分Spo2：99%痛尺：1分，患肢刺痛Braden評分：19分跌倒：0分X線示左尺橈骨中段及肱骨遠段內(nèi)固定術后肢體活動度：肘關節(jié)屈曲90°，腕關節(jié)屈：120°伸：120°病

人

現(xiàn)

狀切口敷料干燥，左上肢中度腫脹，二便正常，外固定1423

潛在并發(fā)癥：廢用綜合癥感染

與開放性損傷有關疼痛與創(chuàng)傷有關自理能力缺陷護理問題1423潛在并發(fā)癥：廢用綜合癥感染疼痛自理能力缺陷護理問

護理措施護理措施感染2134遵醫(yī)囑使用抗生素，并及時復測體溫，觀察其變化做好個人清潔衛(wèi)生，及時更換潮濕衣服、床單，保持皮膚、床單元清潔干燥體溫過高時用濕毛巾頭部冷敷，溫水擦浴，減少體熱產(chǎn)生及增加體熱散失定時換藥，注意無菌操作，外固定支架針眼處滴酒精每天兩次感染2134遵醫(yī)囑使用抗生素，并及時復測體溫，觀察其變化做好疼痛2134保持病室安靜，協(xié)助患者取舒適體位，患肢墊軟枕運用“長海痛尺”評估疼痛程度，觀察疼痛性質(zhì)、部位、發(fā)作特點及伴隨癥狀并記錄進行護理操作時，動作輕柔、準確，搬動患者時應保護患者關節(jié)指導患者緩解疼痛的方法，如分散注意力、自我放松等，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物！疼痛2134保持病室安靜，協(xié)助患者取舒適體位，患肢墊軟枕運用自理能力缺陷213備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取的地方協(xié)助患者做好生活護理，洗漱、更衣、床上擦浴等鼓勵患者做力所能及的自理活動自理能力缺陷213備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取21向患者及家屬解釋功能鍛煉的方法和意義，以取得合作。鼓勵病人積極進行指間關節(jié)、指掌關節(jié)屈伸鍛煉、肩肘關節(jié)及上肢肌肉舒縮活動。握拳時盡量用力，充分伸屈手指，以促進氣血運行，使腫脹消退。潛在并發(fā)癥：廢用綜合征21向患者及家屬解釋功能鍛煉的方法和意義，以取得合作。鼓勵病成菊美護士長：患者今天術后第10天，你們認為目前存在的護理問題有哪些？今天應重點加強哪些方面的護理工作？患者下一步護理應注意什么？成菊美護士長：提問？1、正中神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)？2、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)？3、外固定支架的護理措施?提問？1、正中神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)？上肢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)正中神經(jīng)損傷：患肢前臂不能旋前，拇指食指不能屈伸，前臂屈肌萎縮，屈腕力下降且尺偏；拇指不能掌側(cè)外展及對掌，大魚際區(qū)肌肉萎縮；拇指緊靠食指，手呈“猿手”畸形；第1~3指手掌橈側(cè)半感覺減退，食指末節(jié)掌側(cè)感覺消失上肢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)正中神經(jīng)損傷：患肢前臂不能旋前，拇上肢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)尺神經(jīng)損傷：在腕部損傷時表現(xiàn)為環(huán)指小指外觀呈爪狀，手部內(nèi)在肌肉萎縮，手掌部尺側(cè)感覺消失；在肘上損傷時，可同時伴有環(huán)指尺側(cè)小指手背尺側(cè)感覺消失橈神經(jīng)損傷：垂腕垂指垂拇畸形，手背橈側(cè)拇指食指及中指橈側(cè)感覺減弱或消失，以虎口部最為明顯上肢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)尺神經(jīng)損傷：在腕部損傷時表現(xiàn)為環(huán)指小“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形“垂腕”畸形“爪形手”畸形“猿手”畸形1觀察患肢末梢血運應密切觀察肢端皮膚顏色、溫度、動脈搏動、感覺和運動情況，觀察有無過度牽拉導致的神經(jīng)血管損傷。2疼痛護理由于肢體腫脹及針眼處皮膚牽拉可引起疼痛。應關心安慰病人，教會病人松弛療法，適當給予鎮(zhèn)痛劑。3體位護理術后患者取平臥位，患肢抬高，高于心臟水平。

外固定支架護理措施1觀察患肢末梢血運應密切觀察肢端皮膚顏色、溫度、動脈搏并發(fā)癥護理（1）鋼針松動鋼針松動是常見的并發(fā)癥，會影響到外固定的穩(wěn)定，導致骨愈合不良或繼發(fā)感染。應每日檢查外固定器螺釘?shù)乃删o度，緊固連接螺釘，保持有效固定（2）感染觀察釘孔有無滲血滲液，滲出液多時應及時更換無菌敷料，每日2次用75﹪酒精滴釘孔，保持釘孔部位清潔干燥。（3）骨筋膜室綜合征密切觀察肢體腫脹、疼痛、活動、牽拉痛及動脈搏動情況等變化，應做到及早發(fā)現(xiàn)，及時處理。（4）骨折愈合不良因此應定期觀察調(diào)整外固定裝置，使外固定的固定力適合骨折愈合過程的力學環(huán)境需要，從而促進骨折的愈合。并發(fā)癥護理床邊所見成菊美護士長：

床邊所見成菊美護士長：總結(jié)成菊美護士長：總結(jié)成菊美護士長：謝謝！謝謝！護理查房北九區(qū)毛婷2014-01個案查房護理查房北九區(qū)毛婷個案查房查房的目的成菊美護士長：1、查看護理措施的落實情況及效果評價2、解決患者現(xiàn)存的和潛在的護理問題，為下一步的護理工作指明方向3、了解正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)查房的目的成菊美護士長：擠壓綜合征廣義地講：人體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞均可理解為擠壓傷。但我們臨床上提到的擠壓傷的含義：它是指人體肌肉豐富的部位，如四肢，軀干，受重物長時間（1小時以上）壓榨或擠壓后所造成的損傷：通常受壓肌肉組織大量變性、壞死，組織間隙滲出、水腫臨床表現(xiàn)為受壓部位腫脹，感覺遲鈍或缺失，運動障礙，以及肌紅蛋白血癥和一過性肌紅蛋白尿擠壓綜合征廣義地講：人體任何一個部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連擠壓綜合征救治原則：一旦發(fā)現(xiàn)：應及時解除擠壓；傷肢做好制動，不能抬高患肢，更不能進行按摩、熱敷、活動。全身治療：抗休克，大量補液，堿化尿液，利尿，脫水，抗感染。局部治療：早期切開減壓；肢體損傷嚴重，無可挽回時行截肢術；高壓氧治療：促進神經(jīng)，肌肉恢復擠壓綜合征救治原則：一旦發(fā)現(xiàn)：應及時解除擠壓；傷肢做好制動，下面請責任護士匯報病史：下面請責任護士匯報病史：基本資料患者17床姓名徐亞芳

性別女年齡51歲入院日期2014年01月11日診斷1、左尺橈骨開放性粉碎性骨折2、左前臂正中、尺、橈神經(jīng)損傷

主訴左前臂機器絞傷后疼痛、畸形、流血一小時收住入院基本資料患者17床姓名徐亞芳性別女護理查體神志清，T36.5℃P66次/分R20次/分Bp157/90mmHgSpo280%痛尺評分：4分左上肢間歇性鈍痛Braden評分：19分跌倒評分：0分護理查體神志清，T36.5℃P66次/分

患者左前臂中部約20%整段皮膚環(huán)形撕脫傷，傷口與尺橈骨斷端相通，見掌長肌腱、屈拇深肌腱、尺橈腕屈肌腱及指淺屈肌腱外露、挫傷，部分撕裂腕部動脈搏動微弱，橈動脈搏動存在，左前臂及肘部活動障礙，手拇指及其余手指屈伸活動消失，手指末梢循環(huán)不良，毛細血管反應極遲鈍

?？企w檢

專科體檢患者既往體健，否認“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病接觸史。按期預防接種。無異體輸血史。否認“青霉素”等藥物及食物過敏史。否認外傷，闌尾切除術后五年。生于原籍，否認疫水疫區(qū)接觸史，適年結(jié)婚。生一女孩。無家族性遺傳性疾病既往史個人史家族史患者既往體健，否認“結(jié)核、肝炎、傷寒”等傳染病接觸史。按期預實驗室1檢查2放射提示D-二聚體左尺橈骨中段及肱骨遠段骨折2061.0ug/L(正常0-500ug/L)實驗室1檢查2放射提示D-二聚體左尺橈骨中段及肱骨遠段骨折2ⅣⅢⅡⅠ做好二次手術的準備術后BP132/89mmHgP72次/分Spo297%予以吸氧、抗感染、活血、止痛等治療，淺靜脈留置針一枚接鎮(zhèn)痛泵，效果好，外固定支架固定，末梢循環(huán)好入院后在臂叢阻滯麻醉下行“左上肢外固定支架+血管探查清創(chuàng)縫合術”治療經(jīng)過平臥時患肢下墊軟枕，離床活動時用三角巾懸吊于胸前ⅣⅢⅡⅠ做好二次手術的準備術后BP132/89mmHgP病

人

現(xiàn)

狀切口敷料干燥，左上肢中度腫脹，二便正常，外固定支架固定良好術后10天T:37.2℃Bp:120/70mmHgP:74次/分R:20次/分Spo2：99%痛尺：1分，患肢刺痛Braden評分：19分跌倒：0分X線示左尺橈骨中段及肱骨遠段內(nèi)固定術后肢體活動度：肘關節(jié)屈曲90°，腕關節(jié)屈：120°伸：120°病

人

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狀切口敷料干燥，左上肢中度腫脹，二便正常，外固定1423

潛在并發(fā)癥：廢用綜合癥感染

與開放性損傷有關疼痛與創(chuàng)傷有關自理能力缺陷護理問題1423潛在并發(fā)癥：廢用綜合癥感染疼痛自理能力缺陷護理問

護理措施護理措施感染2134遵醫(yī)囑使用抗生素，并及時復測體溫，觀察其變化做好個人清潔衛(wèi)生，及時更換潮濕衣服、床單，保持皮膚、床單元清潔干燥體溫過高時用濕毛巾頭部冷敷，溫水擦浴，減少體熱產(chǎn)生及增加體熱散失定時換藥，注意無菌操作，外固定支架針眼處滴酒精每天兩次感染2134遵醫(yī)囑使用抗生素，并及時復測體溫，觀察其變化做好疼痛2134保持病室安靜，協(xié)助患者取舒適體位，患肢墊軟枕運用“長海痛尺”評估疼痛程度，觀察疼痛性質(zhì)、部位、發(fā)作特點及伴隨癥狀并記錄進行護理操作時，動作輕柔、準確，搬動患者時應保護患者關節(jié)指導患者緩解疼痛的方法，如分散注意力、自我放松等，必要時給予鎮(zhèn)痛藥物！疼痛2134保持病室安靜，協(xié)助患者取舒適體位，患肢墊軟枕運用自理能力缺陷213備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取的地方協(xié)助患者做好生活護理，洗漱、更衣、床上擦浴等鼓勵患者做力所能及的自理活動自理能力缺陷213備床頭鈴在床邊，常用物品放置在患者容易拿取21向患者及家屬解釋功能鍛煉的方法和意義，以取得合作。鼓勵病人積極進行指間關節(jié)、指掌關節(jié)屈伸鍛煉、肩肘關節(jié)及上肢肌肉舒縮活動。握拳時盡量用力，充分伸屈手指，以促進氣血運行，使腫脹消退。潛在并發(fā)癥：廢用綜合征21向患者及家屬解釋功能鍛煉的方法和意義，以取得合作。鼓勵病成菊美護士長：患者今天術后第10天，你們認為目前存在的護理問題有哪些？今天應重點加強哪些方面的護理工作？患者下一步護理應注意什么？成菊美護士長：提問？1、正中神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)？2、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)？3、外固定支架的護理措施?提問？1、正中神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)？上肢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)正中神經(jīng)損傷：患肢前臂不能旋前，拇指食指不能屈伸，前臂屈肌萎縮，屈腕力下降且尺偏；拇指不能掌側(cè)外展及對掌，大魚際區(qū)肌肉萎縮；拇指緊靠食指，手呈“猿手”畸形；第1~3指手掌橈側(cè)半感覺減退，食指末節(jié)掌側(cè)感覺消失上肢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)正中神經(jīng)損傷：患肢前臂不能旋前，拇上肢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)尺神經(jīng)損傷：在腕部損傷時表現(xiàn)為環(huán)指小指外觀呈爪狀