中醫(yī)院醫(yī)院感染管理制度流程落實(shí)監(jiān)督檢查記錄表科 室 巡查者： 時(shí)間： 年 月 日項(xiàng)目 感院控制措施手 1、水龍頭功能良好，能正常使用。衛(wèi) 2、有擦手紙或干手設(shè)施（設(shè)備，能滿足正常需要。生 3、配備有液體洗手皂液和快速手消毒液，4、手依從性強(qiáng)，護(hù)士在操作過程中能遵循手衛(wèi)生指征1、治療室、換藥室分區(qū)合理，清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無菌包干燥、無 外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無過期。2、無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間。菌 3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不得超過2小時(shí)；無菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間4、酒精、安爾碘等消毒劑在規(guī)定時(shí)限內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。原 5、進(jìn)入治療室必須穿工作服，戴工作帽，在治療臺(tái)前、處理無菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩手衛(wèi)生符合要求。則 6、進(jìn)行無菌操作衣帽整齊，戴口罩，連續(xù)操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)7、一次性物品不得重復(fù)使用。8、一次性滅菌物品存放在清潔干燥區(qū)域，無過期，無破損。1、治療室每日三氧消毒一次，記錄規(guī)范；三氧機(jī)定期清潔，每周用95%酒精至少擦試一次并記錄。消 2、各消毒液濃度符合要求，督促院感科做好監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)回執(zhí)保存完好。3、治療室、換藥車、查房車等配有速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一帶一消手。毒 4、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。5、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，長期使用每周更換一次，濕化液用蒸餾水，每日更換，鼻導(dǎo)管（罩）清潔。6、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時(shí)用速干手消毒劑。隔 7、霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。離 9、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一套一桌一巾，病人被服清潔無污染。10、按要求進(jìn)行床單終末消毒處;不在病\走廊清點(diǎn)污被不得混用被褥11、護(hù)工護(hù)理病患之間嚴(yán)格督查手衛(wèi)生，用品固定不得混用。12、拖把、抹布區(qū)分使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理晾干備用，容器清潔。標(biāo) 1、了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的內(nèi)涵及主要內(nèi)容準(zhǔn) 2、掌握隔離技術(shù)，合理使用各類防護(hù)用品存在的問題：存在的問題：整改意見：醫(yī)院感染管理檢查表檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目檢查主要內(nèi)容扣分存在的問題持續(xù)改進(jìn)措施院感管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理小組組長由科室主任或護(hù)士長擔(dān)任，臨床科室有臨床醫(yī)院感染管理小決實(shí)際問題（遇有特殊情況隨時(shí)召開）將醫(yī)院感染管理指標(biāo)納入醫(yī)院質(zhì)控內(nèi)容（辦公室配備具有醫(yī)院感人數(shù)能滿足工作需要兼職人員每年接受醫(yī)院感染管理專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與更新有科室的醫(yī)院感染管理工作總結(jié)和工作計(jì)劃對(duì)醫(yī)院感染突發(fā)事件有應(yīng)急管理程序和措（ICU）（ICU）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入ICU必須戴帽子、口罩、穿專用工作衣、鞋，接觸每一個(gè)病人前后均洗手嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，進(jìn)入時(shí)有防護(hù)措施表面消毒效果進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)并有監(jiān)測(cè)記錄布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。有流動(dòng)水洗手設(shè)施。治療室、處置室、換藥室、注射室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程無菌物品必須做到一人一用一滅菌，無菌物品在有效期內(nèi)使用224PAGEPAGE12內(nèi)窺鏡室

置于無菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間最長不得超過24小時(shí)22分設(shè)清洗消毒室和診療室不同部位的內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)當(dāng)分室進(jìn)不能分室進(jìn)行的，應(yīng)當(dāng)分時(shí)間段進(jìn)行。（菌總數(shù)<20cfu/件,不能檢出致病菌,滅菌后內(nèi)鏡無菌檢測(cè)合格）并保存原始記錄工作人員接受過院感知識(shí)的培訓(xùn)并能夠按要求使用防護(hù)用品工作人員操作時(shí)必須戴口罩、帽子和防護(hù)鏡對(duì)每位病人操作前后必須洗手、更換手套重復(fù)使用器械的清洗符合要求口腔器械一人一用一消毒或滅菌口腔科手機(jī)和車針一人一用一滅菌麻藥應(yīng)注明開啟日期與時(shí)間，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)用中效消毒劑消毒有消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄產(chǎn)房布局合理,嚴(yán)格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)；無菌區(qū)內(nèi)設(shè)正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦產(chǎn)房 室污染區(qū)設(shè)更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、車輛轉(zhuǎn)換室；刷手間水龍頭應(yīng)采用非手觸式，手刷一人一用一滅菌新生兒病房(室)應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，布局合理，分新生兒病室、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，有切實(shí)可行的管理制度新生兒病房(室)入口處應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施和更衣病房（室

室，工作人員入室前應(yīng)嚴(yán)格洗手、消毒、更衣390NICU每張床占地面積不少于一般新生兒2或消毒手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)有實(shí)際屏障手術(shù)室應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處；手術(shù)間布局合理，每手術(shù)間限置一術(shù)臺(tái)手術(shù)器械和物品必須一用一滅菌麻醉用器具應(yīng)定期清潔、消毒，接觸病人的用品做到一用一消毒洗手刷一用一滅菌洗手設(shè)備完善；實(shí)驗(yàn)室門可自動(dòng)關(guān)閉，出人員個(gè)人防護(hù)規(guī)范：工作過程中穿工作手套；外出前洗手或手消毒；定期進(jìn)行體檢靜脈采血必須一人一針一管一帶，微量采血應(yīng)一人一針一管一片報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放，殘留標(biāo)本滅菌后按醫(yī)療廢物處理制定嚴(yán)格的病原微生物安全保管制度，作好病原微生物菌（毒）種和樣本進(jìn)出和儲(chǔ)存的記錄，建立檔案制度，并指定專人負(fù)責(zé)。對(duì)高致病性病原微生物菌（毒）種和樣本應(yīng)當(dāng)設(shè)專庫或者專柜單獨(dú)儲(chǔ)存。實(shí)驗(yàn)室在相關(guān)實(shí)驗(yàn)活動(dòng)結(jié)束后，及時(shí)將病原微生物菌（毒）種和樣本就地銷毀或者送交保藏機(jī)構(gòu)保管，并作好記錄。不得逆行滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過程所需的設(shè)備和條件，全院做到集中處置B-D測(cè)滅菌合格的物品應(yīng)有明顯滅菌標(biāo)志和日供應(yīng)室期，專室專柜存放，在有效期內(nèi)使用分區(qū)存放一次性使用無菌醫(yī)療用品拆除外包裝后才可移入無菌物品存放間有基本器械洗滌設(shè)備和清洗質(zhì)量控制制度對(duì)滅菌后成品包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有評(píng)估措施血液儲(chǔ)存、發(fā)放應(yīng)設(shè)在清潔區(qū)，辦公室在院感管

對(duì)醫(yī)務(wù)人員和其他相關(guān)人員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)并有記錄理科理科定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、院感病例監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、分析、報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題有相應(yīng)追蹤反饋機(jī)制能定期為臨床醫(yī)務(wù)人員提供細(xì)菌耐藥及病原學(xué)檢測(cè)的信息對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施對(duì)購進(jìn)的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核把關(guān)，索證建檔，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督醫(yī)療廢物管理制度健全，職責(zé)明確醫(yī)療廢物分類收集銳器放入利器盒或者防穿透的容器內(nèi)醫(yī)療廢物包裝物、容器標(biāo)識(shí)清楚醫(yī)療廢物密閉運(yùn)送醫(yī)療廢物運(yùn)輸流程合理醫(yī)療廢物交接登記制度健全，記錄完整醫(yī)療廢物暫存符合要求對(duì)相關(guān)工作人員的培訓(xùn)和防護(hù)到位有醫(yī)療廢物遺撒泄露處理預(yù)案醫(yī)院環(huán)境表面清潔與消毒制度一、清潔與消毒原則：遵循先清潔再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的清潔方式。應(yīng)根據(jù)環(huán)境表面和污染程度選擇適宜的清潔劑。行。無明顯污染時(shí)可采用消毒濕巾進(jìn)行清潔與消毒。清潔病房或診療區(qū)域時(shí)，應(yīng)有序進(jìn)行，由上而下，由里到外，由輕度污染到重度污染；有多名患者共同居住的病房，應(yīng)遵循清潔單元化操作（的相關(guān)高頻接觸表面為一個(gè)清潔單元，如該患者使用的病床、床邊桌、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、微泵等視為一個(gè)清潔）實(shí)施清潔與消毒時(shí)應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)，工作結(jié)束時(shí)應(yīng)做好手衛(wèi)生。對(duì)高頻接觸、易污染、難清潔與消毒的表面（如計(jì)算機(jī)鍵盤、口腔科工作臺(tái)屏障保護(hù)的覆蓋物（如塑料薄膜等）實(shí)行一用一更換。清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，實(shí)行顏色標(biāo)記。宜使用微細(xì)纖維材料的擦拭布巾和地巾。的清潔與消毒產(chǎn)品。行清潔與消毒。（量體液、血液、排泄物、分泌物等感染性物質(zhì)小范圍污染的環(huán)境表面進(jìn)行的清潔與消毒處理）環(huán)境表面不宜采用高水平消毒劑進(jìn)行日常消毒。二、日常清潔與消毒各部門和臨床科室按照風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，劃分為低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域、高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，不同風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域應(yīng)實(shí)施不同等級(jí)的環(huán)境清潔與消毒管理，具體要求見表一（的區(qū)域。如更衣室、會(huì)議室、醫(yī)生辦公室等。中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：有普通患者居住，患者體液、血液、排泄物、分）應(yīng)遵守清潔與消毒原則。原體特點(diǎn)選用適宜的消毒劑進(jìn)行消毒。三、強(qiáng)化清潔與消毒下列情況應(yīng)強(qiáng)化清潔與消毒：a發(fā)生感染暴發(fā)時(shí)，如不動(dòng)桿菌屬、艱難梭菌、諾如病毒等感染暴發(fā)；b（MRSA|3-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細(xì)菌以及耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE)等耐藥菌。強(qiáng)化清潔與消毒時(shí)，應(yīng)落實(shí)接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的隔離措施。三。四、清潔工具復(fù)用處理要求清潔工具復(fù)用處理的房間，保持環(huán)境干燥、通風(fēng)換氣。清潔工具的數(shù)量、復(fù)用處理設(shè)施應(yīng)滿足病區(qū)或科室規(guī)模的需要。清潔工具使用后應(yīng)及時(shí)清潔與消毒，干燥保存。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等級(jí)分類方式頻率/(次/d)標(biāo)準(zhǔn)低度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域清潔級(jí)濕式衛(wèi)生12無碎屑、無異味等中度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域衛(wèi)生級(jí)濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)或自然菌減少1個(gè)對(duì)數(shù)值以上高度風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域消毒級(jí)濕式衛(wèi)生，可采用清潔劑輔助清潔>2要求達(dá)到區(qū)域內(nèi)環(huán)境表面菌落總數(shù)見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。高頻接觸的環(huán)境表面，實(shí)施高頻接觸的環(huán)境表面，實(shí)施中、低水平消毒>2注 1：各類風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的環(huán)境表面一旦發(fā)生患者體液、血液、排泄物、分泌物等污染時(shí)應(yīng)立即實(shí)施污點(diǎn)清潔與消毒。23:在明確病原體污染時(shí)，可參考WS/T367細(xì)菌病毒細(xì)菌病毒消毒水平繁殖體真菌結(jié)核桿菌芽孢）親水類(無包膜）含氯消毒劑高水平++++++過氧乙酸高水平++++++碘類中水平++一+++醇類中水平++一++一季胺鹽類&低水平+一一++一注：“+殺滅作用或沒有殺滅效果。部分雙長鏈季銨鹽類為中效消毒劑。表三環(huán)境表面常用消毒方法消毒產(chǎn)品消毒產(chǎn)品）作用時(shí)間使用方法適用范圍注意事項(xiàng)400mg/L?700mg/L>10mi