第十節(jié)肝性腦病

HepaticEncephalopathy,HE第一頁，共三十四頁。教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)掌握：肝性腦病的概念、臨床表現(xiàn)、、主要的護(hù)理診斷（問題）/合作性問題,護(hù)理措施和健康教育。理解：肝性腦病的誘發(fā)因素和治療要點(diǎn)。了解：肝性腦病的發(fā)病(fābìng)機(jī)制、輔助檢查。第二頁，共三十四頁。病案(bìngàn)病人(bìngrén)，男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。昨天食雞蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構(gòu)音困難，對(duì)答不切題，注意力及計(jì)算力減退，定向力差。慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢可見淤斑。該患者初步考慮為什么病？第三頁，共三十四頁。嚴(yán)重(yánzhòng)肝病代謝(dàixiè)紊亂行為(xíngwéi)失常意識(shí)障礙昏迷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)概念第四頁，共三十四頁。高蛋白飲食(yǐnshí)消化道出血(chūxiě)排鉀利尿(lìniào)/放腹水秘便嘔吐腹瀉飲酒

鎮(zhèn)靜藥使用不當(dāng)主要誘因

感染第五頁，共三十四頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)理

【病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)】：肝細(xì)胞功能衰竭和門體分流存在。氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說γ-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說氨基酸代謝不平衡學(xué)說第六頁，共三十四頁。

根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分為四期一期（前驅(qū)期）二期（昏迷(hūnmí)前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）臨床表現(xiàn)第七頁，共三十四頁。

輕度性格改變和行為失常欣快激動(dòng)、淡漠少言、衣冠不整隨地便溺，吐詞不清，緩慢(huǎnmàn)。撲翼樣震顫、肌震顫，握手感手抖腦電圖多正常歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯一期(yīqī)（前驅(qū)期）第八頁，共三十四頁。

特點(diǎn)：以意識(shí)錯(cuò)亂(cuòl(fā)uàn)、睡眠障礙和明顯行為失常為主。撲翼樣震顫腦電圖特征性異常可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào)二期（昏迷(hūnmí)前期）第九頁，共三十四頁。撲翼樣震顫(zhènchàn)第十頁，共三十四頁。

【三期（昏睡期）】特點(diǎn)：以昏睡和精神錯(cuò)亂(cuòl(fā)uàn)為主撲翼樣震顫肌張力增加腦電圖異常波第十一頁，共三十四頁。

神志完全(wánquán)喪失（昏迷），不能喚醒腱反射和肌張力亢進(jìn)檢查不合作，撲翼樣震顫無法引出

深昏迷對(duì)各種反射消失，肌張力降低腦電圖明顯異常四期（昏迷(hūnmí)期）第十二頁，共三十四頁。實(shí)驗(yàn)室及特殊(tèshū)檢查血氨：腦電圖：有診斷價(jià)值、可判斷預(yù)后心理(xīnlǐ)智能測(cè)試：第十三頁，共三十四頁。診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)

嚴(yán)重肝病和門體分流肝性腦病的誘因精神錯(cuò)亂、昏睡或昏迷明顯(míngxiǎn)的肝功能損害或血氨增高第十四頁，共三十四頁。治療(zhìliáo)要點(diǎn)消除誘因；減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收；GABA/BZ復(fù)合體受體拮抗藥；其他治療措施：如促使肝細(xì)胞再生、人工肝支持(zhīchí)治療、肝移植等；對(duì)癥治療。第十五頁，共三十四頁。【減少腸內(nèi)有毒物的生成和吸收(xīshōu)】飲食：意識(shí)障礙時(shí)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白質(zhì)至40-60g/d，以植物蛋白最好。

灌腸或?qū)a：

生理鹽水或弱酸性溶液灌腸25%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉抑制細(xì)菌生長：抗生素應(yīng)用：如氨芐西林、甲硝唑乳果糖口服：30-60g/d，分3次降氨藥物：禁用(jìnyònɡ)肥皂液灌腸第十六頁，共三十四頁?！酒渌鼘?duì)癥治療(zhìliáo)】糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)腦細(xì)胞功能保持呼吸道通暢防治腦水腫第十七頁，共三十四頁。意識(shí)(yìshí)障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。活動(dòng)無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。常見(chánɡjiàn)的護(hù)理診斷（問題）第十八頁，共三十四頁。護(hù)理(hùlǐ)措施（一）消除誘因，減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生(chǎnshēng)和吸收（二）飲食護(hù)理（三）病情觀察（四）并發(fā)癥護(hù)理（五）用藥護(hù)理（六）健康教育第十九頁，共三十四頁。去除、避免(bìmiǎn)誘發(fā)因素

避免用鎮(zhèn)靜麻醉藥避免快速大量放腹水防止感染禁止大量輸液預(yù)防便秘(biànmì)預(yù)防和積極控制消化道出血等第二十頁，共三十四頁。飲食(yǐnshí)護(hù)理保證(bǎozhèng)足夠的熱量控制蛋白質(zhì)的攝入注意水、電解質(zhì)酸堿平衡意識(shí)障礙者應(yīng)禁食蛋白質(zhì)。神志清醒后，逐漸(zhújiàn)達(dá)到50g左右，以植物蛋白為主第二十一頁，共三十四頁。并發(fā)癥的護(hù)理(hùlǐ)注意安全：防止墜床，誤吸等保持皮膚、粘膜(zhānmó)的完整預(yù)防/控制驚厥防止出血第二十二頁，共三十四頁。健康(jiànkāng)教育應(yīng)教育哪些內(nèi)容？第二十三頁，共三十四頁。病案(bìngàn)病人，男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡(hūnshuì)。昨天食雞蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢：T36，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構(gòu)音困難，對(duì)答不切題，注意力及計(jì)算力減退，定向力差。慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動(dòng)性濁音（+），雙下肢可見淤斑。該患者初步考慮為什么?。康诙捻?，共三十四頁。對(duì)肝性腦病患者，其護(hù)理措施(cuòshī)有誤的是（）A．低熱量飲食B．暫停蛋白質(zhì)攝入C．清除腸內(nèi)積血D．米醋加生理鹽水灌腸E．口服50%硫鎂溶液導(dǎo)瀉A第二十五頁，共三十四頁。肝性腦病病人蛋白質(zhì)飲食是為了（）A．減少氨的形成(xíngchéng)B．減少氨的吸收C．促進(jìn)氨的轉(zhuǎn)化D．降低摁水素氮E．降低腸道內(nèi)PH值A(chǔ)第二十六頁，共三十四頁。肝昏迷(hūnmí)病人經(jīng)治療神志恢復(fù)后可逐漸給予蛋白質(zhì)飲食，最適宜的選擇是（）A．動(dòng)物蛋白質(zhì)B．蔬菜、水果C．碳水化合物D．植物蛋白質(zhì)E．每日蛋白質(zhì)在40克以上D第二十七頁，共三十四頁。肝硬化大出血誘發(fā)肝性腦病的主要機(jī)制是（）A．失血量多導(dǎo)致休克B．失血后引起腦卒中C．失血造成腦組織缺氧D．失血量大干擾腦代謝(dàixiè)E．腸道積血產(chǎn)增多E第二十八頁，共三十四頁。假性神經(jīng)遞質(zhì)引起肝性腦病的機(jī)制是A．干擾腦的能量代謝B．使腦細(xì)胞產(chǎn)生抑制性突角后電位C．干擾腦細(xì)胞膜的功能D．競爭性取代正常(zhèngcháng)神經(jīng)遞質(zhì)但其效應(yīng)極弱E．引起血漿氨基酸失衡D第二十九頁，共三十四頁。（共用(ɡònɡyònɡ)題干）趙先生，50歲，因肝硬化食管靜脈曲張，腹水入院治療。放腹水后出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、幻覺，伴有撲翼樣震顫、腦電圖異常等肝昏迷表現(xiàn)。60．此時(shí)病人(bìngrén)可能牌肝昏迷的哪期（）A．前驅(qū)期B．昏迷前期C．昏睡期D．淺昏迷期E．深昏迷期C第三十頁，共三十四頁。．目前給病人安排哪種飲食為宜（）A．給予低蛋白飲食B．保證總熱量和糖類(tánɡlèi)攝入C．補(bǔ)充大量維生素AD．給予富含粗纖維飲食E．限制含鉀食物的攝入B第三十一頁，共三十四頁。給肝性腦病的病人灌腸(guàn〃cháng)時(shí)應(yīng)避免用（）A．生理鹽水B．小蘇打C．液狀石蠟D．弱酸溶液E．新霉素液B第三十二頁，共三十四頁。結(jié)束Thankyou!第三十三頁，共三十四頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第十節(jié)肝性腦病

HepaticEncephalopathy,HE。γ-氨基丁酸/