急性鏈球菌感染后腎炎

by：陳曉萌、呂思齊腎正常解剖結(jié)構(gòu)

腎小球glomerulus（毛細(xì)血管球）腎小體

renalcorpuscle腎小囊renalcapsule（內(nèi)層、囊腔、外層）腎單位(Nephron)

200萬(wàn)個(gè)

近球小管proximaltubule

腎小管

髓袢medullaryloop

renaltubule

遠(yuǎn)球小管distaltubule2小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

生理:腎調(diào)節(jié)功能不及成人腎功能:尿素氮肌酐成人2.5~7.1mmol/L53~115Umol/L

兒童2.5~6.4mmol/L27~62Umol/LAPSGN的發(fā)病機(jī)理（一）

——抗原抗體免疫復(fù)合物

鏈球菌致腎炎菌株（抗原）

刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體誘發(fā)自身免疫

形成循環(huán)抗原抗體復(fù)合物（可溶性）原位免疫復(fù)合物

激活補(bǔ)體

5APSGN的發(fā)病機(jī)理（二）

接上圖

腎小球炎性病變內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，系膜細(xì)胞增生腎小球基底膜破壞毛細(xì)血管腔閉塞腎小球?yàn)V過(guò)慮下降球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無(wú)尿氮質(zhì)血癥水腫高血壓急性循環(huán)充血蛋白尿血尿管型尿6病理：呈彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎光鏡下：彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)。電鏡下：基底膜上皮側(cè)可見(jiàn)駝峰狀沉積免疫熒光：C3、IgG沉積在腎小球毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)沉著駝峰狀沉積臨床癥狀：二.典型表現(xiàn)其他：急性期常有全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭疼、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐、腹痛及鼻出血等水腫

少尿

血尿

蛋白尿

高血壓少尿、無(wú)尿年齡正常尿量少尿無(wú)尿嬰兒400-500

<200幼兒500-600

<200

<30-50學(xué)齡前600-800

<300學(xué)齡兒800-1400

<400

單位：ml血尿新鮮尿液離心沉淀后，光鏡下每高倍鏡視野有紅細(xì)胞數(shù)3個(gè)或>1.0106/L。分類：肉眼血尿、鏡下血尿顏色：暗紅色、洗肉水樣、煙灰色、棕紅色蛋白尿正常兒童尿中僅含微量蛋白，通?！?00mg/（m2?24h）定性為陰性。若尿蛋白含量?150mg/d或?4mg/（m2?h）或?100mg/L定性檢查陽(yáng)性高血壓不同小兒血壓正常值可用公式來(lái)推算：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）舒張壓應(yīng)該為收縮壓的2/3.

高血壓判斷并發(fā)癥

也即APSGN的嚴(yán)重表現(xiàn)

及其機(jī)理18循環(huán)充血：水、鈉潴留，血漿容量增加20高血壓腦病腦血管痙攣，缺血缺氧血管滲透性增高

腦水腫也有認(rèn)為是血壓急劇升高腦血管高度充血所致神經(jīng)精神癥狀21不典型表現(xiàn)無(wú)癥狀急性腎炎僅鏡下血尿或僅C3降低身外癥狀性急性腎炎水腫、高血壓明顯，甚至嚴(yán)重循環(huán)充血及高血壓腦病，但尿改變輕微或尿常規(guī)正常，而有鏈球菌前驅(qū)感染和血C3下降以腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎23特征性實(shí)驗(yàn)室檢查24血常規(guī)檢查外周血白細(xì)胞一般輕度升高或正常，與原發(fā)感染灶相關(guān)；常見(jiàn)輕度貧血，與血液稀釋有關(guān)；血沉加快，急性期后即可恢復(fù)。腎功能檢測(cè)明顯少尿時(shí)血尿素氮和肌酐可升高。腎小管功能正常。持續(xù)少尿無(wú)尿者，血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率降低，尿濃縮功能也受損。有關(guān)鏈球菌感染的細(xì)菌學(xué)和免疫學(xué)檢查咽炎病例抗鏈球菌溶血素O(ASO)往往增加，10～14天開(kāi)始升高，3～5周達(dá)高峰，3～6個(gè)月恢復(fù)正常。另外咽炎后APSGN者抗雙磷酸吡啶核苷酸酶(ADPNase)滴度升高。皮膚感染后APSGN者ASO升高者不多，抗脫氧核糖核酸酶(ANmase—B)和抗透明質(zhì)酸酶(AHase)滴度升高。鑒別診斷

（一）1．其他病原體感染的腎小球腎炎多種病原體可引起急性腎炎，可從原發(fā)感染灶及各自臨床特點(diǎn)相區(qū)別。2．IgA腎病以血尿?yàn)橹饕Y狀，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿，多在上呼吸道感染后24～48小時(shí)出現(xiàn)血尿，多無(wú)水腫、高血壓、血C3正常。確診靠腎活檢免疫病理診斷。3．慢性腎炎急性發(fā)作既往腎炎史不詳，無(wú)明顯前期感染，除有腎炎癥狀外，常有貧血，腎功能異常，低比重尿或固定低比重尿，尿改變以蛋白增多為主。30鑒別二4．特發(fā)性腎病綜合征具有腎病綜合征表現(xiàn)的急性腎炎需與特發(fā)性腎病綜合征鑒別。若患兒呈急性起病，有明確的鏈球菌感染的證據(jù)，血清C3降低，腎活檢病理為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎者有助于急性腎炎的診斷。5．其他還應(yīng)與急進(jìn)性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病引起的腎炎如：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等相鑒別。31治療！32（一）本病無(wú)特異治療。1.休息急性期需臥床2～3周，直到肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常，即可下床作輕微活動(dòng)。血沉正?？缮蠈W(xué)，但應(yīng)避免重體力活動(dòng)。尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動(dòng)。2.飲食對(duì)有水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水。食鹽以60mg／(kg·d)為宜。水分一般以不顯性失水加尿量計(jì)算。有氮質(zhì)血癥者應(yīng)限蛋白，可給優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白0．5g／(kg·d)。3．抗感染有感染灶時(shí)用青霉素10—14天。33（二）4．對(duì)癥治療(1)利尿：經(jīng)控制水鹽人量仍水腫少尿者可用氫氯噻嗪1～2mg／(kg·d)，分2～3次口服。無(wú)效時(shí)需用呋噻米，口服劑量2～5mg／(kg·d)，注射劑量1—2mS／(k8·次)，每日1～2次，靜脈注射劑量過(guò)大時(shí)可有一過(guò)性耳聾。(2)降壓：凡經(jīng)休息，控制水鹽攝入、利尿而血壓仍高者均應(yīng)給予降壓藥。①硝苯地平：系鈣通道阻滯劑。開(kāi)始劑量為0．25mg／(kg·d)，最大劑量1mg／(kg·d)，分三次口服。在成人此藥有增加心肌梗死發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)，一般不單獨(dú)使用。②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。初始劑量為0．3～0．5mg／(kg·d)，最大劑量5—6mg／(kg，d)，分3次口服，與硝苯地平交替使用降壓效果更佳（三）5．嚴(yán)重循環(huán)充血的治療(1)矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋噻米注射。(2)表現(xiàn)有肺水腫者除一般對(duì)癥治療外可加用硝普鈉